Bài 17: U và khối choán chỗ màng ngoài tim

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Phân biệt ba nhóm khối choán chỗ màng ngoài tim chính: nang bẩm sinh, bệnh di căn và u màng ngoài tim nguyên phát, mỗi nhóm có tiên lượng và cách xử trí khác nhau.
Nhận biết di căn màng ngoài tim là liên quan ác tính thường gặp nhất của màng ngoài tim, điển hình biểu hiện bằng tràn dịch và dày màng ngoài tim dạng nốt hoặc không đều.
Mô tả các đặc điểm hình ảnh tách nang màng ngoài tim đơn thuần khỏi tràn dịch khu trú, nang tuyến ức và hoại tử mỡ cạnh màng ngoài tim.
Nhận diện các u màng ngoài tim nguyên phát — mesothelioma, angiosarcoma, lymphoma và teratoma — và biết khi nào cần khuyến nghị sinh thiết hoặc tế bào học dịch màng ngoài tim.
Lên kế hoạch báo cáo hình ảnh bao gồm vị trí, tính chất dịch, ngấm thuốc, tác động huyết động và các dấu hiệu chèn ép hoặc co thắt.

1. Tổng quan và định nghĩa

Màng ngoài tim là một túi hai lớp: lớp sợi thành và lớp thanh mạc tạng, ngăn cách bởi khoang tiềm tàng bình thường chứa 15–50 mL dịch ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khối choán chỗ màng ngoài tim xuất phát trong khoang này hoặc từ chính các lớp màng ngoài tim, và phạm vi từ nang bẩm sinh tình cờ đến u ác tính xâm lấn ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bệnh di căn cho đến nay là liên quan ác tính thường gặp nhất của màng ngoài tim — nhiều hơn hẳn u màng ngoài tim nguyên phát — và nguồn gốc phổ biến nhất là ung thư phổi, ung thư vú, lymphoma, bạch cầu và melanoma ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. U màng ngoài tim nguyên phát hiếm gặp; mesothelioma, angiosarcoma và sarcoma hoạt dịch là các ví dụ ác tính, còn teratoma chiếm ưu thế ở trẻ em ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các khối nguyên phát lành tính gồm nang màng ngoài tim, u mỡ và u schwann ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ý nghĩa lâm sàng của một khối màng ngoài tim ít phụ thuộc mô học mà phụ thuộc nhiều hơn vào tác động huyết động: tràn dịch, chèn ép, co thắt và chèn ép buồng tim hoặc mạch lớn ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Trong thực hành, cách tiếp cận hiệu quả là trả lời bốn câu hỏi trước khi chụp: khối nằm ở đâu (gốc tim phải, gốc tim trái, trước hay sau)? Chứa gì (nước, mỡ, mô mềm, vôi, máu)? Có ngấm thuốc không (không, dạng nốt hay lan tỏa)? Và bệnh cảnh của bệnh nhân ra sao (ung thư đã biết, xạ trị trước đó, phẫu thuật, nhiễm trùng)? ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bốn câu trả lời này phân loại phần lớn các khối màng ngoài tim mà không cần sinh thiết; sinh thiết được dành cho các trường hợp không chắc chắn, khối ngấm thuốc hoặc bắt FDG, và các khối kèm tràn dịch ác tính nghi ngờ ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân ung thư đã biết, một khối màng ngoài tim mới bắt FDG là di căn cho tới khi chứng minh ngược lại, và tế bào học dịch màng ngoài tim là xét nghiệm xác định nhanh nhất ^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về giải phẫu, hai vị trí cần chú ý đặc biệt: gốc tim phải, nơi thường gặp nang màng ngoài tim và túi mỡ màng ngoài tim; và màng ngoài tim trước, nơi các khối trung thất trước (nang tuyến ức, u tuyến ức, lymphoma) áp sát và mô phỏng khối màng ngoài tim ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Dấu hiệu then chốt trên CT/MRI là xác định nguồn gốc: khối có thành mỏng đè lên màng ngoài tim với dấu mỏ gà (beak sign) và góc nhọn với tim là khối màng ngoài tim, còn khối trung thất thường dịch chuyển màng ngoài tim với góc tù ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi báo cáo, cần mô tả riêng bốn thành phần: dịch màng ngoài tim (số lượng, tính chất), dày màng ngoài tim (đều hay nốt, ngấm thuốc hay không), khối rắn (vị trí, kích thước, ngấm thuốc) và dấu hiệu huyết động (xẹp nhĩ phải, xẹp thất phải, dấu giãn tĩnh mạch chủ dưới) ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Phân loại và đặc điểm hình ảnh

