Bài 12: Thiếu máu cục bộ, nhồi máu ruột và xuất huyết tiêu hóa

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Thiếu máu mạc treo cấp tính (Acute Mesenteric Ischemia - AMI)

• Tắc nghẽn động mạch (Arterial occlusion) (Chiếm 60% - 70%):
  • Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên (SMA embolism): Thường gặp nhất, nguồn gốc cục máu đông chủ yếu từ tim (rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cũ, bệnh van tim). Do SMA có khẩu kính lớn và góc thoát từ động mạch chủ nhọn, các cục thuyên tắc dễ trôi vào đây và thường kẹt lại ở vị trí cách gốc SMA khoảng 3 đến 10 cm, bảo tồn các nhánh hỗng tràng đầu tiên.
  • Huyết khối động mạch mạc treo tràng trên (SMA thrombosis): Thường xảy ra trên nền mảng xơ vữa động mạch (atherosclerotic plaque) có sẵn, vị trí tắc nghẽn thường ngay tại gốc của SMA.
• Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (Mesenteric Venous Thrombosis - MVT) (Chiếm 5% - 15%):
  • Thường liên quan đến các tình trạng tăng đông (hypercoagulable states), xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension), viêm nhiễm trong ổ bụng (viêm tụy cấp, viêm đường mật). Sự tắc nghẽn dòng thoát tĩnh mạch dẫn đến ứ máu, phù nề thành ruột dữ dội, tăng áp lực mô kẽ và thứ phát làm giảm dòng chảy động mạch đến ruột.
• Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (Non-Occlusive Mesenteric Ischemia - NOMI) (Chiếm 20% - 30%):
  • Do co thắt lan tỏa hệ mạch máu mạc treo trong bối cảnh giảm cung lượng tuần hoàn hệ thống (sốc tim, suy tim sung huyết, hạ huyết áp kéo dài, sử dụng thuốc co mạch hoặc sử dụng cocaine). Đây là thể bệnh có tỷ lệ tử vong cực kỳ cao (70% - 100%) do chẩn đoán thường bị trì hoãn trên các bệnh nhân hồi sức nặng.

2. Xuất huyết tiêu hóa (Gastrointestinal Bleeding - GIB)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Phác đồ chụp CT (CT Protocol) tối ưu cho nghi ngờ thiếu máu ruột và xuất huyết tiêu hóa

• Thì không tiêm thuốc cản quang (Non-contrast phase): Rất quan trọng để phân biệt giữa máu tụ trong thành ruột (intramural hematoma) hoặc chất cản quang còn sót lại từ các lần khám trước với vùng ngấm thuốc thật sự, đồng thời tránh nhầm lẫn dịch phân/dị vật tăng tỷ trọng trong lòng ruột với thoát mạch hoạt động.
• Thì động mạch (Arterial phase) (chậm, khoảng 25-30 giây sau tiêm): Đánh giá hệ thống động mạch mạc treo (phát hiện huyết khối, hẹp, phình mạch) và phát hiện dấu hiệu thoát mạch chất tương phản chủ động (active contrast extravasation) trong xuất huyết tiêu hóa.
• Thì tĩnh mạch cửa (Portal venous phase) (khoảng 60-70 giây sau tiêm): Đánh giá hệ tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa (portal vein), mức độ ngấm thuốc của thành ruột và các tạng đặc đi kèm.
• Thì muộn (Delayed phase) (khoảng 3-5 phút): Cần thiết trong khảo sát xuất huyết tiêu hóa để xác định sự thay đổi hình thái và lan rộng của chất tương phản trong lòng ruột, khẳng định có chảy máu hoạt động.

2. Đặc điểm hình ảnh của Thiếu máu và Nhồi máu ruột trên CT

a. Bất thường mạch mạc treo

• Khuyết thuốc cản quang (Filling defect): Thấy rõ cục huyết khối/thuyên tắc nằm trong lòng SMA hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (Superior Mesenteric Vein - SMV).
• Hẹp lòng mạch lan tỏa: Trong bệnh cảnh NOMI, các nhánh động mạch mạc treo co nhỏ, mảnh như sợi chỉ ("cây bị tỉa cành" - pruned tree appearance), trong khi các thân chung lớn vẫn thông thoáng.

b. Bất thường thành ruột (Bowel wall abnormalities)

