Bài 8: Adenoma gan: Phân loại dưới nhóm phân tử và nguy cơ ác tính hóa

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Bối cảnh dịch tễ và Định nghĩa

Phân loại dưới nhóm phân tử (Molecular Classification)

1. H-HCA (HNF-1α mutated HCA - U tuyến tế bào gan đột biến HNF-1α): Chiếm khoảng 30–35% các trường hợp. Đột biến bất hoạt gen TCF1 (mã hóa cho Hepatocyte Nuclear Factor 1α) dẫn đến việc ngừng tổng hợp protein gắn acid béo của gan (Liver Fatty Acid-Binding Protein - LFABP) và kích hoạt mạnh mẽ quá trình tổng hợp mỡ nội bào (intracellular lipid). Phân nhóm này hầu như không có nguy cơ ác tính hóa và cực kỳ hiếm khi xuất huyết.
2. I-HCA (Inflammatory HCA - U tuyến tế bào gan thể viêm): Chiếm đa số (40–50% các trường hợp). Thường liên quan đến béo phì, hội chứng chuyển hóa và lạm dụng rượu. Do đột biến kích hoạt con đường tín hiệu JAK/STAT (thường gặp nhất là đột biến gen gp130), dẫn đến tình trạng giãn xoang mạch máu (sinusoidal dilatation) khu trú và tăng biểu hiện các protein pha cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein - CRP) và huyết thanh Amyloid A (Serum Amyloid A - SAA). Đây là phân nhóm có nguy cơ xuất huyết cao nhất.
3. b-HCA (β-catenin activated HCA - U tuyến tế bào gan kích hoạt β-catenin): Chiếm khoảng 10–15% các trường hợp. Đột biến gen CTNNB1 dẫn đến tích tụ β-catenin trong nhân tế bào, kích hoạt các gen đích liên quan đến tăng sinh tế bào. Phân nhóm này có nguy cơ ác tính hóa cực kỳ cao (đặc biệt ở nam giới) và thường đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ ngay khi phát hiện, bất kể kích thước.

Hình 1: Beta‑catenin immunohistochemistry showing nuclear staining in a solid pseudopapillary tumor (beta‑catenin accumulation).

4. U-HCA (Unclassified HCA - U tuyến tế bào gan không phân loại): Chiếm khoảng 5–10% các trường hợp, không mang bất kỳ đặc điểm đột biến đặc hiệu nào của ba nhóm trên.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI)

1. HNF-1α mutated HCA (H-HCA)

• T1-weighted (T1W): Tín hiệu không đồng nhất, thường tăng tín hiệu nhẹ đến vừa trên T1W do chứa nhiều mỡ nội bào (intracellular lipid).
• Trong pha / Ngoài pha (In-phase / Out-of-phase) trên chuỗi xung dịch chuyển hóa học (chemical shift): Đây là đặc điểm chìa khóa. Khối u cho thấy sự sụt giảm tín hiệu đồng nhất và lan tỏa trên chuỗi xung ngoài pha (out-of-phase / opposed-phase) so với trong pha (in-phase), chứng minh sự hiện diện của mỡ nội bào.
• T2-weighted (T2W): Đồng tín hiệu (isointense) hoặc giảm nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan lành xung quanh.
• Động học ngấm thuốc (Dynamic Contrast Enhancement): Ngấm thuốc thì động mạch (arterial phase) mức độ vừa phải, đồng nhất và không có hiện tượng thải thuốc (washout) rõ rệt ở thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase) hay thì muộn (delayed phase) — thường trở về đồng tín hiệu với gan.
• Thì gan mật (Hepatobiliary Phase - HBP): Giảm tín hiệu rõ rệt (hypointense) do sự giảm biểu hiện của chất vận chuyển OATP8 (OATP1B1/3).

2. Inflammatory HCA (I-HCA)

• T1-weighted (T1W): Đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu nhẹ (nếu có xuất huyết cũ hoặc giãn xoang chứa nhiều dịch protein).
• T2-weighted (T2W): Tăng tín hiệu mạnh và không đồng nhất. Đặc biệt, có sự xuất hiện của "Dấu hiệu vòng nhẫn" (Atoll sign): vùng ngoại vi của tổn thương tăng tín hiệu rất mạnh trên T2W (phản ánh vùng giãn xoang mạch máu cực độ ở ngoại vi), trong khi phần trung tâm có tín hiệu thấp hơn.

Hình 2: MRI axial T2 image demonstrating the Atoll sign (peripheral hyperintense rim with central lower signal).

• Trong pha / Ngoài pha (In-phase / Out-of-phase): Không có hiện tượng sụt giảm tín hiệu (trừ trường hợp hiếm gặp có kết hợp đột biến HNF-1α).
• Động học ngấm thuốc: Ngấm thuốc thì động mạch cực kỳ mạnh mẽ (hyperenhancement) và kéo dài liên tục đến tận thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (persistent enhancement) do hiện tượng giãn xoang mạch máu giữ thuốc lại trong u.
• Thì gan mật (HBP): Thường giảm tín hiệu, tuy nhiên một số trường hợp có thể đồng hoặc tăng tín hiệu nhẹ ở ngoại vi.

