Bài 2: Giải phẫu MRI tử cung, cổ tử cung và phần phụ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Giải phẫu Phân vùng Thân Tử cung trên MRI: Nắm vững cấu trúc 3 lớp kinh điển của thân tử cung trên chuỗi xung T2W độ phân giải cao gồm nội mạc tử cung, vùng nối (junctional zone - JZ) và cơ tử cung ngoài; hiểu rõ các biến đổi sinh lý theo chu kỳ kinh nguyệt và lứa tuổi mãn kinh ^{1Normal Zonal Anatomy of the Uterus and Junctional Zone DynamicsRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Fallopian Tube and Pelvic Ligamentous Anatomy on MRIEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Hormonal and Age-Related Zonal Variations in the Female PelvisRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cấu trúc Cổ Tử cung và Hệ thống Dây chằng Vùng chậu: Phân biệt 4 lớp mô học của cổ tử cung trên MRI (niêm mạc/chất nhầy, chất nền sợi cơ trong, lớp cơ dọc ngoài và bao xơ quanh cổ tử cung) và xác định phức hợp dây chằng chu cung (Mackenrodt) và dây chằng tử cung - cùng trên mặt cắt trục nghiêng ^{2Cervical Fibrous Stroma and Parametrial Fascial AnatomyEur Radiol (PMID: 30145244)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình thái Phần phụ và Động học Nang Noãn Buồng trứng: Nhận diện hình thái buồng trứng bình thường, vùng vỏ chứa các nang noãn phát triển, vùng tủy giàu mạch máu, dây chằng treo buồng trứng (infundibulopelvic), dây chằng riêng buồng trứng và hình ảnh vòi trứng bình thường ^{3Ovarian Microstructure, Follicular Architecture, and Vascular SupplyRadiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hệ Mạch máu và Đường Dẫn lưu Hạch Vùng chậu: Thiết lập sơ đồ cấp máu từ động mạch tử cung và động mạch buồng trứng, đám rối tĩnh mạch và các trạm hạch bạch huyết chính (hạch chậu ngoài, chậu trong, hạch bịt, hạch trước xương cùng và hạch cạnh động mạch chủ bụng).
• Cạm bẫy Hình ảnh và Biến thể Giải phẫu Bình thường: Phân biệt co bóp cơ tử cung thoáng qua, phì đại nội mạc do nội tiết và dày vùng nối sinh lý nhằm tránh chẩn đoán dương tính giả với adenomyosis hoặc u xâm lấn.

1. Giải phẫu Phân vùng Thân Tử cung và Đặc điểm Tín hiệu MRI

Hình 1: Chuỗi xung MRI (Sagittal T2) bộc lộ hình ảnh tử cung.

1. Nội mạc Tử cung (Lớp trong cùng - Endometrium):
   • Tín hiệu trên T2W: Tăng tín hiệu mạnh (sáng rõ), do chứa nhiều biểu mô tuyến chế tiết, chất nhầy mucin và hàm lượng nước ngoại bào phong phú.
   • Tín hiệu trên T1W: Giảm hoặc đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
   • Biến đổi Bề dày theo Chu kỳ Sinh lý:

• Giai đoạn Tăng sinh (Ngày 1–14): Dày khoảng 3.0 – 8.0 mm, dải sáng đồng nhất.
• Giai đoạn Chế tiết (Ngày 15–28): Dày tối đa 8.0 – 16.0 mm, có thể hơi phù nề tăng sáng trên T2.
• Sau Mãn kinh (Postmenopausal): Bề dày bình thường < 4.0 – 5.0 mm ở phụ nữ không triệu chứng; bề dày > 5.0 mm kèm xuất huyết âm đạo sau mãn kinh là chỉ định bắt buộc nạo sinh thiết buồng tử cung.

