Bài 13: Ung thư cổ tử cung và staging FIGO

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phổ Bệnh Học và Cập Nhật Hệ Thống Phân Giai Đoạn FIGO 2018: Nắm vững hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 chính thức tích hợp chẩn đoán hình ảnh (MRI, PET/CT) và giải phẫu bệnh để phân tầng ung thư biểu mô vảy (75-80%), ung thư biểu mô tuyến (20-25%) và ung thư thần kinh nội tiết ^{1Evidence-based Gynecologic MRI Protocol and Diagnostic Algorithms for Topic 13Radiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Deep Pelvic Pathology Mapping and Surgical PlanningEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5State-of-the-Art Review on Pelvic and Reproductive MRIRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Protocol Chụp MRI Đa Thông Số Chuyên Biệt: Làm chủ quy trình chụp hướng cắt xiên vuông góc với trục ống cổ tử cung (Oblique Axial T2W), Sagittal T2W, Oblique Coronal T2W kết hợp tiêm thuốc động học DCE và chuỗi xung khuếch tán DWI/ADC ^{2ESUR Standardized Diagnostic Guidelines and FIGO Staging CorrelationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Xâm Lấn Chu Cung - Ranh Giới Sống Còn Phân Định Phẫu Thuật: Phân định chính xác giai đoạn sớm còn chỉ định phẫu thuật (Giai đoạn $\le$ IIA1, cắt tử cung triệt căn hoặc cắt cụt cổ tử cung bảo tồn sinh sản) với giai đoạn tiến triển tại chỗ không còn chỉ định mổ (Giai đoạn $\ge$ IIB, chỉ định hóa xạ trị đồng thời triệt căn - CCRT) dựa vào sự toàn vẹn của dải sợi mô đệm cổ tử cung giảm T2.
• Nhận Diện Các Mốc Lan Rộng Âm Đạo, Thành Chậu, Hạch và Niêm Mạc Tạng: Đánh giá xâm lấn 2/3 trên (IIA) so với 1/3 dưới âm đạo (IIIA), thâm nhiễm thành chậu và ứ nước thận (IIIB), di căn hạch chậu (IIIC1) so với hạch cạnh ĐM chủ (IIIC2) và xâm lấn niêm mạc bàng quang/trực tràng thực sự (IVA) ^{3Multiparametric MRI Characterization of Gynecologic PathologiesRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tiêu Chuẩn Lựa Chọn Phẫu Thuật Bảo Tồn Sinh Sản (Radical Trachelectomy): Xây dựng mẫu báo cáo chuẩn hóa đánh giá khoảng cách từ bờ trên u đến lỗ trong cổ tử cung và các tiêu chí an toàn cho bệnh nhân trẻ tuổi có nhu cầu bảo tồn khả năng mang thai.

1. Phân Loại Mô Học và Phân Giai Đoạn FIGO 2018

• Ranh Giới Sống Còn Phân Định Phẫu Thuật: Sự hiện diện hay vắng mặt của xâm lấn chu cung (Giai đoạn IIB) là ranh giới điều trị quan trọng nhất:
  • Giai đoạn $\le$ IIA1: Chỉ định phẫu thuật (Cắt tử cung triệt căn vét hạch Wertheim-Meigs).
  • Giai đoạn $\ge$ IIB: Chống chỉ định phẫu thuật, chuyển sang hóa xạ trị đồng thời triệt căn (CCRT).

Hình 1: Đánh giá giải phẫu vùng chậu và tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T1W) độ phân giải cao bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng (mũi tên cam).

2. Quy Trình Chụp MRI Đa Thông Số Chuyên Biệt Cho Cổ Tử Cung

1. Kỹ Thuật Cắt Oblique Axial T2W:

• Nguyên Tắc: Đặt góc cắt vuông góc chính xác với trục dài của ống cổ tử cung trên ảnh định vị Sagittal.
• Giá Trị: Loại bỏ hiện tượng xóa mờ thể tích một phần (partial volume artifact) tại vùng chu cung, giúp quan sát rõ nét tính liên tục của vòng mô đệm sợi giảm tín hiệu T2 quanh cổ tử cung.

2. Bơm Gel Âm Đạo (Endovaginal Gel Opacification):

• Bơm $20\text{ đến }50\ \text{mL}$ gel siêu âm vào âm đạo giúp làm căng tách các túi cùng âm đạo, bộc lộ rõ ranh giới xâm lấn âm đạo và chồi u sùi ở cổ ngoài.

Hình 2: Khảo sát đường bờ đáy và cấu trúc buồng tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T2W) bộc lộ biến đổi hình thái (mũi tên cam).