3. β-catenin activated HCA (b-HCA)

• Tín hiệu cơ bản (T1W & T2W): Không đặc hiệu. Thường không chứa mỡ (không giảm tín hiệu trên Out-of-phase) và không có dấu hiệu Atoll sign trên T2W. Tổn thương có thể có sẹo xơ trung tâm giả hoặc xuất huyết.
• Động học ngấm thuốc: Ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch, có thể có hiện tượng thải thuốc (washout) giả ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn, rất dễ nhầm lẫn với HCC.
• Thì gan mật (HBP): Đây là một cạm bẫy chẩn đoán (pitfall) lớn. Do đột biến β-catenin làm tăng biểu hiện quá mức của chất vận chuyển OATP8, b-HCA thường đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu mạnh (hyperintense) ở thì gan mật. Đặc điểm này rất dễ bị chẩn đoán nhầm với Tăng sản nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia - FNH).

4. Unclassified HCA (U-HCA)

• Đặc điểm hình ảnh hoàn toàn không đặc hiệu, không có mỡ nội bào, không có dấu hiệu Atoll sign và giảm tín hiệu trên thì gan mật. Chẩn đoán chủ yếu bằng phương pháp loại trừ sau khi sinh thiết hoặc phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Tăng sản nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia - FNH)

• Điểm tương đồng: Đều là u gan lành tính ở phụ nữ trẻ, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và có thể tăng/đồng tín hiệu trên thì gan mật (HBP).
• Cách phân biệt: FNH điển hình có sẹo xơ trung tâm (central scar) tăng tín hiệu trên T2W và ngấm thuốc muộn. Trên chuỗi xung Out-of-phase, FNH không bao giờ có hiện tượng sụt giảm tín hiệu do mỡ nội bào (khác với H-HCA). Trên thì gan mật (HBP), FNH ngấm thuốc đồng nhất dạng "bông cải" (popcorn-like enhancement), trong khi b-HCA ngấm thuốc không đồng nhất và thường có viền không đều.

Hình 3: Axial T1‑weighted MRI with contrast showing a central scar in a focal nodular hyperplasia lesion.

2. Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC)

• Điểm tương đồng: Ngấm thuốc mạnh thì động mạch, có thể có mỡ nội bào (trong HCC biệt hóa cao) và có thể có hiện tượng thải thuốc (washout).
• Cách phân biệt: HCC thường xảy ra trên nền gan xơ (cirrhosis) hoặc viêm gan B/C mạn tính, có nồng độ AFP tăng cao. HCC điển hình có vỏ bao giả (pseudocapsule) ngấm thuốc muộn ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn, đồng thời có hiện tượng hạn chế khuếch tán (diffusion restriction) rõ rệt trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI / Apparent Diffusion Coefficient - ADC). HCA thường xuất hiện trên nền gan lành (ngoại trừ b-HCA liên quan đến bệnh tích lũy glycogen).

3. U máu gan (Hemangioma)

• Điểm tương đồng: Tổn thương tăng tín hiệu trên T2W (dễ nhầm với I-HCA).
• Cách phân biệt: U máu có kiểu ngấm thuốc đặc trưng là ngấm thuốc dạng nốt ngắt quãng ở ngoại vi (peripheral nodular puddling) ở thì động mạch, sau đó lấp đầy dần hướng tâm (centripetal fill-in) ở các thì muộn và giữ thuốc rất lâu. Tín hiệu T2W của u máu cực kỳ cao ("lightbulb sign" - dấu hiệu bóng đèn sáng), cao hơn nhiều so với tín hiệu T2W của I-HCA.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Adenoma viêm gan (Inflammatory Hepatic Adenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ trẻ tuổi nhập viện vì đau bụng hạ sườn phải âm ỉ và sụt cân nhẹ, cần chẩn đoán phân biệt các tổn thương gan khu trú.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên MRI, tổn thương biểu hiện tăng tín hiệu mạnh trên chuỗi xung T2-weighted và ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch. Đáng chú ý là sự giữ thuốc kéo dài ở các thì muộn (persistent enhancement).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của phân nhóm I-HCA (Inflammatory HCA). Tín hiệu T2 tăng mạnh phản ánh tình trạng giãn xoang mạch máu (sinusoidal dilatation) và viêm, trong khi việc giữ thuốc muộn là đặc điểm giúp phân biệt với các loại u tuyến khác hoặc ung thư.

🩺 Ca bệnh: U tuyến tế bào gan (Hepatic Adenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ được chỉ định chụp MRI gan để đánh giá sâu hơn một khối u gan được phát hiện tình cờ trên siêu âm tuyến dưới.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u lớn tại phân thùy VII, giảm tín hiệu đồng nhất trên ảnh out-of-phase (chứng tỏ chứa mỡ nội bào) và có vùng xuất huyết nội khối (tín hiệu cao trên T1W, thấp trên T2W).
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện sụt giảm tín hiệu trên out-of-phase là dấu hiệu chìa khóa xác định phân nhóm H-HCA (đột biến HNF-1α). Sự hiện diện của xuất huyết nhấn mạnh nguy cơ biến chứng của u tuyến, mặc dù phân nhóm này có nguy cơ ác tính hóa thấp.

