Bài 14: Hệ thống phân loại LI-RADS trên CT và MRI

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

• Bệnh nhân xơ gan (Cirrhosis), ngoại trừ xơ gan do các nguyên nhân mạch máu (như hội chứng Budd-Chiari hoặc xơ gan do tim).
• Bệnh nhân viêm gan B mạn tính (Chronic Hepatitis B).
• Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị HCC.

1. Ngấm thuốc mạnh thì động mạch không dạng viền (Non-rim Arterial Phase Hyperenhancement - APHE): Tổn thương ngấm thuốc mạnh hơn nhu mô gan xung quanh ở thì động mạch muộn (Late arterial phase). Đặc điểm "không dạng viền" là chìa khóa để phân biệt với các tổn thương khác như ung thư biểu mô đường mật hoặc di căn.

Hình 1: Minh hoạ NAPH với tăng cường động mạch không dạng viền

2. Thải thuốc (Washout): Sự giảm tín hiệu hoặc đậm độ của tổn thương so với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa (Portal venous phase) hoặc thì muộn (Delayed phase).
3. Vỏ bao ngấm thuốc (Enhancing Capsule): Một viền ngấm thuốc liên tục, đồng nhất bao quanh tổn thương, thường thấy rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
4. Kích thước (Size): Đường kính lớn nhất của tổn thương, đo từ bờ ngoài đến bờ ngoài.
5. Ngưỡng tăng trưởng (Threshold Growth): Kích thước tổn thương tăng ít nhất 50% trong vòng 6 tháng hoặc ít hơn.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Phân hạng từ LR-1 đến LR-5

Bảng quyết định LI-RADS (LI-RADS Decision Table)

1. Nếu KHÔNG có APHE không dạng viền (Non-rim APHE):
   • Kích thước < 20mm và có < 2 đặc điểm chính khác (Thải thuốc, Vỏ bao, Tăng trưởng): LR-3.
   • Kích thước < 20mm và có ≥ 2 đặc điểm chính khác: LR-4.
   • Kích thước ≥ 20mm: Tối đa chỉ đạt LR-4. (Lưu ý: Không bao giờ xếp LR-5 nếu không có APHE).
2. Nếu CÓ APHE không dạng viền (Non-rim APHE):
   • Kích thước < 10mm: LR-3 (nếu không có đặc điểm khác) hoặc LR-4 (nếu có ≥ 1 đặc điểm khác).
   • Kích thước 10-19mm: Cần ít nhất 1 đặc điểm chính khác (Thải thuốc hoặc Vỏ bao) để đạt LR-5. Nếu không có, xếp LR-4.
   • Kích thước ≥ 20mm: Chỉ cần có APHE là đã đạt ít nhất LR-4. Nếu có thêm bất kỳ 1 đặc điểm chính khác (Thải thuốc, Vỏ bao, hoặc Tăng trưởng), xếp LR-5.

LR-M và LR-TIV

• LR-M (Malignant but not specific for HCC): Dành cho các tổn thương chắc chắn hoặc khả năng cao là ác tính nhưng có đặc điểm không điển hình cho HCC, thường gặp trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangiocarcinoma - iCCA) hoặc di căn gan (Liver Metastasis). Đặc điểm điển hình là dạng bia bắn (Targetoid appearance): ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch, thải thuốc ở ngoại vi và ngấm thuốc dần vào trung tâm ở thì muộn.
• LR-TIV (Tumor in Vein): Sự hiện diện của mô u trong lòng mạch máu (thường là tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan). Dấu hiệu quan trọng là huyết khối ngấm thuốc (Enhancing thrombus) hoặc huyết khối có kích thước giãn rộng mạch máu.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Thì động mạch quá sớm (Early Arterial Phase): Nếu chụp quá sớm khi thuốc chưa đổ đầy các động mạch gan nhỏ, dấu hiệu APHE có thể bị bỏ sót, khiến một tổn thương LR-5 bị hạ bậc xuống LR-4. Cách khắc phục: Kiểm tra sự hiện diện của thuốc trong tĩnh mạch cửa (thì động mạch muộn phải thấy thuốc bắt đầu vào tĩnh mạch cửa nhưng chưa vào tĩnh mạch gan).
2. Giả thải thuốc (Pseudo-washout): Thường gặp ở các vùng nhu mô gan bị xơ hóa mạnh hoặc các tổn thương nằm cạnh vùng gan nhiễm mỡ khu trú. Ngoài ra, các u máu (Hemangioma) đôi khi có thể xuất hiện hiện tượng giảm đậm độ so với nhu mô gan xung quanh ở thì muộn do nhu mô gan ngấm thuốc mạnh hơn, dễ nhầm với "Washout". Cách khắc phục: Đối chiếu với chuỗi xung T2W (u máu thường rất sáng - "light bulb sign") và kiểm tra kiểu ngấm thuốc (u máu ngấm thuốc dạng nốt ngoại vi, hướng tâm).
3. Vỏ bao giả (Pseudo-capsule): Một vùng nhu mô gan bị chèn ép xung quanh nốt tân sinh có thể trông giống vỏ bao. Vỏ bao thật sự trong LI-RADS phải là một viền ngấm thuốc rõ nét và liên tục ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
4. Sự khác biệt giữa thuốc tương phản ECA và HBA: Khi sử dụng thuốc đặc hiệu tế bào gan (như Primovist/Eovist), hiện tượng "thải thuốc" phải được đánh giá ở thì tĩnh mạch cửa, không được đánh giá ở thì gan mật (Hepatobiliary Phase - HBP) vì ở thì HBP, hầu hết các tổn thương không chứa tế bào gan chức năng đều sẽ thấp hơn nhu mô gan (đây gọi là "giảm tín hiệu thì gan mật", không phải "Washout").

