Bài 19: Staging FIGO ung thư buồng trứng–vòi trứng–phúc mạc

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Cấu Trúc Hệ Thống Phân Giai Đoạn FIGO Hợp Nhất: Nắm vững bảng phân loại giai đoạn giải phẫu hợp nhất FIGO 2014/2018/2021 áp dụng chung cho ung thư biểu mô buồng trứng, vòi trứng và ung thư phúc mạc nguyên phát ^{1Evidence-based Gynecologic MRI Protocol and Diagnostic Algorithms for Topic 19Radiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Deep Pelvic Pathology Mapping and Surgical PlanningEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5State-of-the-Art Review on Pelvic and Reproductive MRIRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân Định Các Phân Nhóm Giai Đoạn Sớm (Giai đoạn IA đến IC3): Nhận diện chính xác trên hình ảnh và mô bệnh học các tiêu chuẩn phân loại Giai đoạn I, bao gồm vỡ vỏ bọc trong phẫu thuật (IC1), vỡ trước mổ hoặc có nốt sùi bề mặt (IC2), và dịch ổ bụng có tế bào ác tính (IC3).
• Ranh Giới Vùng Chậu và Ngoài Vùng Chậu (Giai đoạn II so với Giai đoạn III): Xác định rõ ranh giới giải phẫu giữa sự lan tràn trong phúc mạc chậu dưới đường vào khung chậu (Giai đoạn II) so với di căn phúc mạc ra ngoài vùng chậu (Giai đoạn III) ^{2ESUR Standardized Diagnostic Guidelines and FIGO Staging CorrelationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân Biệt Di Căn Hạch Sau Phúc Mạc và Di Căn Tạng Nhu Mô: Phân loại chính xác di căn hạch sau phúc mạc đơn độc (Giai đoạn IIIA1i so với IIIA1ii) với tổn thương nốt lắng đọng ấn lõm bao gan bề mặt (Giai đoạn IIIC) và di căn sâu trong nhu mô gan (Giai đoạn IVB).
• Phân Luồng Điều Trị Phẫu Thuật Đa Chuyên Khoa: Xây dựng báo cáo phân giai đoạn MRI có cấu trúc giúp lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật giảm u tiên phát đạt mức sạch u đại thể ($R0$) so với chỉ định hóa trị tân bổ trợ ^{3Multiparametric MRI Characterization of Gynecologic PathologiesRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1. Hệ Thống Phân Giai Đoạn FIGO Hợp Nhất

Hình 1: Đánh giá giải phẫu vùng chậu và tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T1W) độ phân giải cao bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng (mũi tên cam).

2. Bản Đồ MRI Đa Thông Số Đánh Giá Giai Đoạn Sớm (FIGO I & II)

Các Dấu Hiệu MRI Độ Phân Giải Cao:

1. Xâm Lấn Phá Vỡ Vỏ Bao (Giai đoạn IC2): Mất tính liên tục của lớp vỏ bao xơ mỏng giảm tín hiệu T2 trên mặt cắt Axial và Sagittal T2W, kèm theo các chồi u đặc ngấm thuốc nhô trực tiếp ra ngoài khoang phúc mạc chậu.
2. Xâm Lấn Trực Tiếp Vùng Chậu (Giai đoạn IIA/IIB): Xóa mờ lớp mỡ quanh các tạng chậu trên T2W và mảng nốt ngấm thuốc rõ trên thành trước trực tràng, phúc mạc túi cùng Douglas hoặc dây chằng rộng trên chuỗi xung tiêm thuốc động học DCE.

Hình 2: Khảo sát đường bờ đáy và cấu trúc buồng tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T2W) bộc lộ biến đổi hình thái (mũi tên cam).

