Bài 12: Ung thư nội mạc tử cung và staging FIGO

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phân Loại Mô Học và Cập Nhật Phân Giai Đoạn FIGO 2023: Nắm vững sự khác biệt giữa Type I (Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung, phụ thuộc estrogen) và Type II (Ung thư biểu mô thanh dịch, tế bào sáng, carcinosarcoma), cùng việc tích hợp phân nhóm sinh học phân tử mới nhất (POLEmut, MMRd, NSMP, p53abn) vào hệ thống phân đoạn FIGO 2023 ^{1Evidence-based Gynecologic MRI Protocol and Diagnostic Algorithms for Topic 12Radiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Deep Pelvic Pathology Mapping and Surgical PlanningEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5State-of-the-Art Review on Pelvic and Reproductive MRIRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Protocol Chụp MRI Đa Thông Số Độ Phân Giải Cao: Làm chủ quy trình chụp chuyên biệt bao gồm Sagittal T2W, Oblique Axial T2W vuông góc với trục buồng tử cung, chuỗi xung tiêm thuốc động học nhiều thì (DCE) và chuỗi xung khuếch tán DWI/ADC ^{2ESUR Standardized Diagnostic Guidelines and FIGO Staging CorrelationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh Giá Độ Sâu Xâm Lấn Cơ Tử Cung: Định lượng chính xác mức độ xâm lấn nông ($< 50%$, Giai đoạn IA) so với xâm lấn sâu ($\ge 50%$, Giai đoạn IB) trên thì cân bằng (equilibrium phase) của chuỗi xung DCE khi khối u ngấm thuốc kém tương phản rõ nhất với lớp cơ tử cung ngoài ngấm thuốc mạnh.
• Nhận Diện Xâm Lấn Mô Đệm Cổ Tử Cung và Di Căn Xa: Phát hiện xâm lấn mô đệm cổ tử cung (Giai đoạn II), phá vỡ thanh mạc/phần phụ (Giai đoạn IIIA), xâm lấn âm đạo/chu cung (Giai đoạn IIIB), di căn hạch chậu (IIIC1) so với hạch cạnh ĐM chủ bụng (IIIC2) và xâm lấn niêm mạc bàng quang/trực tràng (Giai đoạn IVA) ^{3Multiparametric MRI Characterization of Gynecologic PathologiesRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhận Diện và Khắc Phục Các Bẫy Hình Ảnh: Xử lý triệt để các cạm bẫy chẩn đoán: lạc nội mạc trong cơ (adenomyosis), u xơ tử cung phối hợp, u ở vùng góc tử cung, cơ tử cung teo mỏng ở người già và khối u dạng polyp chiếm lòng tử cung.

1. Phân Loại Giải Phẫu Bệnh và Hệ Thống Phân Giai Đoạn FIGO 2023

• Mục Tiêu Tối Quan Trọng Của MRI: Chụp MRI đạt giá trị dự báo âm tính $> 90%$ đối với xâm lấn cơ sâu và xâm lấn cổ tử cung, định hướng trực tiếp chỉ định nạo vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng.

Hình 1: Đánh giá giải phẫu vùng chậu và tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T1W) độ phân giải cao bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng (mũi tên cam).

2. Quy Trình Kỹ Thuật Chụp MRI Đa Thông Số Đạt Chuẩn FIGO

1. Vai Trò Cốt Lõi Của Thì Cân Bằng (Equilibrium Phase, 60 đến 90 giây):

• Bản Chất Sinh Học: Cơ tử cung bình thường ngấm thuốc rất mạnh và đồng nhất ở thì 60-90 giây, trong khi khối u ung thư nội mạc tử cung ít mạch máu hơn nên ngấm thuốc chậm và yếu hơn. Sự chênh lệch ngấm thuốc này tạo độ tương phản tối đa giữa khối u giảm tín hiệu và lớp cơ tử cung tăng tín hiệu, giúp đo độ sâu xâm lấn cơ chính xác nhất.

2. Chuỗi Xung Khuếch Tán DWI ($b = 1000\ \text{s}/\text{mm}^2$) và Bản Đồ ADC:

• Hạn Chế Khuếch Tán Ác Tính: Tế bào ung thư mật độ cao làm hạn chế khuếch tán ($ADC = 0.7\text{ đến }0.9 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).
• Cực kỳ hữu ích ở bệnh nhân mãn kinh có lớp cơ tử cung teo mỏng khó phân biệt trên T2W.

Hình 2: Khảo sát đường bờ đáy và cấu trúc buồng tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T2W) bộc lộ biến đổi hình thái (mũi tên cam).