Nang màng ngoài tim — túi dịch một ngăn, bẩm sinh, thường nằm ở gốc tim phải; trên CT giới hạn rõ, đồng nhất, mật độ nước, trên MRI theo tín hiệu dịch và không ngấm thuốc ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Di căn màng ngoài tim — dày màng ngoài tim dạng nốt hoặc không đều, tràn dịch lớn hoặc tăng nhanh và các khối mô mềm; dịch có thể máu, và tế bào học dương tính trong phần lớn các ca ác tính ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Mesothelioma màng ngoài tim nguyên phát — dày màng ngoài tim lan tỏa hoặc dạng nốt kèm tràn dịch lớn; có thể co thắt tim và trên hình ảnh đơn thuần khó phân biệt với viêm màng ngoài tim do carcinom ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Angiosarcoma màng ngoài tim — khối dị thể ngấm thuốc với hoại tử và chảy máu; là sarcoma màng ngoài tim nguyên phát thường gặp nhất và có tiên lượng rất xấu ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lymphoma màng ngoài tim — các khối mô mềm đồng nhất, thường nhiều khối, hạn chế khuếch tán và ngấm thuốc vừa; gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đáp ứng điều trị tốt ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Teratoma — khối màng ngoài tim lớn hỗn hợp nang và đặc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, chứa mỡ, dịch và vôi; có thể gây phù thai và chèn ép tim ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về tương quan mô học–hình ảnh, hai nhóm ác tính cần phân biệt cẩn thận: di căn thường biểu hiện nhiều ổ dày nốt kèm tràn dịch và bệnh nền đã biết, còn u nguyên phát (mesothelioma, sarcoma) thường là khối lớn đơn độc, ngấm thuốc mạnh và lan tỏa mà không có nguyên phát khác ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với trẻ em, teratoma và u trung mô là hai khối màng ngoài tim nguyên phát đáng nghĩ nhất, và siêu âm thai có thể phát hiện khối từ trước sinh khi có tràn dịch màng ngoài tim thai nhi ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân trung niên, màng ngoài tim dày lan tỏa kèm tràn dịch máu và tiền sử tiếp xúc amiăng gợi ý mesothelioma; khối ngấm thuốc dị thể với hoại tử chảy máu gợi ý angiosarcoma; và nhiều khối đồng nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch gợi ý lymphoma ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong mọi trường hợp không chắc chắn, sinh thiết dưới hướng dẫn CT hoặc tế bào học dịch là bước xác định ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

3. Biểu hiện lâm sàng

Phát hiện tình cờ — nang màng ngoài tim thường không triệu chứng và được phát hiện trên hình ảnh ngực chụp vì lý do khác; chẩn đoán dựa vào vị trí điển hình và tính chất dịch ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tràn dịch và chèn ép — bệnh màng ngoài tim ác tính thường biểu hiện khó thở, đau ngực và dấu hiệu suy tim phải; chèn ép là cấp cứu với tụt huyết áp, mạch nghịch và đảo điện học ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Co thắt — dày màng ngoài tim lan tỏa do u hoặc viêm có thể co thắt tim, gây áp lực đổ đầy tăng, dấu Kussmaul và kiểu áp lực dip-and-plateau ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chèn ép — khối trung thất trước hoặc màng ngoài tim lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ trên, gây phù mặt và chi trên ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chèn ép tim ở trẻ em — teratoma màng ngoài tim có thể chèn ép tim thai, gây phù thai và chèn ép sơ sinh ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Trong thực hành lâm sàng, bốn tình huống cần cảnh giác: bệnh nhân ung thư có tràn dịch màng ngoài tim mới và dày nốt; bệnh nhân đau ngực cấp với khối mật độ mỡ ở gốc tim trái; trẻ nhỏ với tim to và tràn dịch; và bệnh nhân suy giảm miễn dịch với nhiều khối cạnh tim ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong cả bốn tình huống, siêu âm tim đánh giá huyết động ngay, CT xác định giải phẫu và vôi hóa, và MRI định tính mô khi chẩn đoán không chắc chắn ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Hình ảnh theo từng phương thức