3. Bản Đồ MRI Đa Thông Số Đánh Giá Giai Đoạn Tiến Triển (FIGO III & IV)

Các Tiêu Điểm Giải Phẫu Cần Phân Biệt:

1. Ấn Lõm Bao Gan Glisson (FIGO IIIC) so với Di Căn Nhu Mô Gan (FIGO IVB):
   • Giai đoạn IIIC: Các nốt di căn phúc mạc nằm trên bề mặt gan đè ép làm biến dạng bờ bao Glisson nhưng không xâm lấn vào nhu mô gan.
   • Giai đoạn IVB: Ổ di căn huyết tán nằm hoàn toàn bên trong nhu mô gan và được bao quanh bởi nhu mô gan lành.
2. Phân Đoạn Di Căn Hạch Sau Phúc Mạc (Giai đoạn IIIA1):
   • Giai đoạn IIIA1i: Di căn hạch sau phúc mạc kích thước lớn nhất $\le 10\ \text{mm}$.
   • Giai đoạn IIIA1ii: Di căn hạch sau phúc mạc kích thước lớn nhất $> 10\ \text{mm}$.
3. Hạch Góc Tim - Hoành & Hạch Ngoại Chậu (Giai đoạn IVB):
   • Hạch ở góc tim - hoành trước trên cơ hoành có trục ngắn $> 5\ \text{mm}$ kèm hạn chế khuếch tán trên DWI khẳng định tình trạng di căn hạch ngoài ổ bụng (Giai đoạn IVB).

Hình 3: Figure 3: Sagittal T2-weighted MRI (Sagittal T2W) demonstrating pelvic structural landmarks and myometrial evaluation (orange arrow).

4. Cạm Bẫy Chẩn Đoán và Thách Thức Trong Phân Giai Đoạn FIGO

Các Tiêu Chí Phân Biệt Lâm Sàng Trọng Yếu:

1. Dây Dính Xơ Lành Tính so với Xâm Lấn Ác Tính (Giai đoạn IIB): Các dải xơ dính lành tính có tín hiệu T2 thấp đồng nhất, không hạn chế khuếch tán trên DWI và ngấm thuốc rất chậm ở thì muộn, trong khi tổn thương ung thư ngấm thuốc nhanh Type 3 và có ADC thấp ($< 0.85 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).
2. Hạch Di Căn Vi Thể Kích Thước Nhỏ: Tiêu chuẩn kích thước truyền thống ($> 10\ \text{mm}$) bỏ sót các ổ di căn vi thể; việc sử dụng chuỗi xung DWI b1000 giúp nâng cao vượt bậc độ nhạy phát hiện hạch ác tính.
3. Lao Phúc Mạc so với Ung Thư Phúc Mạc (Giai đoạn IIIC): Lao phúc mạc ngấm thuốc nhẵn mịn đều đặn kèm theo hạch mạc treo hoại tử bã đậu và tăng nồng độ men ADA trong dịch cổ trướng.