3. Đánh Giá Độ Sâu Xâm Lấn Cơ Tử Cung (Giai Đoạn IA so với IB)

• Phương Pháp Đo Đạc:
  • Công thức tính tỷ lệ: Tỷ lệ xâm lấn cơ (%) = (Độ sâu khối u ăn sâu vào cơ / Toàn bộ bề dày thành cơ tử cung tại vị trí tổn thương) x 100%.
• Dấu Hiệu Viền Ngấm Thuốc Dưới Nội Mạc (SEE - Subendothelial Enhancement): Dải ngấm thuốc mỏng liên tục dưới nội mạc còn nguyên vẹn ở thì sớm khẳng định tổn thương giai đoạn IA ($< 50%$) với độ tin cậy $> 95%$.

Hình 3: Figure 3: Sagittal T2-weighted MRI (Sagittal T2W) demonstrating pelvic structural landmarks and myometrial evaluation (orange arrow).

4. Đánh Giá Các Mốc Xâm Lấn Ngoài Thân Tử Cung

1. Xâm Lấn Mô Đệm Cổ Tử Cung (Giai Đoạn II):
   • Xâm Lấn Mô Đệm Thực Sự: Gián đoạn dải sợi giảm tín hiệu T2 tự nhiên của cổ tử cung, thấy khối u ngấm thuốc kém thâm nhiễm vào lớp đệm cổ tử cung trên các thì chụp sau tiêm.
   • U Dạng Polyp Thò Vào Lòng Cổ: Khối u nằm trong ống cổ tử cung nhưng mô đệm cổ tử cung còn nguyên vẹn vẫn được xếp vào Giai đoạn I, không phải Giai đoạn II.
2. Đánh Giá Di Căn Hạch Bạch Huyết (Giai Đoạn IIIC):
   • Đánh giá đường kính trục ngắn ($> 8\ \text{mm}$ với hạch chậu, $> 10\ \text{mm}$ với hạch cạnh động mạch chủ), hình tròn, bờ không đều, hoại tử trung tâm và tăng tín hiệu trên DWI b1000.
3. Mối Tương Quan Định Vị Hạch Gác Cửa (Sentinel Lymph Node - SLN):
   • Phát hiện khối u nằm ở đoạn dưới thân tử cung (lower uterine segment) trên MRI báo hiệu nguy cơ dẫn lưu bạch huyết bất thường về chuỗi hạch trước xương cùng, giúp phẫu thuật viên tối ưu hóa vị trí tiêm chất chỉ thị huỳnh quang ICG.
4. Phân Biệt Khối U Nguyên Phát Đồng Thời Ở Thân Tử Cung Và Buồng Trứng Với Di Căn:
   • Phân định u biểu mô tuyến nội mạc tử cung nguyên phát độc lập xuất hiện đồng thời ở tử cung và buồng trứng (cùng Grade 1, tiên lượng rất khả quan) với di căn buồng trứng (Giai đoạn IIIA, u dạng nhiều nốt hai bên kèm xâm lấn mô đệm ác tính).

5. Các Bẫy Hình Ảnh Thường Gặp và Chiến Lược Khắc Phục

6. Chỉ Định Điều Trị Bảo Tồn Khả Năng Sinh Sản Bằng Nội Tiết Tố Progestin

• Tiêu Chuẩn Lựa Chọn Nghiêm Ngặt: Bệnh nhân trẻ tuổi còn nguyện vọng sinh con bắt buộc phải chụp MRI đa thông số đạt chuẩn để khẳng định:
  1. Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung độ biệt hóa cao (Grade 1).
  2. Khối u chỉ khu trú hoàn toàn ở lớp nội mạc, vùng tiếp giáp hoàn toàn nguyên vẹn và dải viền ngấm thuốc dưới nội mạc liên tục (Giai đoạn IA, 0% xâm lấn cơ).
  3. Hoàn toàn không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung, không lan ra ngoài tử cung và hai buồng trứng bình thường.
• Protocol Theo Dõi Trên MRI: Chụp MRI định kỳ kết hợp sinh thiết buồng tử cung sau 3 tháng và 6 tháng để đánh giá sự thoái lui hoàn toàn của khối u trước khi tiến hành hỗ trợ sinh sản (IVF).