Siêu âm tim là xét nghiệm đầu tay: phát hiện tràn dịch, thể hiện dày màng ngoài tim và đánh giá sinh lý chèn ép với xẹp nhĩ phải, xẹp thất phải thì tâm trương và biến thiên hô hấp của vận tốc dòng vào ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nang màng ngoài tim xuất hiện như khoang trống âm, giới hạn rõ cạnh tim; tuy nhiên siêu âm hạn chế với các khối ở gốc tim và màng ngoài tim sau ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

CT là xét nghiệm tốt nhất cho giải phẫu, vôi hóa và lập kế hoạch phẫu thuật ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Hình 1: CT ngực cản quang (trục ngang, thì động mạch) cho thấy tràn dịch màng ngoài tim tầng sương viền trong viêm màng ngoài tim mủ. Chú giải: Mũi tên chỉ tràn dịch tầng.

Nang màng ngoài tim là tổn thương mật độ nước, giới hạn rõ, không ngấm thuốc, điển hình ở gốc tim phải ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Bệnh màng ngoài tim ác tính thể hiện dày màng ngoài tim dạng nốt hoặc không đều, khối mô mềm và tràn dịch lớn hoặc khu trú ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Vôi hóa màng ngoài tim, khi kèm sinh lý co thắt, gợi ý nguyên nhân viêm mạn tính hơn là u ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

MRI tim là công cụ định tính mô ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Nang màng ngoài tim theo tín hiệu dịch trên T1 và T2, không ngấm thuốc và sáng trên chuỗi steady-state free precession; đặc điểm then chốt là không có cấu trúc bên trong ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khối ác tính ngấm thuốc thì đầu và có LGE; ngấm thuốc thì muộn của màng ngoài tim dày, viêm cũng gặp trong co thắt ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chuỗi cine thể hiện độ di động của khối và tác động huyết động; cine thời gian thực với thở tự nhiên cho thấy dấu septal bounce của co thắt ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

PET/CT với FDG — khối màng ngoài tim ác tính bắt FDG, và PET/CT được dùng để giai đoạn và định hướng sinh thiết; nang lành tính không bắt FDG ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân ung thư đã biết, tổn thương màng ngoài tim mới bắt FDG là di căn cho tới khi chứng minh ngược lại ^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chiến lược phối hợp phương thức tối ưu: siêu âm tim phát hiện và đánh giá huyết động; CT xác định vị trí, mật độ và vôi hóa; MRI định tính mô (dịch, mỡ, mô mềm, ngấm thuốc) và phát hiện viêm/co thắt; PET/CT giai đoạn toàn thân khi nghi ngờ ác tính ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lưu ý kỹ thuật: chuỗi T1 đồng pha/đối pha xác định mỡ; chuỗi khử mỡ xác nhận tính chất dịch của nang; và chuỗi khuếch tán giúp phân biệt lymphoma (hạn chế mạnh) với nang (không hạn chế) ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng ngoài tim khu trú — dịch khu trú có thể mô phỏng nang, nhưng thường phụ thuộc tư thế, không có thành và thay đổi theo vị trí; nang có thành mỏng và vị trí ổn định ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nang tuyến ức — nằm ở trung thất trước phía trên tim, thường thấy liên tục với tuyến ức; nang màng ngoài tim ôm sát gốc tim ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hoại tử mỡ cạnh màng ngoài tim — tình trạng cấp tự giới hạn với đau ngực khu trú và khối mật độ mỡ hình bầu dục ở gốc tim trái, viền mờ; tự khỏi ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nang phế quản — nang trung thất mật độ thay đổi; nằm ở trung thất giữa hoặc sau, không ở gốc tim ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Túi mỡ màng ngoài tim — tập hợp mỡ bình thường ở gốc tim, theo mật độ mỡ và không phải khối ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hạch trung thất — hạch to cạnh màng ngoài tim có thể mô phỏng khối màng ngoài tim; nhiều hạch, bắt FDG và không có nguồn gốc màng ngoài tim giúp tách chúng ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Có ba cái bẫy chẩn đoán cần tránh. Thứ nhất, tràn dịch khu trú ở gốc tim phải bị nhầm với nang màng ngoài tim; siêu âm tim và thay đổi tư thế phân biệt hai tổn thương ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ hai, hoại tử mỡ cạnh màng ngoài tim bị nhầm với u mỡ hoặc khối ác tính và dẫn tới sinh thiết không cần thiết; khối mật độ mỡ viền mờ ở gốc tim trái kèm đau ngực cấp là chẩn đoán hình ảnh đủ để theo dõi ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ ba, khối trung thất trước (u tuyến ức, lymphoma) áp sát màng ngoài tim bị nhầm là khối màng ngoài tim; dấu mỏ gà và góc nhọn với tim chỉ điểm nguồn gốc màng ngoài tim thật sự ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Xử trí và tiên lượng