3. Đánh Giá Xâm Lấn Chu Cung (Giai Đoạn IB so với IIB)

• Dấu Hiệu Vòng Sợi T2 Đen Nguyên Vẹn: Nhìn thấy viền đen T2 liên tục bọc ngoài khối u loại trừ xâm lấn chu cung với giá trị dự báo âm tính $94%\text{--}99%$.
• Dấu Hiệu Xâm Lấn Chu Cung Thực Sự (Giai Đoạn IIB):
  • Gián đoạn hoàn toàn bề dày vòng sợi T2 đen.
  • Chồi u dạng nốt hoặc hình chân cua tua gai ăn sâu vào lớp mỡ chu cung tăng sáng trên T2.
  • Ôm quanh bó mạch thần kinh chu cung.

Hình 3: Figure 3: Sagittal T2-weighted MRI (Sagittal T2W) demonstrating pelvic structural landmarks and myometrial evaluation (orange arrow).

4. Đánh Giá Các Mốc Xâm Lấn Lan Rộng Ngoài Cổ Tử Cung

1. Xâm Lấn Âm Đạo (Giai Đoạn IIA và IIIA):
   • Biểu hiện bằng sự gián đoạn dải cơ âm đạo giảm tín hiệu T2 đen, thay thế bởi tổ chức u tín hiệu T2 trung gian.
   • Giai đoạn IIA: Chỉ xâm lấn 2/3 trên âm đạo (IIA1 $\le 4\ \text{cm}$; IIA2 $> 4\ \text{cm}$).
   • Giai đoạn IIIA: Lan xuống 1/3 dưới âm đạo (đến tận cửa mình).
2. Xâm Lấn Thành Chậu và Niệu Quản (Giai Đoạn IIIB):
   • Khối u phát triển cách cơ bịt trong, cơ hình lê hoặc cơ nâng hậu môn $\le 3\ \text{mm}$, hoặc bọc lấy động tĩnh mạch chậu.
   • Bất kỳ khối u cổ tử cung nào gây giãn niệu quản dẫn đến thận ứ nước hoặc câm thận đều tự động được xếp vào Giai đoạn IIIB.
3. Xâm Lấn Bàng Quang và Trực Tràng (Giai Đoạn IVA):
   • Xâm Lấn Niêm Mạc Thực Sự: Bắt buộc phải có sự phá vỡ toàn bộ bề dày lớp cơ giảm T2 của thành bàng quang/trực tràng kèm tổn thương dạng nốt nhô vào lớp niêm mạc. Phù nề bọng nước niêm mạc (bullous edema) đơn thuần do ứ trệ tuần hoàn chưa đủ tiêu chuẩn xếp Giai đoạn IVA.

5. Tiêu Chuẩn Tuyển Chọn Phẫu Thuật Cắt Cụt Cổ Tử Cung Triệt Căn (Radical Trachelectomy)

• Khoảng Cách Đến Lỗ Trong Cổ Tử Cung: Bắt buộc phải còn một đoạn ống cổ tử cung lành lặn dài tối thiểu $5\text{ đến }10\ \text{mm}$ phía dưới lỗ trong để đảm bảo diện cắt âm tính mà không ảnh hưởng buồng tử cung.
• Hàng Rào An Toàn Ung Thư Học: Các khối u lớn dạng hình thùng ($> 2\ \text{cm}$) hoặc xâm lấn mô đệm sâu $> 50%$ là chống chỉ định của cắt cụt bảo tồn sinh sản, bắt buộc phải mổ triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời.

6. Theo Dõi Sau Điều Trị và Lập Kế Hoạch Xạ Trị Áp Sát Dưới Hướng Dẫn MRI

1. Phân Biệt Khối U Tái Phát Với Tổ Chức Xơ Hóa Sau Xạ Trị:
   • Khối U Tái Phát Hoạt Động: Biểu hiện nốt hoặc khối khu trú tăng tín hiệu T2 trung gian đến cao, ngấm thuốc sớm thì động mạch trên chuỗi xung DCE và hạn chế khuếch tán ác tính kéo dài trên DWI/ADC ($ADC < 0.8 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).
   • Mô Xơ Sẹo Sau Xạ Trị: Tín hiệu giảm T2 đen kịt đồng nhất, không ngấm thuốc cản từ ở thì sớm và khuếch tán tự do trên bản đồ ADC.
2. Lập Kế Hoạch Xạ Trị Áp Sát Theo Hướng Dẫn Hình Ảnh (GEC-ESTRO Guidelines):
   • Chụp 3D T2W độ phân giải cao khi đặt bộ nạp nguồn (tandem và ring/ovoids) trong buồng tử cung giúp xác định chính xác thể tích đích nguy cơ cao (HR-CTV: vùng cổ tử cung và phần u còn lại) nhằm tối ưu liều xạ tiêu diệt u đồng thời giảm thiểu liều chiếu vào cơ quan lành (bàng quang, trực tràng, đại tràng chậu hông).

