Bài 5: Adenomyosis khu trú và lan tỏa

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Hệ thống Phân loại FIGO PALM-COEIN 2018: Nắm vững hệ thống 9 nhóm phân loại (từ Loại 0 đến Loại 8 và các thể lai hybrid) của u xơ tử cung trên các mặt cắt MRI đa bình diện ^{1MRI Diagnostic Criteria for Adenomyosis: Junctional Zone ThresholdsRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4External Adenomyosis and Deep Endometriosis InfiltrationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Impact of Adenomyosis on Uterine Receptivity and Fertility OutcomesRadiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm Hình ảnh MRI Điển hình: Nhận diện chính xác hình thái u xơ cơ trơn điển hình không thoái hóa (ranh giới rõ, giảm tín hiệu T2W đồng nhất tương tự vùng chuyển tiếp, đồng tín hiệu T1W và ngấm thuốc tương đương cơ tử cung) ^{2Ectopic Endometrial Foci, Microcysts, and T1-Hyperintense HemorrhageEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các Dạng Thoái Hóa U Xơ Tử Cung: Phân biệt 5 dạng thoái hóa kinh điển trên MRI gồm thoái hóa kính (giảm T2, nghèo mạch), thoái hóa nang (tăng T2 dạng dịch, không ngấm thuốc), thoái hóa myxoid (tăng T2, ngấm thuốc muộn), thoái hóa đỏ (tăng tín hiệu T1 viền quanh hoặc lan tỏa do xuất huyết) và thoái hóa vôi.
• Chẩn Đoán Phân Biệt với Sarcoma Cơ Tử Cung (Leiomyosarcoma - LMS): Áp dụng các tiêu chuẩn MRI đa thông số (hạn chế khuếch tán mạnh với ADC dưới 0.8 x 10^-3 mm2/s, hoại tử nham nhở, ngấm thuốc sớm dạng nốt và xâm lấn cơ tử cung) để loại trừ ác tính ^{3Differentiating Adenomyoma from Leiomyoma on Multiparametric MRIEur Radiol (PMID: 30145244)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các Biến Thể Mô Bệnh Học Lành Tính Đặc Biệt: Nhận diện u xơ giàu tế bào, u xơ mỡ (lipoleiomyoma), u xơ cơ trơn trong lòng tĩnh mạch (IVL), u xơ phúc mạc lan tỏa (DPL) và u xơ nhân quái dị.
• Lập Kế Hoạch Can Thiệp Thuyên Tắc Mạch (UAE) và Sóng Siêu Âm Hội Tụ (MRgFUS): Đánh giá tưới máu mạch máu, cuống u, khoảng cách tới buồng nội mạc và dự đoán tỷ lệ thể tích không tưới máu (NPV).

1. Hệ Thống Phân Loại U Xơ Tử Cung Theo FIGO 2018

• Loại 0 (U xơ có cuống dưới niêm mạc): Nằm hoàn toàn bên trong lòng buồng tử cung và chỉ dính vào thành tử cung bằng một cuống mạch hẹp; là chỉ định hoàn hảo nhất cho phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ.
• Loại 1 (U xơ dưới niêm mạc $< 50%$ trong cơ): Phần lớn thể tích khối u lồi vào buồng tử cung; có thể cắt bỏ trọn vẹn qua nội soi buồng tử cung một thì.
• Loại 2 (U xơ dưới niêm mạc $\ge 50%$ trong cơ): Khối u ăn sâu vào thành cơ tử cung; thường đòi hỏi phẫu thuật hai thì hoặc điều trị nội tiết đồng vận GnRH trước mổ để làm giảm kích thước.
• Loại 3 (U xơ 100% trong cơ, tiếp xúc nội mạc): Nằm hoàn toàn trong lớp cơ tử cung nhưng mặt trong tiếp xúc trực tiếp với vùng chuyển tiếp (junctional zone) mà không làm biến dạng lòng buồng.
• Loại 4 (U xơ hoàn toàn trong cơ): Nằm hoàn toàn ở trung tâm lớp cơ tử cung, không tiếp xúc với lớp nội mạc cũng như lớp thanh mạc ngoài.
• Loại 5 (U xơ dưới thanh mạc $\ge 50%$ trong cơ): U xơ có chân bám rộng dưới thanh mạc với hơn nửa thể tích vẫn nằm chìm trong cơ tử cung.
• Loại 6 (U xơ dưới thanh mạc $< 50%$ trong cơ): Hơn một nửa thể tích khối u lồi ra ngoài bề mặt thanh mạc tử cung.
• Loại 7 (U xơ dưới thanh mạc có cuống): Nằm ngoài ổ bụng và chỉ nối với tử cung bằng một cuống hẹp.
• Loại 8 (Các vị trí đặc biệt khác): Gồm u xơ cổ tử cung, u xơ dây chằng rộng và u xơ dây chằng tròn.
• Thể Lai (Hybrid - Ví dụ Loại 2–5): Các khối u xơ lớn xuyên thành kéo dài từ bờ buồng nội mạc xuyên qua toàn bộ chiều dày cơ tử cung tới tận lớp thanh mạc ngoài.

