Bài 7: PET/CT và đánh giá toàn thân trong khối tim

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Xác định được các tình huống lâm sàng mà PET/CT bổ sung giá trị trong khối tim: nghi ngờ ác tính, xác định giai đoạn, ung thư chưa rõ nguyên phát, đánh giá đáp ứng và phát hiện tái phát.
2. Nhớ được quy trình FDG PET/CT cho tim: nhịn ăn, kiểm soát đường huyết, chế độ ăn để ức chế hấp thu cơ tim bình thường và thời điểm chụp phù hợp.
3. Diễn giải được các kiểu chuyển hóa: hấp thu đồng nhất mạnh (lymphoma), hấp thu mạnh không đồng nhất kèm hoại tử (sarcoma), không hấp thu (huyết khối) và hấp thu vừa thay đổi (u nhầy, viêm).
4. Mô tả được vai trò của phạm vi toàn thân trong xác định giai đoạn, định hướng sinh thiết và phát hiện bệnh ngoài tim.
5. Tích hợp được PET với CT và MRI, đồng thời nhận biết các bắt chước hấp thu sinh lý (cơ tim, mỡ nâu, khoang máu) trước khi báo cáo.

1. Vai trò của PET/CT trong khối choán chỗ trong tim

• Nghi ngờ ác tính trên CT hoặc MRI (bờ xâm lấn, xâm lấn màng ngoài tim, vị trí nhĩ phải, hoại tử) — PET xác nhận hoặc bác bỏ hoạt tính chuyển hóa và lập bản đồ mức lan ^{718F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Xác định giai đoạn u tim ác tính đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao — khảo sát toàn thân với một lần tiêm duy nhất, bao gồm phổi, trung thất, xương, gan và hạch ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ung thư chưa rõ nguyên phát hoặc nghi di căn — khối tim ở bệnh nhân ung thư trước hết phải được coi là di căn; PET khảo sát toàn bộ gánh nặng bệnh hệ thống ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh giá đáp ứng và tái phát — sau hóa trị hoặc cắt bỏ, đáp ứng chuyển hóa xảy ra trước đáp ứng giải phẫu, và tái phát được phát hiện sớm hơn so với chỉ dùng CT ^{718F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định hướng sinh thiết — vùng hoạt động chuyển hóa mạnh nhất là đích an toàn nhất cho sinh thiết qua da hoặc qua đường tĩnh mạch; vùng hoại tử được tránh ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Kỹ thuật FDG PET/CT và chuẩn bị bệnh nhân

• Nhịn ăn ít nhất 4–6 giờ, và chế độ ăn ít tinh bột trong 12–24 giờ trước khảo sát để chuyển cơ tim sang chuyển hóa acid béo ^{8Cardiac uptake patterns in routine 18F-FDG PET-CT scans: a pictorial review (Journal of Nuclear Cardiology 2020)PMID 32016692Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kiểm soát đường huyết — đường huyết dưới khoảng 180–200 mg/dL (10–11 mmol/L) tại thời điểm tiêm, vì tăng đường huyết cạnh tranh với FDG và làm giảm tương phản u–nền ^{8Cardiac uptake patterns in routine 18F-FDG PET-CT scans: a pictorial review (Journal of Nuclear Cardiology 2020)PMID 32016692Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Heparin hoặc truyền lipid tĩnh mạch (một số quy trình được chọn) và thuốc chẹn beta ở một số trung tâm tiếp tục ức chế hấp thu cơ tim; giá trị gia tăng so với chỉ thay đổi chế độ ăn vẫn còn tranh cãi ^{8Cardiac uptake patterns in routine 18F-FDG PET-CT scans: a pictorial review (Journal of Nuclear Cardiology 2020)PMID 32016692Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thu thập — CT để hiệu chỉnh suy giảm và fusion, sau đó PET từ giữa đùi đến sọ hoặc toàn thân, khoảng 60 phút sau tiêm FDG; thu thập trễ (120–180 phút) đôi khi cải thiện tương phản u–khoang máu ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• PET đồng bộ điện tâm đồ (nếu có) giảm mờ do chuyển động tim cho khối nhỏ; CT đồng bộ điện tâm đồ có tiêm thực hiện cùng buổi cung cấp giải phẫu ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Diễn giải: các kiểu chuyển hóa

• Lymphoma (lymphoma tim nguyên phát) — hấp thu FDG đồng nhất, rất mạnh tương ứng khối lớn, thường ở nhĩ phải; SUV tăng rất cao (thường trên 10). Các u này nhạy hóa trị, và PET/CT đồng thời xác định giai đoạn bệnh hạch và ngoài hạch ^{718F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: CT tim cản quang trục ngang (thì động mạch) cho thấy khối mô mềm lớn ở nhĩ phải (mũi tên chỉ khối) - lymphoma tim nguyên phát.

• Sarcoma (angiosarcoma, leiomyosarcoma, UPS) — hấp thu mạnh nhưng không đồng nhất với lõi hoại tử hoặc xuất huyết giảm chuyển hóa; dày và xâm lấn màng ngoài tim thường thấy trên thành phần CT. Angiosarcoma điển hình xuất phát nhĩ phải ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: CT tim cản quang trục ngang (pha CTPA) cho thấy huyết khối u lan rộng vào nhĩ trái (mũi tên chỉ khối).