5. Phân Luồng Phẫu Thuật, Đột Biến Gen và Đánh Giá Tái Phát

1. Chỉ Định Phẫu Thuật Cắt Giảm U Tiên Phát (PDS):
   • Các giai đoạn IA đến IIIA và các trường hợp IIIB/IIIC còn khả năng phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ tổn thương u đại thể ($R0$) một cách an toàn.
2. Chỉ Định Hóa Trị Tân Bổ Trợ (NACT):
   • Bệnh nhân Giai đoạn IIIC tiến triển và Giai đoạn IV có các dấu hiệu không thể phẫu thuật sạch u (co rút gốc mạc treo ruột non hình sao, u ôm bọc cuống gan - ĐM thân tạng, thâm nhiễm cơ hoành xuyên thành, hoặc di căn nhiều tạng nhu mô). Bệnh nhân được điều trị 3-4 chu kỳ Paclitaxel + Carboplatin trước khi mổ giảm u thì hai (IDS).
3. Phân Nhóm Sinh Học Phân Tử Trong Điều Trị:
   • Xét nghiệm đột biến gen BRCA1/2 và tình trạng khiếm khuyết tái tổ hợp tương đồng (HRD) quyết định phác đồ điều trị duy trì bước một bằng thuốc ức chế men PARP (Olaparib, Niraparib), mang lại lợi ích sống còn vượt trội cho bệnh nhân Giai đoạn III/IV.
4. Phân Giai Đoạn Bệnh Tái Phát & Phẫu Thuật Giảm U Lần Hai:
   • Ở các bệnh nhân tái phát muộn (thời gian sạch bệnh sau hóa trị platinum $> 6\ \text{tháng}$), chụp MRI đa thông số đánh giá tiêu chuẩn phẫu thuật giảm u lần hai theo tiêu chí DESKTOPIII và SOC-1 (không có di căn phúc mạc lan tỏa, khả năng mổ sạch hoàn toàn, và dịch cổ trướng $< 500\ \text{mL}$).
5. Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Chụp MRI Theo Hướng Dẫn ESUR & ESGO:
   • Quy trình chụp MRI phân giai đoạn đạt chuẩn quốc tế bắt buộc phải có chuỗi xung khuếch tán DWI b1000 phủ toàn bộ ổ bụng và vùng chậu, chuỗi xung T2W lát mỏng đa bình diện, và chuỗi xung động học 3D DCE. Tiêm thuốc chống co thắt cơ trơn ruột (Hyoscine butylbromide) trước khi chụp là bắt buộc để triệt tiêu xảo ảnh chuyển động của quai ruột non.
6. Đặc Thù Phân Giai Đoạn U Buồng Trứng Ranh Giới (BOT):
   • Khối u ranh giới được phân giai đoạn theo bảng FIGO tương tự ung thư xâm lấn, tuy nhiên các nốt lắng đọng phúc mạc không xâm lấn (Giai đoạn II/III) có tiên lượng sống còn 10 năm vượt trội ($> 95%$). Trên phim MRI, tổn thương biểu hiện các chồi nhú phân nhánh mịn màng không có dấu hiệu xâm lấn mô đệm phá hủy.
7. Các Chỉ Số Hiệu Suất Chẩn Đoán Của MRI Đa Thông Số:
   • Chụp MRI toàn ổ bụng đạt độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 96% trong việc phát hiện di căn hạch sau phúc mạc lớn ($> 10\ \text{mm}$), và độ chính xác 91% trong việc phân định các nốt gieo rắc phúc mạc Giai đoạn IIIB/IIIC với các dải dính xơ viêm lành tính.
8. Phân Giai Đoạn Ung Thư Đồng Thời Ở Thân Tử Cung và Buồng Trứng:
   • Khi phát hiện ung thư biểu mô đồng thời ở cả nội mạc tử cung và buồng trứng (gặp ở $15\text{--}20%$ thể dạng nội mạc), phim chụp MRI đánh giá chính xác mức độ xâm lấn cơ tử cung so với cấu trúc khối u buồng trứng để phân định hai khối u nguyên phát độc lập (Giai đoạn IA tử cung + Giai đoạn IA buồng trứng, tiên lượng rất tốt) với bệnh cảnh di căn xâm lấn (Giai đoạn IIIA tử cung hoặc Giai đoạn IIA buồng trứng).

6. Những Điểm Then Chốt Cần Ghi Nhớ Trong Thực Hành Lâm Sàng

• Hệ Thống Phân Loại Hợp Nhất Cho Cả Ba Cơ Quan: Ung thư buồng trứng, vòi trứng và ung thư phúc mạc nguyên phát áp dụng chung một bảng phân giai đoạn FIGO.
• Vỡ Vỏ Bọc Tự Động Nâng Lên Giai Đoạn IC: Vỡ vỏ trước mổ hoặc có u bề mặt là Giai đoạn IC2; vỡ trong mổ là IC1.
• Ranh Giới Trong Chậu và Ngoài Chậu: Tổn thương dưới eo trên khung chậu là Giai đoạn II; nốt gieo rắc trên eo trên là Giai đoạn III.
• Ấn Lõm Bao Gan Thuộc Giai Đoạn IIIC: Nốt di căn bề mặt ấn lõm bao Glisson là Giai đoạn IIIC; chỉ khi u ăn sâu vào trong nhu mô gan mới là Giai đoạn IVB.
• DWI Phát Hiện Nốt Di Căn Dưới 5mm: Chuỗi xung khuếch tán toàn ổ bụng là tiêu chuẩn vàng phát hiện các nốt gieo rắc phúc mạc và tính điểm PCI.
• Lựa Chọn Phẫu Thuật Tái Phát: MRI phân định chính xác các ổ tái phát khu trú còn mổ được so với tình trạng di căn phúc mạc lan tỏa không còn chỉ định phẫu thuật.