7. Những Điểm Then Chốt Cần Ghi Nhớ Trong Thực Hành Lâm Sàng

• Thì Cân Bằng DCE Là Tiêu Chuẩn Vàng Đo Độ Sâu: Sự tương phản giữa khối u giảm tín hiệu và lớp cơ tử cung ngấm thuốc mạnh đạt đỉnh điểm ở thời điểm 60-90 giây sau tiêm.
• DWI Giúp Khảo Sát Chính Xác Tử Cung Teo Mỏng: Khi ranh giới vùng tiếp giáp biến mất ở người già, hiện tượng hạn chế khuếch tán giúp định vị chính xác độ dày cơ còn lại.
• Mô Đệm Cổ Tử Cung Toàn Vẹn Loại Trừ Giai Đoạn II: Dải sợi cổ tử cung giảm T2 liên tục khẳng định không có xâm lấn mô đệm cổ tử cung.
• Giảm Thiểu Nạo Vét Hạch Không Cần Thiết: Chụp MRI đa thông số trước mổ giúp tránh được hơn 80% các cuộc đại phẫu nạo vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ không cần thiết ở nhóm bệnh nhân Giai đoạn IA nguy cơ thấp, trong khi vẫn bảo toàn giá trị dự báo âm tính trên 95% đối với di căn hạch.

8. Mẫu Báo Cáo MRI Staging Ung Thư Nội Mạc Tử Cung Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI): PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG (FIGO)

• Chỉ định Lâm sàng: [Ra máu âm đạo sau mãn kinh / Đã sinh thiết giải phẫu bệnh: Ung thư nội mạc tử cung (Mô học: Dạng nội mạc Grade __ / Thanh dịch / Tế bào sáng)]
• Đặc điểm Khối U Nguyên Phát:
  • Vị trí: [Đáy tử cung / Thân tử cung / Đoạn dưới tử cung]
  • Kích thước khối u: [Dài __ mm x Ngang __ mm x Trước-Sau __ mm]
  • Tín hiệu T2W & DWI: [Tín hiệu T2 trung gian; Tăng sáng DWI (b=1000), Trị số ADC: __ x 10^-3 mm2/s]
• Độ Sâu Xâm Lấn Cơ Tử Cung (Myometrial Invasion):
  • Vùng tiếp giáp / Viền ngấm thuốc dưới nội mạc: [Còn nguyên vẹn (Giai đoạn IA, không xâm lấn cơ) / Bị gián đoạn]
  • Chiều sâu xâm lấn tối đa: [__ mm trên tổng bề dày cơ __ mm (Chiếm __% bề dày cơ)]
  • Phân nhóm: [Xâm lấn nông $< 50%$ (FIGO IA) / Xâm lấn sâu $\ge 50%$ (FIGO IB)]
• Lan Rộng Tại Chỗ & Xâm Lấn Cổ Tử Cung:
  • Cổ tử cung: [Không xâm lấn / Chỉ thò polyp trong ống cổ (FIGO I) / Xâm lấn mô đệm sợi cổ tử cung (FIGO II)]
  • Thanh mạc & Phần phụ: [Nguyên vẹn / Thủng thanh mạc (FIGO IIIA1) / Di căn buồng trứng (FIGO IIIA2)]
  • Âm đạo & Chu cung: [Nguyên vẹn / Xâm lấn âm đạo (FIGO IIIB1) / Xâm lấn chu cung (FIGO IIIB2)]
  • Bàng quang / Trực tràng: [Lớp mỡ nguyên vẹn / Xâm lấn xuyên niêm mạc (FIGO IVA)]
• Đánh Giá Hạch Bạch Huyết Khu Vực:
  • Hạch chậu: [Âm tính / Di căn hạch chậu (Vị trí: __, Trục ngắn: __ mm, FIGO IIIC1)]
  • Hạch cạnh ĐMC bụng: [Âm tính / Di căn hạch cạnh ĐMC (Vị trí: __, Trục ngắn: __ mm, FIGO IIIC2)]
• KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN FIGO TRÊN MRI: [Giai đoạn IA / IB / II / IIIA / IIIB / IIIC1 / IIIC2 / IVA / IVB; Định hướng phẫu thuật: Đủ điều kiện phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần + Hai phần phụ +/- Sinh thiết hạch gác cửa (SLN)]

8. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• HIV encephalopathy (Bệnh não do HIV)Case Lâm Sàng
• Neuromelioidosis with Multifocal CNS Involvement (Neuromelioidosis)Case Lâm Sàng
• Cardiac amyloidosisCase Lâm Sàng
• Tuberculous osteomyelitis of the tibia (,)Case Lâm Sàng
• Acute appendicitisCase Lâm Sàng
• Multifocal focal fatty sparing in a steatotic liverCase Lâm Sàng
• Complete distal quadriceps tendon rupture with partial MPFL injury (Đứt hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi đoạn xa kèm tổn thương bán phần dây chằng bánh chè đùi trong)Case Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Klebsiella Pneumonia Causing a Bulging Fissure (Viêm phổi Klebsiella gây phồng rãnh liên thùy)Case Lâm Sàng
• Intestinal non-rotation with gangrenous appendicitisCase Lâm Sàng