Nang màng ngoài tim — không cần điều trị khi chẩn đoán chắc chắn và nang không triệu chứng; phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da dành cho nang lớn, triệu chứng hoặc biến chứng ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tràn dịch màng ngoài tim ác tính — chọc dò màng ngoài tim với tế bào học vừa chẩn đoán vừa điều trị; cửa sổ màng ngoài tim hoặc catheter lưu dùng cho tràn dịch tái phát, và điều trị trong màng ngoài tim là lựa chọn trong các ca chọn lọc ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U màng ngoài tim nguyên phát — phẫu thuật cắt trọn được thực hiện cho sarcoma khu trú và teratoma; hóa trị và xạ trị dùng cho lymphoma và làm liệu pháp bổ trợ cho bệnh không cắt được ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Sinh lý co thắt — cắt màng ngoài tim được cân nhắc khi co thắt có ý nghĩa huyết động và nguyên nhân nền có thể điều trị ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiên lượng — nang màng ngoài tim có tiên lượng rất tốt; di căn màng ngoài tim mang tiên lượng của ung thư nền; sarcoma màng ngoài tim nguyên phát có tiên lượng rất xấu với sống còn trung vị tính bằng tháng ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo hình ảnh phải nêu — vị trí, tính chất dịch hoặc mô mềm, ngấm thuốc, độ dày màng ngoài tim, tác động huyết động và các dấu hiệu chèn ép hoặc co thắt ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sau điều trị, theo dõi phụ thuộc nguyên nhân: nang màng ngoài tim chỉ cần xác nhận tính ổn định; di căn theo dõi cùng ung thư nền với CT hoặc PET/CT; và sarcoma nguyên phát theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa trong hai năm đầu ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với tràn dịch ác tính tái phát, cửa sổ màng ngoài tim qua đường bụng tránh nguy cơ viêm màng ngoài tim co thắt sau mổ đường ngực ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm mấu chốt dành cho người đọc báo cáo: một khối màng ngoài tim dạng nang, giới hạn rõ, không ngấm thuốc ở gốc tim phải là nang và không cần can thiệp; còn dày nốt kèm tràn dịch ở bệnh nhân ung thư là di căn và cần tế bào học ngay ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO KHỐI MÀNG NGOÀI TIM CÓ CẤU TRÚC:

Vị trí: gốc tim phải, trước, sau hoặc liên quan màng ngoài tim lan tỏa.

Tính chất: nước, mỡ, mô mềm, vôi, máu, vách.

Ngấm thuốc: không, dạng nốt, lan tỏa; bắt FDG khi có PET/CT.

Huyết động: kích thước tràn dịch, dấu chèn ép, dấu co thắt, chèn ép buồng tim.

