U nang cơ mỡ thận vỡ gây đau ngực kiểu màng phổi được chẩn đoán trên CTPA

Không phát hiện được khuyết tật làm đầy động mạch phổi trên CTPA chất lượng tốt. Không có dấu hiệu gánh thất phải. Tim có hình dạng bình thường, không có tràn dịch màng ngoài tim. Hình ảnh nhuộm thuốc và đường kính bình thường của động mạch chủ ngực. Không có bệnh lý hạch trung thất (lymphadenopathy).

Phổi trong sáng. Không có tràn dịch màng phổi (pleural effusion) hay tràn khí màng phổi (pneumothorax). Dịch vừa phải ở vùng quanh thận trái và dưới lách với tỷ trọng 28 HU, lan quanh đuôi tụy. Thận trái có hình dạng to ra với vùng vỏ giảm ngấm thuốc khu trú ở mặt trước. Khối tròn, lồi ra ngoài (exophytic), được ghi nhận một phần, đường kính khoảng 4 cm, xuất phát từ cực trên thận trái. Không thấy rõ hiện tượng tràn thuốc cản quang vào ngoài lòng động mạch (arterial contrast extravasation).

Không có gãy xương hay tổn thương xương tiêu hủy.

Không phát hiện thuyên tắc phổi (PE) đến tận cấp độ động mạch phân thùy.

Chảy máu khoang sau phúc mạc trái tập trung tại một khối tròn, lồi ra ngoài (exophytic), được ghi nhận một phần, xuất phát từ cực trên thận trái. Không thấy tràn thuốc cản quang thì động mạch. Chẩn đoán phân biệt bao gồm: khối u (AML, ung thư biểu mô tế bào thận - RCC) và áp xe biến chứng xuất huyết. Đề nghị chụp CT bụng.

CT bụng
Khối tròn, không đồng nhất, lồi ra ngoài (exophytic), đường kính 4 cm, xuất phát từ cực trên thận trái. Không có hiện tượng tràn thuốc cản quang. Có những ổ nhỏ mỡ trong tổn thương. Động mạch và tĩnh mạch thận trái được nhuộm thuốc bình thường. Dịch khoang sau phúc mạc đậm đặc với tỷ trọng 75 HU, lan vào khoang màng bụng quanh lách và rãnh cạnh đại tràng trái. Có thuốc cản quang đậm đặc còn tồn tại từ lần chụp trước trong các bể thận hai bên, niệu quản gần và bàng quang. Thận phải bình thường. Gan, túi mật, tụy, lách và tuyến thượng thận bình thường. Không có liềm hơi dưới hoành (pneumoperitoneum). Các quai ruột non và đại tràng được ngấm thuốc đều, đường kính bình thường. Hạch mạc treo (mesenteric lymph nodes) nổi bật, có khả năng là phản ứng. Các đáy phổi trong sáng. Không có tổn thương xương nghi ngờ.

Khối u không đồng nhất ở thận trái kèm theo chảy máu khoang sau phúc mạc. Tổn thương chứa mỡ vĩ mô, làm cho chẩn đoán u nang cơ mỡ thận (angiomyolipoma - AML) là khả dĩ nhất. Khi khối u lớn như vậy, có khuynh hướng chảy máu. Đề nghị trao đổi với bác sĩ can thiệp mạch (IR) để xem xét thuyên tắc động mạch (angioembolisation).

Thuyên tắc động mạch (Angioembolisation)
Chụp mạch cho thấy tổn thương tăng tưới máu (hypervascular), hình tròn, đường kính 42 mm, được cấp máu từ động mạch phân đoạn trước ở vùng giữa thận. Tiến hành thuyên tắc nhẹ nhàng bằng hạt PVA hiệu chuẩn (calibrated contour) kích thước 350–550 micromet.

Chụp mạch kiểm tra sau can thiệp cho thấy dòng máu nuôi khối u đã ngừng hoàn toàn. Vẫn bảo tồn được sự ngấm thuốc ở vỏ thận và nhu mô thận. Không có dòng máu cấp máu đáng kể từ động mạch phân nhánh sau.

DISCUSSION:
Bệnh nhân hồi phục tốt. Chụp MRI vài tuần sau đó xác nhận chẩn đoán u nang cơ mỡ thận (AML). Bệnh nhân được theo dõi định kỳ bằng MRI đối với AML.