Ruột bị thiếu máu do thoát vị nội tạng kèm theo thủng

• Lượng dịch tự do và khí trong ổ bụng nhiều, cho thấy thủng tạng rỗng (perforated hollow viscus). Phần lớn khí tự do nằm ở vùng trên bên phải ổ bụng.
• Các quai ruột non ở phía bên phải ổ bụng giãn vừa, nằm kề sát và trước đại tràng lên và manh tràng.
• Các quai ruột này cho thấy giảm rõ rệt tăng quang thành ruột (markedly reduced mural enhancement) (rõ nhất trên tái tạo low monoE), hình ảnh này gợi ý thiếu máu ruột (bowel ischemia).
• Động mạch mạc treo tràng trên (SMA), tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) và tĩnh mạch cửa (portal vein) thông thoáng (patent).
• Các nhánh động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho vùng này được cản quang kém.
• Dựa vào phân bố các quai ruột bị tổn thương, thoát vị nội tạng (internal hernia) được nghi ngờ.
• Ống thông tiểu nằm trong bàng quang (bladder).
• Gan, lách, tuyến thượng thận (adrenal gland), tụy và thận có hình ảnh bình thường.
• Ghi nhận thoát vị bẹn trực tiếp (direct inguinal hernias) nhỏ hai bên.
• Tràn dịch màng phổi (pleural effusion) hai bên mức độ nhẹ kèm theo xẹp phổi (atelectasis) vùng đáy.
• Ghi nhận các tổn thương nén dẹp bản tiếp hợp (endplate compression injury) và nốt Schmorl mang tính mạn tính (chronic) ở cột sống thắt lưng. Không thấy hình ảnh gãy xương cấp tính (acute fracture) hay tổn thương xương bất thường. Một vài gãy xương sườn cũ được ghi nhận ở vùng trước bên phải.
• Có bằng chứng của thủng tạng rỗng (perforated hollow viscus), nguồn gốc có khả năng nhất là các quai ruột ở vùng bụng phải trước có hình ảnh thiếu máu (ischemic). Nguyên nhân cơ bản chưa rõ, thoát vị nội tạng (internal hernia) là một khả năng (qua mạc treo – trans mesenteric).

DISCUSSION:
Bệnh nhân được đưa ngay vào phòng mổ để thực hiện mổ bụng (laparotomy).

Tìm thấy khi mổ (Operative findings):

• Thoát vị nội tạng (internal hernia) kèm theo hồi cuối ruột non (distal ileum) rõ ràng bị thiếu máu (ischemic).
• Ghi nhận nhiều dải mạc nối (omental bands).
• Dịch huyết mủ (haemopurulent fluid) trong cả 4 vùng bụng.

Thủ thuật (Procedure):

• Phát hiện và cắt các dính dải mạc nối (omental band adhesions).
• Giảm thoát vị nội tạng (internal hernia).
• Khoảng 30cm hồi cuối ruột non (distal ileum) bị thiếu máu và hoại thư (ischemic and gangrenous).
• Cắt ruột ở đoạn trên và dưới vùng ranh giới bằng dụng cụ 80GIA.
• Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý (saline) với lượng lớn.
• Tạo dịch vị hồi tràng kiểu Abcarian (abcarian ileostomy).
• Đặt dẫn lưu ở vùng chậu và rãnh cạnh đại tràng phải.
• Khâu da bằng chỉ PDS và kẹp staples.