Bối cảnh: ung thư đã biết, xạ trị trước đó, phẫu thuật hoặc nhiễm trùng.

Khuyến nghị: tế bào học, sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ; chuyển tim mạch và ung bướu.

Ca A — Di căn màng ngoài tim từ ung thư vú và buồng trứng, CT (CT):

Pericardial Metastasis from Breast and Ovarian CarcinomaCase Lâm Sàng

— tình huống màng ngoài tim ác tính thường gặp nhất: dày màng ngoài tim dạng nốt và tràn dịch lớn ở bệnh nhân ung thư đã biết; tế bào học xác định chẩn đoán ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Multi-modality Imaging Assessment of Pericardial Masses (Current Cardiology Reports 2017)PMID 28315124Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — Tràn dịch màng ngoài tim, tiêu bản đại thể (OT):

Pericardial effusionCase Lâm Sàng

— tương ứng đại thể của khối dịch chiếm ưu thế trong bệnh lý màng ngoài tim; chính khoang này có thể chứa nang, tràn dịch hoặc u ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Viêm màng ngoài tim mủ, tiêu bản đại thể (OT):

Purulent pericarditisCase Lâm Sàng

— chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng của khối màng ngoài tim: mủ trong khoang màng ngoài tim với dày viêm; cần dẫn lưu và kháng sinh, không phải điều trị u ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Viêm cơ tim–màng ngoài tim, MRI (MRI):

MyopericarditisCase Lâm Sàng

— MRI tim cho thấy màng ngoài tim dày, viêm và phù cơ tim; chính các chuỗi này tách viêm màng ngoài tim khỏi khối tân sinh và định hướng chẩn đoán co thắt ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — Bóc tách động mạch chủ vỡ vào màng ngoài tim, CT (CT):

Aortic dissection with rupture into pericardiumCase Lâm Sàng

— cấp cứu ngoại khoa mô phỏng khối màng ngoài tim: tràn máu màng ngoài tim với chèn ép; vạt bóc tách động mạch chủ là phát hiện quyết định ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Năm ca trên bao phủ quang phổ chẩn đoán: Ca A là bệnh màng ngoài tim ác tính thường gặp nhất; Ca B nhắc khoang màng ngoài tim là nơi chứa dịch; Ca C nhắc nguyên nhân nhiễm trùng cần dẫn lưu; Ca D minh họa vai trò MRI định tính viêm; và Ca E nhắc cấp cứu mạch máu mô phỏng khối màng ngoài tim ^{Primary Pericardial Tumors (RadioGraphics 2013)PMID 24108554Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm chung của cả năm ca: phân tích tính chất (dịch, mỡ, mô mềm, máu) và bối cảnh lâm sàng là chìa khóa, và dấu hiệu huyết động phải được nêu trước khi bàn về mô học ^{Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

Tổng kết nhanh: khối màng ngoài tim — nang lành tính ở gốc tim phải không cần can thiệp; dày nốt kèm tràn dịch ở bệnh nhân ung thư là di căn cần tế bào học; khối ngấm thuốc dị thể là u nguyên phát cần sinh thiết; và luôn nêu dấu hiệu chèn ép/co thắt trong báo cáo.

Khối màng ngoài tim gồm nang, di căn và u nguyên phát; di căn là liên quan ác tính thường gặp nhất của màng ngoài tim.
Nang màng ngoài tim có mật độ nước, không ngấm thuốc, điển hình ở gốc tim phải; không cần điều trị.
Dày màng ngoài tim dạng nốt hoặc không đều với tràn dịch lớn ở bệnh nhân ung thư là bệnh màng ngoài tim di căn cho tới khi chứng minh ngược lại.
U màng ngoài tim nguyên phát — mesothelioma, angiosarcoma, lymphoma, teratoma — hiếm gặp; sinh thiết hoặc tế bào học cần thiết để chẩn đoán xác định.
Báo cáo phải mô tả vị trí, tính chất, ngấm thuốc và tác động huyết động, gồm cả dấu hiệu chèn ép và co thắt.