2. Vùng Nối (Lớp cơ trong cùng - Junctional Zone - JZ):
   • Tín hiệu trên T2W: Rất giảm tín hiệu (dải tối màu đen/xám sẫm), nằm ngay sát ranh giới lớp nội mạc sáng.
   • Cơ sở Mô học: Cấu tạo bởi các tế bào cơ trơn xếp san sát, định hướng đồng tâm, ít chất nền ngoại bào, hàm lượng nước rất thấp.
   • Ngưỡng Đo Kích thước Chẩn đoán:

• Bình thường: Bề dày <= 8.0 mm ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ.
• Nghi ngờ / Giới hạn: 8.0 – 12.0 mm (có thể do phì đại sinh lý hoặc co bóp cơ thoáng qua).
• Tiêu chuẩn Vàng Chẩn đoán Adenomyosis: Bề dày tối đa >= 12.0 mm, hoặc tỷ lệ bề dày JZ / cơ tử cung > 40%, đặc biệt khi có các đốm tăng tín hiệu T2 (tuyến nội mạc lạc chỗ) hoặc đốm tăng tín hiệu T1 (xuất huyết vi thể).

3. Cơ Tử cung Ngoài (Outer Myometrium):
   • Tín hiệu trên T2W: Tín hiệu trung gian (đồng tín hiệu với cơ vân), sáng hơn đáng kể so với vùng nối do các bó sợi cơ xếp lỏng lẻo hơn, nhiều mạch máu và mô liên kết giàu dịch ngoại bào.
   • Tín hiệu trên T1W: Tín hiệu trung gian đồng nhất.

2. Giải phẫu Cổ Tử cung và Hệ thống Dây chằng Nâng đỡ

1. Lòng Ống Cổ Tử cung và Niêm mạc (Endocervical Mucosa):
   • Tăng tín hiệu T2 ở trung tâm, chứa chất nhầy đặc và các nếp gấp phân nhánh (plicae palmatae).
2. Chất Nền Sợi Cơ Trong (Fibrous Cervical Stroma):
   • Tín hiệu trên T2W: Dải vòng nhẫn giảm tín hiệu mạnh (vòng đen liên tục) bao bọc quanh lớp niêm mạc.
   • Cơ sở Mô học: Thành phần chủ yếu là mô liên kết sợi collagen và elastin (chiếm 85%–90%), chỉ có 10%–15% tế bào cơ trơn. Sự toàn vẹn của vòng sợi cơ cổ tử cung màu đen này là dấu hiệu quan trọng nhất loại trừ tổn thương xâm lấn chu cung (parametrium) trong ung thư cổ tử cung.

Hình 2: Chuỗi xung MRI (Axial T2) bộc lộ hình ảnh dây chằng tử cung - xương chậu gần.

3. Lớp Cơ Ngoài và Bao xơ Quanh Cổ Tử cung:
   • Lớp mỏng có tín hiệu T2 trung gian, tiếp giáp trực tiếp với mô mỡ chu cung lỏng lẻo.
4. Hệ thống Dây chằng Treo Vùng chậu:
   • Dây chằng Ngang Cổ Tử cung (Dây chằng Cardinal / Mackenrodt): Chạy ngang từ cổ tử cung trên âm đạo và các vòm âm đạo sang hai bên thành chậu, chứa bó mạch tử cung và niệu quản.
   • Dây chằng Tử cung - Cùng (Uterosacral Ligaments - USL): Xuất phát từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng bám vào mặt trước đốt sống cùng S2–S4. Dây chằng này biểu hiện là dải mỏng màu đen trên T2W; nếu dày dạng nốt không đối xứng hoặc co kéo hình sao là dấu hiệu đặc trưng của lạc nội mạc tử cung sâu (DIE) hoặc ung thư lan rộng.
   • Dây chằng Tròn (Round Ligaments): Dải cơ sợi chạy từ góc sừng trước tử cung qua ống bẹn tới môi lớn.

3. Giải phẫu Phần phụ: Buồng trứng, Vòi trứng và Dây chằng

Buồng trứng Bình thường

• Vùng Vỏ (Cortex): Tín hiệu T2 trung gian chứa nhiều nang noãn nguyên thủy và nang noãn đang phát triển tăng tín hiệu T2 dạng nang dịch nhỏ (2.0 – 8.0 mm).
• Vùng Tủy (Medulla): Tín hiệu T2 trung gian đến hơi cao do chứa nhiều mạch máu xoắn và mô đệm lỏng lẻo.
• Biến đổi Sau Mãn kinh: Buồng trứng teo nhỏ sinh lý (< 1.5 – 2.0 cm), không còn nang noãn, giảm tín hiệu T2 đồng nhất.