7. Những Điểm Then Chốt Cần Ghi Nhớ Trong Thực Hành Lâm Sàng

• Xâm Lấn Chu Cung Thay Đổi Toàn Bộ Chiến Lược Điều Trị: Gián đoạn dải sợi T2 đen chuyển chỉ định từ phẫu thuật sang hóa xạ trị đồng thời (CCRT).
• Mặt Cắt Oblique Axial T2W Có Giá Trị Tối Thượng: Luôn cắt vuông góc với ống cổ tử cung để tránh chẩn đoán dương tính giả do hiệu ứng thể tích một phần.
• Thận Ứ Nước Tự Động Nâng Lên Giai Đoạn IIIB: Bất kể kích thước khối u, giãn đài bể thận do chèn ép niệu quản đều xác lập Giai đoạn IIIB.
• Độ Tin Cậy Chẩn Đoán Vượt Trội: Chụp MRI đạt giá trị dự báo âm tính trên 95% đối với xâm lấn chu cung, giúp tối ưu hóa việc phân luồng điều trị cho phẫu thuật viên phụ khoa.
• Dấu Ấn Tiên Lượng Điều Trị: Sự thoái lui hoàn toàn của hiện tượng hạn chế khuếch tán trên MRI sau 3 tháng hóa xạ trị đồng thời có mối tương quan thuận chặt chẽ với tỷ lệ sống không tiến triển bệnh 5 năm đạt 85%, là tiêu chí hình ảnh vàng theo dõi đáp ứng điều trị.

8. Mẫu Báo Cáo MRI Staging Ung Thư Cổ Tử Cung Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI): PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (FIGO 2018)

• Chỉ định Lâm sàng: [Ra máu âm đạo bất thường / Đã sinh thiết giải phẫu bệnh: Ung thư cổ tử cung (Mô học: Biểu mô vảy / Biểu mô tuyến / Grade __)]
• Đặc điểm Khối U Cổ Tử Cung:
  • Hình thái: [Thể sùi cổ ngoài / Thể loét thâm nhiễm / Thể hình thùng (Barrel-shaped) / Thể trong ống cổ]
  • Kích thước khối u: [Dài __ mm x Ngang __ mm x Trước-Sau __ mm; Đường kính lớn nhất: __ mm]
  • Tín hiệu T2W & DWI: [Tín hiệu T2 trung gian; Hạn chế khuếch tán DWI (b=1000), Trị số ADC: __ x 10^-3 mm2/s]
• Đánh Giá Xâm Lấn Chu Cung (Parametrial Invasion - FIGO IB vs IIB):
  • Vòng sợi mô đệm T2 đen: [Nguyên vẹn liên tục (Giai đoạn IB) / Mất liên tục toàn bộ bề dày]
  • Thâm nhiễm mỡ chu cung: [Không có (FIGO IB) / Chu cung Phải / Chu cung Trái / Cả hai bên (FIGO IIB)]
• Đánh Giá Lan Rộng Âm Đạo & Thành Chậu:
  • Âm đạo: [Nguyên vẹn / 2/3 trên âm đạo (FIGO IIA1/IIA2) / 1/3 dưới âm đạo (FIGO IIIA)]
  • Thành chậu & Niệu quản: [Cách thành chậu > 3mm / Xâm lấn cơ thành chậu / Thận ứ nước (FIGO IIIB)]
  • Khoảng cách đến lỗ trong cổ tử cung (Nếu bảo tồn sinh sản): [__ mm diện cắt lành]
  • Bàng quang / Trực tràng: [Lớp cơ nguyên vẹn / Phù nề bọng nước / Xâm lấn xuyên niêm mạc (FIGO IVA)]
• Đánh Giá Hạch Bạch Huyết Khu Vực:
  • Hạch chậu: [Âm tính / Di căn hạch chậu (Vị trí: __, Trục ngắn: __ mm, FIGO IIIC1)]
  • Hạch cạnh ĐMC bụng: [Âm tính / Di căn hạch cạnh ĐMC (Vị trí: __, Trục ngắn: __ mm, FIGO IIIC2)]
• KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN FIGO 2018 TRÊN MRI: [Giai đoạn IB1 / IB2 / IB3 / IIA1 / IIA2 / IIB / IIIA / IIIB / IIIC1 / IIIC2 / IVA / IVB; Đề xuất điều trị: Phẫu thuật triệt căn (Wertheim-Meigs / Radical Trachelectomy) so với Hóa xạ trị đồng thời (CCRT)]

8. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Klebsiella Pneumonia Causing a Bulging Fissure (Viêm phổi Klebsiella gây phồng rãnh liên thùy)Case Lâm Sàng
• Intestinal non-rotation with gangrenous appendicitisCase Lâm Sàng
• PheochromocytomaCase Lâm Sàng
• Pituitary metastasisCase Lâm Sàng
• Coronary Artery Aneurysms Due to Childhood Kawasaki Disease (Phình mạch vành do bệnh Kawasaki thời thơ ấu)Case Lâm Sàng
• Acute myocarditisCase Lâm Sàng
• Hepatocellular carcinoma with tumor thrombosis of inferior vena cavaCase Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Renal Cyst - Bosniak Class IV (U nang thận - phân loại Bosniak IV)Case Lâm Sàng