7. Mẫu Báo Cáo MRI Phân Giai Đoạn FIGO Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI): PHÂN GIAI ĐOẠN FIGO UNG THƯ PHỤ KHOA (BUỒNG TRỨNG / VÒI TRỨNG / PHÚC MẠC)

• Chỉ định Lâm sàng: [Nghi ngờ Ung thư Biểu mô Buồng trứng / Vòi trứng / Phúc mạc nguyên phát]
• Đặc điểm Khối U Nguyên Phát & Lan Rộng Tại Chỗ (Giai đoạn T):
  • Vị trí cơ quan: [Buồng trứng phải / Buồng trứng trái / Cả hai bên / Vòi trứng / Phúc mạc]
  • Kích thước: [Phải: __ x __ x __ mm; Trái: __ x __ x __ mm]
  • Tình trạng vỏ bao: [Nguyên vẹn (Giai đoạn IA/IB) / Chồi sùi bề mặt / Vỡ bao rõ (Giai đoạn IC2)]
  • Lan rộng vùng chậu: [Không có / Thanh mạc tử cung / Thành trực tràng / Phúc mạc bàng quang (Giai đoạn IIA/IIB)]
• Bản Đồ Di Căn Phúc Mạc & Mạc Nối (Giai đoạn M / Điểm PCI):
  • Dịch cổ trướng: [Không có / Hiện diện (Xét nghiệm tế bào học âm tính / dương tính)]
  • Nốt di căn ngoài vùng chậu: [Không có / Vi thể / Đại thể <= 2cm (Giai đoạn IIIB) / Đại thể > 2cm (Giai đoạn IIIC, __ mm)]
  • Bánh mạc nối lớn: [Bình thường / Dày dạng mảng: __ mm (Giai đoạn IIIC)]
  • Gan & Lách: [Bình thường / Nốt lắng đọng ấn lõm bao gan (Giai đoạn IIIC) / Di căn sâu trong nhu mô gan (Giai đoạn IVB, __ mm)]
• Đánh Giá Hạch Khu Vực & Hạch Ngoại Chậu (Giai đoạn N):
  • Hạch chậu: [Âm tính / Di căn (__ mm)]
  • Hạch cạnh ĐMC bụng: [Âm tính / Dương tính <= 10mm (Giai đoạn IIIA1i) / Dương tính > 10mm (Giai đoạn IIIA1ii, __ mm)]
  • Hạch ngoại chậu: [Âm tính / Hạch góc tim - hoành / Hạch bẹn dương tính (Giai đoạn IVB, __ mm)]
• KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN FIGO 2021 & PHÂN LUỒNG: [FIGO Giai đoạn __ (ví dụ: Giai đoạn IIIC / IVB); PHÂN LUỒNG ĐIỀU TRỊ: Đủ điều kiện Phẫu thuật giảm tối đa u tiên phát (Khả năng đạt R0) so với Đề xuất Hóa trị tân bổ trợ NACT do có các tiêu chuẩn không thể mổ sạch tại __]

8. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Near drowning pulmonary oedema (Phù phổi do suýt đuối nước)Case Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocationCase Lâm Sàng
• Mature cystic teratoma of ovary (U quái dạng nang trưởng thành của buồng trứng)Case Lâm Sàng
• Solitary fibrous tumour of the ischiorectal fossaCase Lâm Sàng
• Obturator internus injury (Chấn thương cơ bịt trong)Case Lâm Sàng
• Metastatic esophageal adenocarcinomaCase Lâm Sàng
• Deep infiltrating endometriosis - rectovaginalCase Lâm Sàng
• Subacute combined degeneration of the cord - enhancingCase Lâm Sàng
• Primary Renal Lymphoma (U lympho thận nguyên phát)Case Lâm Sàng
• Cardiac amyloidosisCase Lâm Sàng