🩺 Ca bệnh: U tuyến tế bào gan (Hepatic Adenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tổn thương khu trú trên siêu âm ở bệnh nhân nữ có tiền sử sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OCPs) kéo dài trên 10 năm.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tổn thương tăng tín hiệu nhẹ trên T2W, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và trở về đồng tín hiệu với nhu mô gan ở thì muộn mà không có hiện tượng thải thuốc (washout).
• Đối chiếu lý thuyết: Mô hình ngấm thuốc động mạch mạnh và không washout là đặc điểm sinh lý học của HCA do thiếu tĩnh mạch cửa và ống mật. Bối cảnh lâm sàng (phụ nữ trẻ dùng OCPs) là yếu tố dịch tễ quan trọng hỗ trợ chẩn đoán.

🩺 Ca bệnh: U tuyến tế bào gan (Hepatic Adenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng vùng hạ sườn phải cấp tính, siêu âm gợi ý tổn thương gan có thành phần mỡ và nghi ngờ xuất huyết.
• Đặc điểm hình ảnh học: Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) thấy vùng mỡ vĩ mô, MRI có sụt giảm tín hiệu trên T1 opposed-phase và các vùng tín hiệu cao không đồng nhất biểu hiện xuất huyết hoặc mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét sự đa dạng của HCA trên hình ảnh học. Sự kết hợp giữa mỡ nội bào (signal drop on opposed-phase) và xuất huyết là những đặc điểm cần phải nhận diện để phân loại u tuyến và đánh giá nguy cơ vỡ.

🩺 Ca bệnh: Xuất huyết vào u tuyến gan (Hemorrhage into Hepatic Adenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau vùng hạ sườn phải dữ dội kéo dài một tuần, tiền sử dùng thuốc tránh thai đường uống liên tục.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tổn thương tại thùy đuôi (caudate lobe) có tín hiệu cao trên T1W và thấp trên T2W, hạn chế khuếch tán trung tâm, không ngấm thuốc tương phản và không chứa mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biểu hiện của biến chứng nguy hiểm nhất của HCA: xuất huyết cấp tính. Việc không ngấm thuốc do hoại tử và xuất huyết có thể che lấp đi các đặc điểm mô tả ban đầu của khối u, gây khó khăn cho chẩn đoán hình ảnh và đòi hỏi sự chú ý cao độ đến tiền sử lâm sàng.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Cạm bẫy thì gan mật (HBP Pitfall): Đừng vội kết luận một tổn thương tăng tín hiệu trên thì gan mật (Gd-EOB-DTPA) chắc chắn là FNH. Phân nhóm b-HCA cũng có thể tăng tín hiệu trên thì gan mật do hoạt hóa thụ thể OATP8, nhưng lại mang nguy cơ ác tính hóa cực cao. Cần kết hợp các đặc điểm lâm sàng (giới tính nam, dùng androgen) và các chuỗi xung khác để phân biệt.
2. Chỉ định phẫu thuật dựa trên giới tính: Bất kỳ tổn thương HCA nào được phát hiện ở bệnh nhân nam đều có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức, không phụ thuộc vào kích thước, vì tỷ lệ đột biến β-catenin và nguy cơ chuyển dạng ác tính ở nam giới là cực kỳ cao.
3. Ngưỡng kích thước 5 cm: Đối với bệnh nhân nữ, chiến lược ban đầu là ngừng sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OCPs) và giảm cân trong vòng 6 tháng. Nếu kích thước khối u vẫn duy trì > 5 cm hoặc tiếp tục tăng lên, chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp nút mạch (embolization) được đặt ra để phòng ngừa biến chứng vỡ xuất huyết (đặc biệt là phân nhóm I-HCA).
4. LFABP là tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh: Trên tiêu bản sinh thiết, việc mất biểu hiện của LFABP (LFABP-negative) là tiêu chuẩn vàng để xác định H-HCA. Ngược lại, sự tích tụ β-catenin trong nhân tế bào và tăng biểu hiện Glutamine Synthetase (GS) khẳng định chẩn đoán b-HCA.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Beta-catenin immunohistochemistry in solid pseudopapillary tumor.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest:  None Mikael Häggström, M.D.Consent note: Consent from the patient or patient's relatives is regarded as redundant, because of absence of identifiable features (List of HIPAA identifiers) in the media and case information (See also HIPAA case reports guidance)., Wikimedia Commons (CC0)
• [Hình 2] Axial (T2) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/hepatic-adenoma-atoll-sign
• [Hình 3] Axial (T1 C+ central scar) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/focal-nodular-hyperplasia-12?embed_domain=staging.radpair.comradiopaedia-icon-144.pngfavicon.ico&lang=gb