Bài 6: Ung thư cổ tử cung (Cervical Cancer) trên cộng hưởng từ

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Hướng lên trên: Xâm lấn vào đoạn dưới tử cung (Lower uterine segment) và thân tử cung.
2. Hướng xuống dưới: Xâm lấn vào các vòm âm đạo (Vaginal fornices) và thành âm đạo.
3. Hướng sang hai bên: Xâm lấn vào mô liên kết lỏng lẻo giàu mạch máu của chu cung (Parametrium).
4. Hướng ra trước/sau: Xâm lấn vào vách bàng quang - âm đạo hoặc vách trực tràng - âm đạo, cuối cùng là xâm lấn vào niêm mạc bàng quang và trực tràng.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Giao thức xung MRI chuẩn thức (Standard MRI Protocol)

• T2W độ phân giải cao (High-resolution T2W): Chụp ở ít nhất 3 mặt phẳng: Sagittal (dọc giữa), Axial (ngang vùng chậu) và đặc biệt là Oblique Axial (mặt phẳng cắt ngang vuông góc với trục dọc của cổ tử cung). Mặt phẳng Oblique Axial này là chìa khóa vàng để đánh giá sự toàn vẹn của vòng mô đệm cổ tử cung.
• Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI) & Bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient map - ADC map): Giúp phát hiện các tổn thương có mật độ tế bào cao, định vị u nguyên phát và phát hiện hạch di căn.
• T1W chất lượng cao (T1W FSE): Hữu ích để đánh giá hạch lympho, sự xâm lấn mỡ vùng chậu và phân biệt với các cấu trúc chứa dịch/máu.
• T1W sau tiêm thuốc tương phản động (Dynamic Contrast-Enhanced MRI - DCE-MRI): Giúp đánh giá tưới máu của u, xác định độ sâu xâm lấn mô đệm ở giai đoạn sớm và phân biệt u tái phát với mô xơ hóa sau xạ trị.

2. Đặc điểm hình ảnh học của khối u nguyên phát

• Trên chuỗi xung T2W: Khối u cổ tử cung biểu hiện là một vùng tăng tín hiệu trung gian (Intermediate T2 signal intensity) so với lớp mô đệm cổ tử cung bình thường vốn có tín hiệu rất thấp (giảm tín hiệu mạnh). Khối u thường có ranh giới tương đối rõ hoặc không đều, làm biến dạng cấu trúc cổ tử cung bình thường.
• Trên chuỗi xung DWI và ADC: Do mật độ tế bào u rất cao làm hạn chế sự chuyển động tự do của các phân tử nước, khối u sẽ có biểu hiện hạn chế khuếch tán mạnh (Strong restricted diffusion): tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI (b-value cao, thường là b = 800 - 1000 s/mm²) và giảm tín hiệu tương ứng trên bản đồ ADC (giá trị ADC thấp, thường < 0.8 x 10⁻³ mm²/s).
• Trên chuỗi xung DCE-MRI: Khối u thường ngấm thuốc tương phản mạnh và sớm hơn (Early avid enhancement) so với mô đệm cổ tử cung lành xung quanh ở thì động, sau đó có hiện tượng thải thuốc (Wash-out) ở các thì muộn.