2. Đặc Điểm MRI Của U Xơ Tử Cung Chưa Thoái Hóa

• Chuỗi xung T2W: Biểu hiện kinh điển là khối tròn hoặc bầu dục có ranh giới rất rõ, giảm tín hiệu T2 mạnh và đồng nhất (tương tự như tín hiệu của vùng chuyển tiếp hoặc cơ vân). Mức độ giảm tín hiệu T2 rõ nét này là do mật độ sợi collagen dày đặc và các bó cơ trơn nén chặt.

Hình 1: Chuỗi xung MRI (Sagittal T2) bộc lộ hình ảnh vùng tiếp giáp dày lên.

• Chuỗi xung T1W: Đồng tín hiệu với lớp cơ tử cung xung quanh, có lớp vỏ bao giả mỏng bao quanh do các sợi cơ lành và mạng lưới tĩnh mạch bị chèn ép tạo nên.
• Chuỗi xung Khuếch tán (DWI/ADC): Có tín hiệu thấp hoặc trung gian trên ảnh b cao ($b = 800\text{--}1000\ \text{s/mm}^2$) và tín hiệu thấp trên bản đồ ADC do hiệu ứng T2-blackout (do bản thân mô u xơ quá đen trên T2) chứ không phải do hạn chế khuếch tán tế bào ác tính. Trị số ADC định lượng thông thường dao động từ $1.1\text{ đến }1.5 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$.
• Chuỗi xung Tiêm thuốc Đối quang Từ (T1+C): Ngấm thuốc đồng nhất từ từ, mức độ ngấm thuốc thường tương đương hoặc thấp hơn nhẹ so với nhu mô cơ tử cung lành kế cận.

3. Các Dạng Thoái Hóa Của U Xơ Tử Cung

Phân Tích Chuyên Sâu Từng Dạng Thoái Hóa:

1. Thoái Hóa Kính (Hyaline Degeneration):
   • Thể thoái hóa phổ biến nhất (~60% tổng số u xơ thoái hóa).
   • Mô cơ trơn được thay thế bởi các dải chất kính vô bào ưa eosin.
   • Vẫn duy trì tín hiệu T2 thấp nhưng mức độ ngấm thuốc giảm rõ rệt, ngấm thuốc không đều hoặc chậm hơn nhiều so với cơ tử cung.
2. Thoái Hóa Nang (Cystic Degeneration):
   • Là giai đoạn hóa lỏng tận cùng của quá trình thoái hóa kính nặng (~4% trường hợp).
   • Tín hiệu T1 thấp dạng dịch, T2 tăng rất sáng và hoàn toàn không ngấm thuốc trong các hốc dịch.
   • Có thể thấy mức dịch - dịch do lắng đọng mảnh vụn protein hoặc xuất huyết cũ.
3. Thoái Hóa Myxoid (Myxoid Degeneration):
   • Dạng thoái hóa hiếm gặp, đặc trưng bởi chất nền nhầy nhão giàu mucopolysaccharide có tính acid.
   • Tăng tín hiệu T2 rất cao nhưng được phân biệt với thoái hóa nang nhờ hiện tượng ngấm thuốc chậm dần và tích tụ thuốc đối quang ở thì muộn sau 3 đến 5 phút.
4. Thoái Hóa Đỏ (Carneous / Red Degeneration):
   • Gây ra do tắc nghẽn tĩnh mạch cấp tính và nhồi máu xuất huyết ồ ạt, thường gặp ở phụ nữ mang thai hoặc đang điều trị thuốc nội tiết progestin liều cao.
   • Đặc trưng bởi viền tăng tín hiệu T1W rất sáng bao quanh khối u (do methemoglobin lắng đọng trong các tĩnh mạch vỏ bao bị huyết khối), tín hiệu T2 thay đổi và toàn bộ trung tâm khối u không ngấm thuốc.
5. Thoái Hóa Vôi (Calcific Degeneration):
   • Hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi sau mãn kinh do quá trình hoại tử mô mạn tính kéo dài.
   • Biểu hiện mất tín hiệu hoàn toàn (đen kịt) trên mọi chuỗi xung, tạo hiện tượng xảo ảnh nở rộng (blooming) trên xung Gradient Echo T2* và SWI.