• Di căn — hấp thu tương ứng u nguyên phát: u hắc tố, ung thư phổi và ung thư thận thường bắt FDG; một số u nội tiết thần kinh biệt hóa tốt hoặc u thận có thể bắt yếu, và FDG âm tính không loại trừ chúng ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Huyết khối — giảm chuyển hóa hoặc hấp thu rất thấp, không ngấm thuốc trên CT hoặc MRI tương ứng; huyết khối tổ chức hóa có viêm có thể hấp thu nhẹ ngoại vi và là bẫy dương tính giả kinh điển ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• U nhầy và khối viêm — hấp thu vừa, thay đổi; u nhầy lành tính có thể bắt FDG, và viêm cơ tim, sarcoid hoặc viêm màng ngoài tim có thể hấp thu rất mạnh. PET dương tính chứng minh hoạt tính, không chứng minh ác tính ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hướng dẫn định lượng — các phân tích gộp gần đây báo cáo độ nhạy cao của FDG PET trong phát hiện khối tim ác tính nhưng độ đặc hiệu chỉ ở mức trung bình; ngưỡng SUV nên được diễn giải trong bối cảnh tình trạng viêm và kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Xác định giai đoạn toàn thân và đánh giá đáp ứng

• Sarcoma — di căn phổi và xương là kiểu lan trội; hạch ngực và bụng, gan và màng bụng cũng được khảo sát. PET/CT nền trước hóa trị xác định các đích đánh giá đáp ứng; các lần chụp theo dõi dùng tiêu chuẩn PERCIST hoặc thang điểm kiểu Deauville từ thực hành lymphoma ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lymphoma — thang điểm Deauville năm mức so sánh hấp thu tồn dư với gan và khoang máu trung thất; đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn sau các chu kỳ đầu tiên có giá trị tiên lượng mạnh ^{718F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ung thư tế bào thận lan trong tim — FDG PET hữu ích cho xác định giai đoạn hệ thống dù u nguyên phát hấp thu trung bình; CT vẫn là tham chiếu cho mức tumor thrombus, và PET phát hiện các vị trí xa làm thay đổi kế hoạch phẫu thuật ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bệnh di căn từ vú, phổi hoặc u hắc tố — ổ tim là một vùng trong bản đồ hệ thống; quyết định điều trị (toàn thân so với phẫu thuật) phụ thuộc gánh nặng ngoài tim mà chỉ hình ảnh toàn thân cung cấp được ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: CT cản quang trục ngang (thì tĩnh mạch cửa) cho thấy khối tử cung lớn vôi hóa - u nguyên phát leiomyosarcoma (mũi tên chỉ khối).

5. Các chất đánh dấu ngoài FDG

• Ga-68 DOTATATE/DOTATOC (hình ảnh thụ thể somatostatin) — lựa chọn hàng đầu cho u cạnh hạch (paraganglioma) tim và hữu ích cho di căn u nội tiết thần kinh vào tim; khối hấp thu thụ thể rất mạnh, đồng thời hỗ trợ điều trị đích ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• F-18 FAPI (chất ức chế protein hoạt hóa nguyên bào sợi) — đang nổi lên và rất triển vọng cho sarcoma và hình ảnh mô đệm u; khả dụng hạn chế ngoài nghiên cứu ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ga-68 PSMA — hấp thu tim có thể gặp trong di căn ung thư tuyến tiền liệt, nhưng các thực thể lành tính hấp thu PSMA (u mạch máu, sarcoid, hạch thần kinh) gây dương tính giả, và PSMA PET không nên thay thế xác định giai đoạn thường quy ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các chất tương tự Tc-99m và In-111 — chất đánh dấu cổ điển cho u đặc hiệu (u tế bào ưa crom); ngày nay hiếm dùng cho khối tim ^{10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Các bẫy và tích hợp với CT và MRI

• Ức chế cơ tim thất bại — hấp thu lan tỏa hai thất che khuất hoặc bắt chước khối; chụp lại với chuẩn bị tốt hơn thay vì diễn giải khảo sát không đạt ^{8Cardiac uptake patterns in routine 18F-FDG PET-CT scans: a pictorial review (Journal of Nuclear Cardiology 2020)PMID 32016692Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hoạt hóa mỡ nâu — hấp thu đối xứng ở cổ, thượng đòn và cạnh sống; ủ ấm và chẹn beta giảm mỡ nâu; hiếm khi ảnh hưởng trực tiếp tim ^{8Cardiac uptake patterns in routine 18F-FDG PET-CT scans: a pictorial review (Journal of Nuclear Cardiology 2020)PMID 32016692Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Viêm quanh huyết khối và thay đổi sau phẫu thuật — huyết khối mới, viêm màng ngoài tim hoặc diện cắt có thể bắt FDG trong nhiều tuần; luôn đối chiếu với chuỗi hình thái và mốc thời gian ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuyển động và đăng ký ảnh — không có đồng bộ điện tâm đồ, u nhầy 10 mm di động có thể vô hình hoặc lệch vị trí trên PET; cần fusion với CT đồng bộ điện tâm đồ hoặc MRI trước khi kết luận ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quy tắc tích hợp — PET bổ sung trục chuyển hóa, MRI bổ sung định tính mô, CT bổ sung vôi hóa và giải phẫu; chẩn đoán được thống nhất khi ít nhất hai trục đồng thuận. Ca bất đồng sẽ sinh thiết ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO PET/CT CÓ CẤU TRÚC - KHỐI TIM VÀ ĐÁNH GIÁ TOÀN THÂN:

• Chuẩn bị: thời gian nhịn ăn, hạn chế tinh bột, đường huyết tại thời điểm tiêm; đã ức chế được cơ tim hay chưa.
• Khối tim: vị trí, kích thước, tỷ trọng/đặc tính T1-T2 trên CT hoặc MRI fusion; kiểu hấp thu FDG (đồng nhất, không đồng nhất, giảm chuyển hóa, không hấp thu) kèm SUVmax.
• Khảo sát ngoài tim: phổi, trung thất, hạch, xương, gan; các ổ chuyển hóa làm thay đổi giai đoạn.
• Tích hợp: đồng thuận hay bất đồng giữa trục chuyển hóa, cấu trúc và định tính mô.
• Kết luận: mức hoạt tính, chẩn đoán có khả năng nhất, đích sinh thiết nếu có và kế hoạch đáp ứng/theo dõi.

Ca A — Nhĩ phải, xâm lấn, di căn phổi (CT, sau đó PET để xác định giai đoạn):

Cardiac angiosarcomaCase Lâm Sàng

— khối nhĩ phải xóa mờ các mặt phân cách là angiosarcoma cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; PET/CT được chỉ định một lần để lập bản đồ xâm lấn màng ngoài tim, di căn phổi và xương cùng đích sinh thiết ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — Dày màng ngoài tim kèm khối ở bệnh nhân ung thư vú và buồng trứng đã biết (CT):

Pericardial Metastasis from Breast and Ovarian CarcinomaCase Lâm Sàng

— khối màng ngoài tim ở bệnh nhân ung thư là di căn cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; PET/CT định lượng gánh nặng hệ thống và phát hiện các ổ ngoài tim quyết định điều trị toàn thân ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Khối nhĩ trái liên tục với sarcoma và tumor thrombus (tương ứng tiêu bản mổ):

Leiomyosarcoma with tumor thrombus in left atriumCase Lâm Sàng

— tumor thrombus lan về tim thay đổi chiến lược phẫu thuật; hình ảnh phải xác định mức huyết khối, và PET/CT khảo sát bệnh xa trước khi cắt bỏ ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn10Diagnostic test accuracies of F-18 FDG PET for characterisation of cardiac masses compared to conventional imag…PMID 35612548Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Khối nhĩ phải lớn, lymphoma tim (OT):

Primary Cardiac LymphomaCase Lâm Sàng

— lymphoma tim nguyên phát hấp thu FDG đồng nhất rất mạnh và đáp ứng hóa trị; PET/CT với thang điểm Deauville theo dõi đáp ứng, và chụp lại sau chu kỳ 2–4 định hướng tổng thời gian điều trị ^{718F-FDG PET/CT Finding of Primary Cardiac Lymphoma (Clinical Nuclear Medicine 2020)PMID 32049734Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — Ổ trong tim từ ung thư tế bào thận (MRI, sau đó đánh giá toàn thân):

Intracardiac Metastasis from Known Renal Cell CarcinomaCase Lâm Sàng

— FDG PET có tính bổ trợ hơn là quyết định trong ung thư tế bào thận; PET phát hiện vị trí xa, CT xác định mức tumor thrombus tĩnh mạch, MRI định tính mô — ba phương thức cùng quyết định khả năng cắt bỏ ^{9Incremental Value of FDG-PET in the Evaluation of Cardiac Masses (Frontiers in Medicine 2021)PMID 34081218Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

1. PET/CT là công cụ giải quyết vấn đề cho nghi ngờ ác tính, xác định giai đoạn, đáp ứng và tái phát — không phải xét nghiệm định tính hàng đầu.
2. Ức chế cơ tim là yếu tố kỹ thuật quan trọng nhất; nhịn ăn, chế độ ăn ít tinh bột và kiểm soát đường huyết là bắt buộc.
3. Hấp thu đồng nhất mạnh gợi ý lymphoma, hấp thu mạnh không đồng nhất gợi ý sarcoma, giảm chuyển hóa kèm mô không ngấm thuốc gợi ý huyết khối, và hấp thu vừa không kết luận được.
4. Phạm vi toàn thân thay đổi xử trí: xác định giai đoạn sarcoma và lymphoma, phát hiện ổ ngoài tim và định hướng sinh thiết vào vùng hoạt động nhất.
5. Luôn tích hợp PET với giải phẫu CT và MRI; PET dương tính chứng minh hoạt tính chuyển hóa, không chứng minh ác tính — và không bao giờ diễn giải cơ tim chưa được ức chế.