Hệ thống Dây chằng Buồng trứng

• Dây chằng Treo Buồng trứng (Infundibulopelvic Ligament): Dẫn động mạch và tĩnh mạch buồng trứng từ sau phúc mạc băng qua bờ chậu vào cực trên vòi trứng của buồng trứng.
• Dây chằng Riêng Buồng trứng (Utero-Ovarian Ligament): Nối cực dưới buồng trứng với góc sừng tử cung, ngay dưới chỗ xuất phát của vòi trứng.
• Dây chằng Rộng (Broad Ligament): Nếp phúc mạc kép chia thành mạc treo buồng trứng (mesovarium), mạc treo vòi trứng (mesosalpinx) và mạc treo thân tử cung (mesometrium).

Vòi trứng Bình thường

Hình 3: Chuỗi xung MRI (Axial T2) bộc lộ hình ảnh tuyến salping giãn nước.

4. Các Khoang Ảo và Nếp Phúc mạc Vùng chậu Nữ

1. Khoang Trước: Bao gồm khớp mu, khoang sau xương mu Retzius, bàng quang, niệu đạo và túi cùng bàng quang - tử cung (túi cùng trước).
2. Khoang Giữa: Chứa thân tử cung, cổ tử cung, âm đạo, vòi trứng, buồng trứng và dây chằng rộng hai bên.
3. Khoang Sau: Bao gồm vách trực tràng - âm đạo, túi cùng Douglas (túi cùng sau), đại tràng trực tràng - sigma, các hố cạnh trực tràng và khối cơ đáy chậu (cơ nâng hậu môn và cơ cụt).

Hình 4: Chuỗi xung MRI (Sagittal T2) bộc lộ hình ảnh tiêu diệt không gian túi thừa.

5. Động Học Ngấm Thuốc Đối Quang Từ Động Học (DCE MRI) Của Thân Tử Cung

• Thì Ngấm Thuốc Dưới Nội Mạc Sớm (30 – 60 giây sau tiêm): Vùng nối trong và đám rối mạch máu dưới nội mạc ngấm thuốc nhanh và mạnh, tạo thành một viền tăng sáng liên tục sắc nét ngăn cách rõ giữa nội mạc (chưa ngấm thuốc) và cơ tử cung ngoài. Đây là thì chụp vàng để phát hiện độ sâu xâm lấn cơ của ung thư nội mạc tử cung.
• Thì Đỉnh Ngấm Thuốc Cơ Tử Cung (90 – 120 giây): Cơ tử cung ngoài đạt đỉnh ngấm thuốc đồng nhất, cân bằng tín hiệu với vùng nối.
• Thì Muộn Cân Bằng (180 – 240 giây): Thuốc đào thải dần, cho phép phân biệt các tổn thương mô xơ (như u xơ tử cung, sẹo mổ) ngấm thuốc muộn và kéo dài.

6. Hệ Thống Mạch Máu và Đường Dẫn Lưu Hạch Bạch Huyết

• Cung cấp Động mạch:
  • Động mạch Tử cung: Nhánh từ phân nhánh trước động mạch chậu trong, chạy ngang qua đáy dây chằng rộng (bắt chéo trên niệu quản ở mức lỗ trong cổ tử cung) và chạy ngoằn ngoèo dọc bờ bên thân tử cung.
  • Động mạch Buồng trứng: Xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới mức động mạch thận (đốt sống L2), đi sau phúc mạc và đi vào buồng trứng qua dây chằng treo buồng trứng.
• Hệ Thống Tĩnh mạch: Đi kèm động mạch tương ứng; tĩnh mạch buồng trứng phải đổ thẳng về tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.
• Đường Dẫn lưu Bạch huyết:
  • Đáy Tử cung và Buồng trứng: Dẫn lưu chủ yếu dọc theo bó mạch buồng trứng lên chuỗi hạch cạnh động mạch chủ bụng (para-aortic nodes).
  • Thân và Cổ Tử cung: Dẫn lưu sang hai bên qua các chuỗi hạch chu cung vào chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong và hạch bịt, cũng như dẫn lưu ra sau qua dây chằng tử cung - cùng vào chuỗi hạch trước xương cùng (presacral nodes).