4. Các Dạng Biến Thể Mô Học Lành Tính Đặc Biệt

1. U Xơ Giàu Tế Bào (Cellular Leiomyoma):
   • Mật độ tế bào cơ trơn rất cao, nghèo mô liên kết sợi collagen.
   • Tín hiệu T2W trung gian đến tăng nhẹ, ngấm thuốc sớm và mạnh, có thể hạn chế khuếch tán nhẹ nhưng không có hoại tử ác tính.
2. U Xơ Mỡ Tử Cung (Lipoleiomyoma):
   • Chứa các tế bào mỡ trưởng thành đan xen với sợi cơ.
   • Tăng tín hiệu T1W rõ nét và sụt giảm tín hiệu hoàn toàn trên chuỗi xung xóa mỡ T1FS hoặc ảnh out-of-phase.
3. U Cơ Trơn Trong Lòng Tĩnh Mạch (Intravenous Leiomyomatosis - IVL):
   • Khối u cơ trơn lành tính nhưng phát triển lan tỏa trong lòng tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ dưới và có thể lên tới buồng tim phải.
4. U Cơ Trơn Phúc Mạc Lan Tỏa (Disseminated Peritoneal Leiomyomatosis - DPL):
   • Nhiều nốt u xơ cơ trơn lành tính bám trên phúc mạc và mạc nối lớn.
5. U Xơ Nhân Quái Dị (Atypical / Symplastic Leiomyoma):
   • Chứa các tế bào khổng lồ nhiều nhân dị dạng nhưng chỉ số phân bào thấp và không có hoại tử tế bào khối u đông đặc.

5. Chẩn Đoán Phân Biệt: U Xơ Thoái Hóa Không Điển Hình và Sarcoma Cơ Tử Cung (LMS)

Các Dấu Hiệu Cảnh Báo Ung Thư Sarcoma Cơ Tử Cung (LMS):

1. Hạn Chế Khuếch Tán Mạnh trên DWI/ADC: Giá trị Mean ADC $< 0.8 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$ ở các phần mô đặc ngấm thuốc (phản ánh mật độ phân bào và số lượng tế bào ác tính cực cao).
2. Hoại Tử Trung Tâm Dạng Rách Nát / Không Đều: Vùng hoại tử không ngấm thuốc có bờ nham nhở, rách rưới thay vì các hốc nang trơn láng như thoái hóa nang lành tính.
3. Phát Triển Nhanh Sau Mãn Kinh: Khối u cơ tử cung to nhanh ở phụ nữ đã mãn kinh không dùng liệu pháp hormone thay thế.
4. Bờ Xâm Lấn Mất Vỏ Bao Giả: Mất ranh giới rõ ràng với lớp cơ tử cung xung quanh, thâm nhiễm trực tiếp vào mạch máu vùng chậu.
5. Động Học Ngấm Thuốc Sớm (DCE): Đường cong ngấm thuốc dạng Type III (ngấm thuốc cực nhanh thì động mạch và rửa thuốc nhanh ở thì muộn).

6. Đánh Giá MRI Trước Can Thiệp Tắc Mạch (UAE) và Sóng Siêu Âm Hội Tụ (MRgFUS)

• Thuyên Tắc Động Mạch Tử Cung (UAE):
  • U xơ giàu mạch máu (tín hiệu T2 trung gian đến cao và ngấm thuốc mạnh) có tỷ lệ teo nhỏ thể tích tối ưu nhất sau tắc mạch.
  • U xơ đã thoái hóa kính nghèo mạch hoặc đã vôi hóa hầu như không đáp ứng với UAE.
  • U xơ dưới thanh mạc có cuống nhỏ (Loại 7) hoặc dưới niêm mạc có cuống (Loại 0) là chống chỉ định tương đối do nguy cơ hoại tử rơi vào ổ bụng hoặc thoát ra qua cổ tử cung gây nhiễm trùng huyết.
• Sóng Siêu Âm Hội Tụ Dưới Hướng Dẫn MRI (MRgFUS):
  • Phân loại Funaki: Khối u xơ Type 1 và Type 2 (giảm tín hiệu T2 so với cơ tử cung) hấp thu năng lượng siêu âm tốt và đạt tỷ lệ thể tích hoại tử không ngấm thuốc (NPV) $> 80%$, trong khi Funaki Type 3 (tăng tín hiệu T2) đáp ứng kém.