3. Tiêu chuẩn đánh giá xâm lấn chu cung (Parametrial Invasion - PMI)

• Chu cung bình thường: Trên phim cắt ngang (Oblique Axial T2W), cổ tử cung bình thường được bao bọc bởi một vòng sợi cơ mô đệm giảm tín hiệu dày và liên tục (vòng tối). Phía ngoài vòng này là lớp mỡ chu cung tăng tín hiệu mạnh trên T2W chứa các mạch máu nhỏ.
• Tiêu chuẩn loại trừ xâm lấn chu cung (Độ tin cậy âm tính cao ≈ 95%): Vòng giảm tín hiệu của vỏ cổ tử cung trên T2W hoàn toàn nguyên vẹn, liên tục bao quanh khối u. Giữa khối u và mỡ chu cung luôn có một dải mô đệm lành ngăn cách.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn chu cung (Stage IIB):
  • Mất hoàn toàn vòng giảm tín hiệu của vỏ cổ tử cung trên T2W tại vị trí tiếp giáp với u.
  • Xuất hiện các dải hoặc nốt tín hiệu trung gian (tương đương tín hiệu u) lan trực tiếp từ u vào trong lớp mỡ chu cung vốn có tín hiệu cao trên T2W.
  • Khối u bao quanh hoặc xâm lấn trực tiếp vào các bó mạch chu cung.

4. Đánh giá sự xâm lấn các cấu trúc lân cận và di căn hạch

• Xâm lấn âm đạo (Vaginal Invasion):
  • Tiêu chuẩn: Mất dải giảm tín hiệu bình thường của thành âm đạo trên T2W, thành âm đạo dày lên khu trú và tăng tín hiệu trung gian tương tự tín hiệu u. Trên DCE-MRI, vùng thành âm đạo bị xâm lấn sẽ ngấm thuốc mạnh bất thường.
  • Phân độ: Xâm lấn 2/3 trên âm đạo (Stage IIA) hoặc xâm lấn xuống 1/3 dưới âm đạo (Stage IIIA).
• Xâm lấn bàng quang và trực tràng (Stage IVA):
  • Tiêu chuẩn: Mất lớp mỡ ngăn cách giữa cổ tử cung/âm đạo với thành bàng quang/trực tràng chỉ là dấu hiệu gợi ý. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định trên MRI là sự gián đoạn dải giảm tín hiệu của thành cơ bàng quang hoặc trực tràng trên T2W, kèm theo sự xuất hiện của mô u sùi, nốt tăng tín hiệu trung gian nhô vào trong lòng bàng quang hoặc trực tràng. Hiện tượng phù nề dạng bọng nước (Bullous edema) của niêm mạc bàng quang có thể gây chẩn đoán nhầm là xâm lấn, cần kết hợp nội soi bàng quang để xác chẩn.
• Di căn hạch vùng chậu (Pelvic Lymph Node Metastasis):
  • Tiêu chuẩn kích thước: Hạch được coi là nghi ngờ di căn khi có đường kính trục ngắn (Short-axis diameter) ≥ 10 mm đối với hạch vùng chậu và ≥ 8 mm đối với hạch vùng bẹn.
  • Tiêu chuẩn hình thái: Hạch mất cấu trúc rốn hạch mỡ (Fatty hilum), có hình dạng tròn (tỷ lệ trục dài/trục ngắn < 1.5), bờ không đều, hoặc có vùng hoại tử trung tâm (tăng tín hiệu trên T2W, không ngấm thuốc sau tiêm).
  • Tiêu chuẩn chức năng: Hạch di căn biểu hiện hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI/ADC tương tự như u nguyên phát.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nhân xơ cổ tử cung sa (Prolapsed Leiomyoma)

• Đặc điểm hình ảnh: Nhân xơ dưới niêm mạc có cuống sa xuống cổ tử cung thường có ranh giới rất rõ, tín hiệu giảm mạnh và đồng nhất trên cả T1W và T2W (trừ khi có thoái hóa).

Hình 1: Siêu âm ngang cho thấy nang Nabothian ở cổ tử cung

• Điểm phân biệt: Không có dấu hiệu hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI như ung thư cổ tử cung. Có thể lần theo cuống của nhân xơ đi ngược lên buồng tử cung. Lớp mô đệm cổ tử cung bị ép dẹt nhưng không bị xâm lấn hay phá vỡ.