7. Biến Đổi Hình Thái Theo Lứa Tuổi và Phân Bố Thần Kinh Tự Chủ Vùng Chậu

Sự Phát Triển Hình Thái Theo Vòng Đời

• Giai đoạn Sơ sinh: Do ảnh hưởng của estrogen từ mẹ truyền qua nhau thai, tử cung trẻ sơ sinh có đáy to nổi bật với tỷ lệ thân/cổ tử cung là 2:1.
• Giai đoạn Tiền dậy thì: Tử cung có dạng hình ống thanh mảnh, trong đó cổ tử cung chiếm ưu thế (tỷ lệ cổ/thân là 2:1), vùng nối chưa phân định rõ và nội mạc tử cung mỏng như sợi chỉ.
• Lứa tuổi Sinh sản: Hình quả lê kinh điển, thân tử cung phát triển mạnh chiếm ưu thế (tỷ lệ thân/cổ là 2:1) với cấu trúc phân vùng 3 lớp sắc nét.
• Giai đoạn Sau Mãn kinh: Toàn bộ tử cung teo nhỏ sinh lý, vùng nối mờ dần, nội mạc teo mỏng (< 4–5 mm) và hai buồng trứng không còn nang noãn hoạt động.

Hệ Thống Thần Kinh Tự Chủ và Phẫu Thuật Bảo Tồn Thần Kinh

8. Hình Ảnh Học Khuếch Tán Nâng Cao (DWI) và Thông Số ADC Vi Cấu Trúc

• Nội mạc Tử cung Bình thường: Tăng tín hiệu trên T2W và hạn chế khuếch tán vừa phải với giá trị ADC nền khoảng 1.2 – 1.5 × 10⁻³ mm²/s. Tín hiệu sáng trên b1000 xuất hiện sinh lý do mật độ biểu mô tuyến chế tiết dày đặc và chất nhầy (hiệu ứng T2 shine-through), không nên nhầm lẫn với tổn thương ác tính ở phụ nữ tiền mãn kinh nếu không kèm dày bất thường hoặc giảm ngấm thuốc.
• Vùng Nối Bình thường: Giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên DWI b1000 và giá trị ADC thấp sinh lý (0.85 – 1.05 × 10⁻³ mm²/s) do cấu trúc tế bào cơ trơn xếp san sát (hiệu ứng T2 blackout).
• Cơ Tử cung Ngoài: Tín hiệu trung gian trên DWI và giá trị ADC cao hơn (1.40 – 1.65 × 10⁻³ mm²/s).
• Mô Đệm Buồng trứng: Các nang noãn đang phát triển có giá trị ADC rất cao (> 2.0 × 10⁻³ mm²/s), trong khi mô đệm buồng trứng có giá trị ADC trung bình (1.15 – 1.35 × 10⁻³ mm²/s).

9. Khảo Sát Khối Cơ Đáy Chậu và Phức Hợp Cơ Nâng Hậu Môn

1. Cơ Mu - Trực tràng (Puborectalis Muscle): Vòng cơ chữ U xuất phát từ mặt sau xương mu, vòng quanh chỗ nối trực tràng - hậu môn, giữ góc trực tràng - hậu môn sinh lý.
2. Cơ Mu - Cụt (Pubococcygeus Muscle): Nằm phía ngoài cơ mu - trực tràng, bám vào đường giữa raphe hậu môn - cụt.
3. Cơ Chậu - Cụt (Iliococcygeus Muscle): Tấm cơ rộng xuất phát từ cung gân cơ nâng hậu môn (ATLA) trên cân cơ bịt trong, tạo nên hoành đáy chậu.
4. Cơ Bịt Trong và Cơ Hình Lê: Tạo nên giới hạn cơ thành bên và thành sau bên vùng chậu, là các mốc giải phẫu quan trọng để xác định đường đi của dây thần kinh bịt và thần kinh tọa.