7. Ảnh Hưởng Đến Thai Kỳ và Biến Chứng Sản Khoa

• Làm Tổ và Sảy Thai Sớm: U xơ dưới niêm mạc (FIGO 0–2) và u xơ trong cơ tiếp xúc nội mạc (FIGO 3) làm giảm tỷ lệ thụ thai IVF và tăng nguy cơ sảy thai sớm do làm biến dạng buồng nội mạc và giảm tưới máu phôi.
• Thoái Hóa Đỏ Trong Thai Kỳ: Tăng nồng độ estrogen và hCG kích thích u xơ to nhanh trong 3 tháng đầu thai kỳ, dẫn đến hoại tử thiếu máu và thoái hóa đỏ cấp, gây đau bụng dữ dội, sốt nhẹ và phản ứng phúc mạc.
• Cản Trở Đường Sinh và Ngôi Bất Thường: U xơ đoạn dưới tử cung hoặc cổ tử cung (FIGO 8) chèn ép làm ngôi thai bất thường (ngôi mông, ngôi ngang) và cản trở đường ra của thai nhi, bắt buộc phải mổ lấy thai chủ động.

8. Mẫu Báo Cáo MRI U Xơ Tử Cung và Thoái Hóa Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) U XƠ TỬ CUNG VÀ THOÁI HÓA

• Chỉ định Lâm sàng: [Rong kinh, rong huyết / Đau bụng vùng chậu / Khối u hạ vị / Đánh giá trước can thiệp UAE / MRgFUS]
• Kích thước Thân Tử cung: [Dài: __ mm, Rộng: __ mm, Trước-sau: __ mm, Thể tích: __ cm³]
• Đặc điểm Khối U xơ Chi phối (Dominant Fibroid):
  • Vị trí: [Thành trước / Thành sau / Đáy / Cổ tử cung / Dây chằng rộng]
  • Phân loại theo FIGO 2018: [Loại 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / Hybrid Loại 2-5]
  • Kích thước 3 chiều: [__ x __ x __ mm]
  • Tín hiệu T2W: [Giảm tín hiệu đồng nhất / Tăng tín hiệu hỗn hợp / Dạng dịch]
  • Dạng thoái hóa: [Không thoái hóa / Thoái hóa kính / Thoái hóa nang / Thoái hóa myxoid / Thoái hóa đỏ / Thoái hóa vôi]
  • Khuếch tán (DWI/ADC): [Không hạn chế khuếch tán / Hạn chế khuếch tán với ADC: __ x 10⁻³ mm²/s]
  • Ngấm thuốc đối quang (T1+C): [Ngấm thuốc mạnh đồng nhất / Ngấm thuốc kém / Hoại tử trung tâm không ngấm thuốc: __ %]
• Các U xơ Kèm theo: [Số lượng: __ khối, vị trí và kích thước khối lớn nhất]
• Vùng Chuyển tiếp (Junctional Zone): [Dày tối đa: __ mm; Có/không có lạc tuyến cơ tử cung kèm theo]
• Phần phụ và Vùng chậu: [Hai buồng trứng bình thường; Không có dịch tự do / hạch bệnh lý]
• KẾT LUẬN & PHÂN LOẠI: [U xơ tử cung FIGO Loại __ kèm thoái hóa __; Nguy cơ sarcoma: Thấp / Nghi ngờ]
• ĐỀ XUẤT HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: [Nội soi bóc u xơ / Tắc mạch động mạch tử cung (UAE) / Phẫu thuật cắt tử cung]

9. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Small bowel obstruction - active Crohn diseaseCase Lâm Sàng
• Methanol poisoningCase Lâm Sàng
• Recurrent dislocation of the shoulderCase Lâm Sàng
• EndometriosisCase Lâm Sàng
• Anterior shoulder dislocation with Hill-Sachs lesionCase Lâm Sàng
• Pancreatolithiasis causing main pancreatic duct obstructionCase Lâm Sàng
• Metastatic Pancreatic Cancer (Ung thư tụy di căn)Case Lâm Sàng
• Recurrence of Renal Cell Carcinoma Post Nephrectomy (Tái phát ung thư biểu mô tế bào thận sau cắt bỏ thận)Case Lâm Sàng
• Surgically corrected transposition of the great arteriesCase Lâm Sàng
• Craniofacial fibrous dysplasiaCase Lâm Sàng