2. Nang Naboth khổng lồ (Giant Nabothian Cysts)

• Đặc điểm hình ảnh: Là các nang chứa dịch nhầy nằm trong mô đệm cổ tử cung.
• Điểm phân biệt: Tín hiệu dịch thuần nhất (tăng tín hiệu rất mạnh trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W). Không có phần đặc ngấm thuốc sau tiêm và không hạn chế khuếch tán trên DWI. (Lưu ý: Cần phân biệt với bệnh lý ác tính hiếm gặp là Adenoma malignum - một thể ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao có hình ảnh giống như chùm nang Naboth nhưng có phần đặc ngấm thuốc và xâm lấn sâu).

3. Polyp cổ tử cung (Cervical Polyp)

• Đặc điểm hình ảnh: Tổn thương dạng polyp nằm trong kênh cổ tử cung.
• Điểm phân biệt: Thường nhỏ, có cuống bám vào nội mạc cổ tử cung. Polyp lành tính không xâm lấn vào lớp mô đệm sâu của cổ tử cung và không có đặc điểm hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI.

4. Ung thư nội mạc tử cung xâm lấn xuống cổ tử cung (Endometrial Cancer with Cervical Extension)

• Đặc điểm hình ảnh: Khối u có tín hiệu trung gian trên T2W chiếm cả buồng tử cung và kênh cổ tử cung.
• Điểm phân biệt: Tâm của khối u (Epicenter) nằm ở buồng tử cung. Trên chuỗi xung DCE-MRI, ung thư nội mạc tử cung thường ngấm thuốc kém hơn so với cơ tử cung, trong khi ung thư cổ tử cung nguyên phát ngấm thuốc mạnh ở thì động. Việc phân biệt đôi khi khó khăn trên hình ảnh học và cần kết hợp sinh thiết phân biệt.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư cổ tử cung - giai đoạn IIIC1 (Cervical carcinoma - stage IIIC1)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ xuất hiện triệu chứng chảy máu âm đạo không đau, gián đoạn.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy khối u lớn ở cổ tử cung, tăng tín hiệu trung gian trên T2W và xâm lấn quanh chu cung. Khối u biểu hiện hạn chế khuếch tán nước mạnh trên DWI.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn chu cung (Stage IIB) và sự di căn hạch (Stage IIIC1). Dấu hiệu hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI là đặc điểm then chốt giúp xác định mô u có mật độ tế bào cao, đồng thời phát hiện các hạch di căn khu trú.

🩺 Ca bệnh: Ung thư cổ tử cung - tái phát (Carcinoma of the cervix - recurrence)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử ung thư cổ tử cung, được chụp MRI theo dõi sau 1 năm điều trị.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối u xâm lấn tại vị trí phẫu thuật, trên lỗ âm đạo, có kích thước lớn, ngấm thuốc tương phản và hạn chế khuếch tán nước mạnh trên DWI.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về giá trị của chuỗi xung DCE-MRI và DWI trong việc phát hiện tái phát. Việc phân biệt mô xơ hóa sau xạ trị (thường giảm tín hiệu T2 và không hạn chế khuếch tán) với khối u tái phát (tăng tín hiệu T2 trung gian và hạn chế khuếch tán mạnh) là quyết định cho kế hoạch điều trị tiếp theo.

🩺 Ca bệnh: Ung thư cổ tử cung - giai đoạn IIIC1 (Cervical carcinoma - stage IIIC1)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Khám lâm sàng và siêu âm âm đạo phát hiện khối u ở cổ tử cung.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u xâm lấn sâu lớp mô đệm cả môi trước và sau, lan rộng vào chu cung. Hạch bạch huyết vùng chậu bất thường với đường kính trục ngắn ≥ 10 mm và hạn chế khuếch tán.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kích thước và đặc điểm của hạch bạch huyết trên MRI. Tiêu chuẩn kết hợp giữa kích thước (≥ 10 mm) và hạn chế khuếch tán trên DWI giúp tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch, từ đó xác định giai đoạn IIIC1 và thay đổi phác đồ điều trị.