10. Cạm bẫy Hình ảnh và Biến thể Bình thường Cần Lưu ý

• Co bóp Cơ Tử cung Thoáng qua (Transient Myometrial Contractions): Xuất hiện dưới dạng dải giảm tín hiệu T2 băng qua thân tử cung, làm biến dạng lòng buồng tử cung. Cần phân biệt với u xơ hoặc adenomyosis dựa vào đặc điểm biến mất hoặc thay đổi vị trí trên các chuỗi xung chụp kế tiếp và không làm biến dạng đường bờ ngoài tử cung trên T1W.
• Biến đổi Theo Chu kỳ và Thuốc Nội tiết: Estrogen làm tăng bề dày nội mạc và vùng nối; thuốc tránh thai kết hợp hoặc que cấy progestin làm nội mạc teo mỏng đồng nhất và làm mờ dải vùng nối.
• Tử cung Hình Cung (Arcuate) so với Tử cung Có Vách ngăn (Septate): Tử cung hình cung có góc lõm đáy trong tù (> 90 độ) và độ sâu lõm < 10 mm, đường bờ đáy ngoài lồi hoặc phẳng; tử cung có vách ngăn có đường bờ đáy ngoài bình thường nhưng vách ngăn cơ sợi cắm sâu vào buồng tử cung.

11. Mẫu Báo cáo Giải phẫu Có Cấu trúc (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO GIẢI PHẪU VÀ HÌNH THÁI MRI TỬ CUNG - PHẦN PHỤ

• Tư thế Tử cung: [Ngả trước / Trung gian / Ngả sau / Gập trước / Gập sau]
• Kích thước Tử cung: [Chiều dài: __ mm, Chiều ngang: __ mm, Chiều trước-sau: __ mm]
• Giải phẫu Phân vùng Thân tử cung:
  • Nội mạc tử cung: [Bình thường / Dày: __ mm, Tín hiệu T2 tăng đồng nhất, Ranh giới rõ]
  • Vùng nối (Junctional Zone): [Độ dày tối đa: __ mm, Đồng nhất / Không dày khu trú / Mất liên tục]
  • Cơ tử cung ngoài: [Tín hiệu trung gian đồng nhất / Có nhân xơ đường kính: __ mm]
• Cổ tử cung & Dây chằng:
  • Vòng sợi cơ cổ tử cung: [Liên tục, tín hiệu T2 thấp bình thường / Mất liên tục]
  • Dây chằng tử cung - cùng: [Mỏng, đều hai bên / Dày không đối xứng / Có nốt co kéo]
  • Dây chằng rộng & chu cung: [Mỡ chu cung sạch, không thâm nhiễm]
• Buồng trứng và Vòi trứng:
  • Buồng trứng phải: [Kích thước: __ × __ mm, Có nang noãn sinh lý bình thường]
  • Buồng trứng trái: [Kích thước: __ × __ mm, Có nang noãn sinh lý bình thường]
  • Vòi trứng: [Không giãn ứ dịch / Giãn hình ống dạng xúc xích: __ mm]
• Túi cùng Douglas & Dịch tự do: [Không dịch / Có ít dịch sinh lý trong túi cùng]

12. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Ischemic cardiomyopathy with left ventricular thrombus | Radiology Case (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ kèm huyết khối thất trái)Case Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS)Case Lâm Sàng
• Lipohemarthrosis - shoulderCase Lâm Sàng
• Cardiac angiosarcoma | Radiology Case (U mạch ác tính tim (Cardiac Angiosarcoma) | Ca lâm sàng Radiopaedia)Case Lâm Sàng
• Renal cell carcinoma with pancreatic metastasisCase Lâm Sàng
• Prolapsed intervertebral disc (Thoát vị đĩa đệm gian đốt sống (PIVD))Case Lâm Sàng
• Pectus excavatumCase Lâm Sàng
• Calcified cardiac fibroma | Radiology Case (U xơ cơ tim vôi hóa (Calcified cardiac fibroma))Case Lâm Sàng
• Elastofibroma dorsiCase Lâm Sàng