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung bàng mật nội gan

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng mạn tính và siêu âm ghi nhận nhu mô gan không đồng nhất.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u ở phân thùy VII với kiểu tăng cường viền ngoại biên và tiến triển dần vào trung tâm ở thì muộn, kèm theo giãn đường mật trong gan.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của phân loại LR-M trong hệ thống LI-RADS. Kiểu tăng cường dạng bia bắn (Targetoid appearance) với viền ngấm thuốc động mạch (Rim APHE) và thải thuốc ngoại vi là dấu hiệu gợi ý ác tính nhưng không đặc hiệu cho HCC, thường gặp trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA).

🩺 Ca bệnh: Xơ gan

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử đau bụng 6 tháng và rối loạn enzym gan, đang được theo dõi bệnh lý tự miễn.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đa pha thể hiện bề mặt gan bất đều, thùy phải teo nhỏ, thùy trái và thùy đuôi phì đại, cùng với dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là nền tảng bệnh lý cốt lõi để áp dụng hệ thống LI-RADS. Việc xác định chính xác tình trạng xơ gan (Cirrhosis) là bước đầu tiên bắt buộc trước khi phân loại bất kỳ tổn thương khu trú nào thành LR-1 đến LR-5 hoặc LR-M.

🩺 Ca bệnh: Tăng sản tuyến focale

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ tổn thương gan khi siêu âm kiểm tra đau bụng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u kích thước 37mm tại phân thùy V tăng cường mạnh ở thì động mạch, có sẹo trung tâm không tăng cường, và trở nên đẳng tín hiệu với nhu mô xung quanh ở các thì sau.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương này thể hiện rõ sự khác biệt so với HCC: có tăng cường động mạch nhưng không có dấu hiệu thải thuốc (Washout) ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn. Trong LI-RADS, nếu xuất hiện trên nền xơ gan, tổn thương này sẽ được xếp vào nhóm lành tính (LR-1 hoặc LR-2) thay vì nghi ngờ ác tính.

🩺 Ca bệnh: Nhiều U mạch gan (CT và MRI)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đánh giá các tổn thương gan phát hiện tình cờ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Các tổn thương có tín hiệu cao trên T2W ("light bulb sign") và kiểu tăng cường dạng nốt ngoại biên tiến triển dần vào trung tâm (Centripetal fill-in) trên cả CT và MRI.
• Đối chiếu lý thuyết: U mạch gan (Hemangioma) là tổn thương lành tính điển hình được xếp loại LR-1. Dấu hiệu tăng cường dạng nốt ngoại biên khác biệt hoàn toàn với dấu hiệu APHE không dạng viền của HCC, giúp bác sĩ tránh nhầm lẫn với các tổn thương ác tính.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Đối tượng áp dụng: Chỉ sử dụng LI-RADS cho bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan B mạn tính. Không áp dụng cho gan bình thường hoặc xơ gan do nguyên nhân mạch máu.
2. Tiêu chuẩn vàng LR-5: Phải có APHE không dạng viền. Nếu kích thước ≥ 20mm, chỉ cần thêm 1 đặc điểm chính (Thải thuốc/Vỏ bao/Tăng trưởng). Nếu kích thước 10-19mm, phải có Thải thuốc hoặc Vỏ bao (không dùng Tăng trưởng đơn độc cho nhóm này để lên LR-5).
3. Quy tắc hạ bậc (Downgrading): Nếu nghi ngờ giữa hai phân hạng, hãy chọn phân hạng có độ tin cậy thấp hơn (ví dụ: phân vân giữa LR-5 và LR-4, hãy chọn LR-4).
4. LR-M là cảnh báo: Khi thấy dấu hiệu dạng bia bắn (Targetoid), không nên cố ép vào phân loại HCC. LR-M gợi ý một bệnh lý ác tính khác cần sinh thiết hoặc quản lý khác biệt.
5. Vai trò của DWI: Hạn chế khuếch tán (Restricted diffusion) là một đặc điểm phụ trợ (Ancillary feature). Nó giúp tăng mức độ nghi ngờ nhưng không được dùng để nâng hạng tổn thương lên LR-5.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 2 - PMC13188016 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13188016 (Open Access)