🩺 Ca bệnh: Ung thư cổ tử cung (Cervical carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì triệu chứng chảy máu âm đạo.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u lớn tại thành sau cổ tử cung, lan xuống 1/3 trên âm đạo và xâm lấn chu cung bên phải. Các hạch chu chậu trong bên phải to và hạn chế khuếch tán.
• Đối chiếu lý thuyết: Hình ảnh này minh họa sự lan rộng của u theo hướng xuống dưới (xâm lấn âm đạo) và hướng sang hai bên (xâm lấn chu cung). Việc xác định rõ ranh giới xâm lấn trên chuỗi T2W độ phân giải cao là yếu tố then chốt để phân giai đoạn giữa IIB và IIIA, quyết định việc lựa chọn phẫu thuật hay hóa-xạ trị.

🩺 Ca bệnh: U lympho cổ tử cung (Lymphoma of cervix)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ than phiền về khó chịu vùng chậu.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI phát hiện khối u ở phần dưới cổ tử cung, có ranh giới rất rõ, lớp nội mạc còn nguyên vẹn, không phá vỡ vòng mô đệm đặc trưng của ung thư xâm lấn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ca chẩn đoán phân biệt quan trọng. Khác với ung thư biểu mô cổ tử cung thường xâm lấn phá hủy mô đệm, u lympho thường bảo tồn cấu trúc giải phẫu cơ bản và có ranh giới rõ. Việc nhận diện đặc điểm này giúp tránh chẩn đoán quá mức (overstaging) và đưa ra hướng dẫn sinh thiết chính xác.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán do phù nề quanh u (Peritumoral Edema): Hiện tượng phù nề phản ứng ở mô xung quanh u có thể làm tăng tín hiệu trên T2W của lớp mỡ chu cung, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm là có xâm lấn chu cung (Overstaging). Để tránh bẫy này, bắt buộc phải đối chiếu với chuỗi xung DWI và DCE-MRI; vùng xâm lấn thật sự sẽ hạn chế khuếch tán mạnh và ngấm thuốc tương phản dạng nốt/dải rõ rệt, trong khi vùng phù nề đơn thuần sẽ không hạn chế khuếch tán.
• Ảnh hưởng của thủ thuật sinh thiết trước đó: Nếu bệnh nhân mới được sinh thiết cổ tử cung gần đây, vùng sinh thiết có thể bị viêm, chảy máu và phù nề cục bộ, làm mất tính liên tục của vòng mô đệm trên T2W trên phim chụp ngay sau đó. Khuyến cáo lâm sàng là nên chụp MRI vùng chậu trước khi sinh thiết hoặc trì hoãn chụp ít nhất 2 - 3 tuần sau sinh thiết để giảm thiểu dương tính giả.
• Tầm quan trọng của mặt phẳng cắt Oblique Axial: Luôn luôn phải dựng hình mặt phẳng Oblique Axial vuông góc chính xác với trục của cổ tử cung. Nếu chỉ dùng mặt phẳng Axial thẳng thông thường, do cổ tử cung thường gập trước hoặc gập sau, lát cắt sẽ đi chéo qua vòng mô đệm, tạo ra hình ảnh giả gián đoạn vòng mô đệm (Pseudoinvasion).
• Quy tắc vàng "IIB hay không IIB": Luôn ghi nhớ ranh giới điều trị. Từ Stage IB đến IIA (chưa xâm lấn chu cung), phương pháp điều trị ưu tiên là phẫu thuật triệt căn (phẫu thuật Wertheim-Meigs). Từ Stage IIB trở lên (đã xâm lấn chu cung), phẫu thuật không còn mang lại lợi ích sống còn mà còn làm tăng biến chứng; điều trị chuẩn lúc này là hóa-xạ trị kết hợp. Do đó, mô tả chi tiết về sự toàn vẹn của vòng mô đệm cổ tử cung trên T2W là trách nhiệm tối cao của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Fig. 1 - PMC13241660 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13241660 (Open Access)