• Thành ruột mỏng bất thường (Paper-thin wall): Đây là dấu hiệu cực kỳ đặc hiệu của nhồi máu ruột do tắc nghẽn động mạch cấp tính. Do mất hoàn toàn dòng máu nuôi dưỡng, thành ruột bị mất trương lực cơ, giãn thụ động dưới áp lực khí trong lòng ruột và trở nên mỏng như tờ giấy (thường <1 mm). Dấu hiệu này chỉ ra ruột đã hoại tử và có nguy cơ thủng rất cao.
• Thành ruột dày bất thường (>3 mm): Thường gặp trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo (MVT) hoặc trong giai đoạn tái tưới máu (reperfusion) sau thiếu máu động mạch. Sự ứ trệ tuần hoàn gây phù nề dữ dội lớp dưới niêm mạc.
• Dấu hiệu bia bắn (Target sign) hoặc Dấu hiệu quầng sáng (Halo sign): Trên phim CT có tiêm thuốc, thành ruột có cấu trúc 3 lớp rõ rệt: lớp niêm mạc trong cùng ngấm thuốc mạnh (do xung huyết/tái tưới máu), lớp dưới niêm mạc ở giữa giảm tỷ trọng (do phù nề hoặc xuất huyết), và lớp thanh mạc ngoài cùng ngấm thuốc trung bình.
• Giảm hoặc mất ngấm thuốc cản quang (Decreased or absent enhancement): Là tiêu chuẩn vàng trên CT gợi ý nhồi máu ruột. Khi so sánh với các quai ruột lành lân cận, quai ruột bị ảnh hưởng không tăng tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang (thường <30 HU ở thì tĩnh mạch cửa). Việc sử dụng bản đồ iod (Iodine maps) trên CT hai mức năng lượng (Dual-energy CT) giúp tăng độ nhạy phát hiện vùng giảm tưới máu này.

c. Dấu hiệu khí bất thường (Pneumatosis)

• Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis): Xuất hiện dưới dạng các bong bóng khí nhỏ hoặc dải khí hình vòng cung nằm bên trong thành ruột. Dấu hiệu này xảy ra khi lớp niêm mạc bị hoại tử, cho phép khí từ lòng ruột xâm nhập vào thành ruột.

Hình 1: Hình ảnh mô tả pneumatosis intestinalis trong mô thú, cho thấy bọt khí trong thành ruột.

• Khí trong tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch cửa (Portal venous gas): Khí từ thành ruột di chuyển theo hệ tĩnh mạch mạc treo về tĩnh mạch cửa. Trên CT, khí trong tĩnh mạch cửa thường phân bố ra tận rìa ngoại vi của gan (đặc biệt là thùy gan trái), khác với khí đường mật (pneumobilia) thường tập trung ở trung tâm vùng rốn gan. Sự kết hợp giữa khí trong thành ruột và khí tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh lâm sàng đau bụng cấp là chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.

d. Các dấu hiệu mạc treo và ổ bụng

• Thâm nhiễm mỡ mạc treo (Mesenteric stranding) và Dịch tự do (Ascites): Thường gặp trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo do hiện tượng thoát dịch kẽ. Nếu dịch tự do có tỷ trọng cao (>30 HU), cần nghi ngờ có xuất huyết khoang phúc mạc hoặc dịch tiêu hóa rò rỉ do thủng ruột.

Hình 2: CT tăng cường cho thấy vòng xoáy mạc treo (mesenteric swirl) và phù mạc treo, minh họa thâm mạc mạc treo.

3. Đặc điểm hình ảnh của Xuất huyết tiêu hóa chủ động trên CTA

• Thì động mạch: Xuất hiện một vùng/ổ tăng tỷ trọng cao bất thường nằm trong lòng ruột (tỷ trọng tương đương với động mạch chủ hoặc các động mạch lân cận, thường từ 90 HU đến hơn 300 HU).
• Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: Ổ đọng thuốc này tăng dần kích thước, thay đổi hình dạng (loang lổ ra xung quanh, tạo thành hình đám mây, tia nước hoặc vệt dài) và di chuyển dọc theo nhu động của lòng ruột.
• Phân biệt với giả thoát mạch (Pseudo-extravasation): Các dị vật, barium còn sót lại, clip phẫu thuật hoặc sỏi phân có thể có tỷ trọng cao trên phim CT. Tuy nhiên, chúng sẽ hiện diện ngay trên thì không tiêm thuốc cản quang với hình dạng và tỷ trọng không đổi ở các thì sau.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm ruột cấp tính (Acute Enteritis/Colitis)

• Điểm tương đồng: Thành ruột dày, thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh, có thể có dấu hiệu bia bắn (target sign).
• Điểm khác biệt: Hệ thống mạch máu mạc treo hoàn toàn thông thoáng, không có huyết khối. Thành ruột thường dày đồng đều, ngấm thuốc mạnh (hyperenhancement) thay vì giảm ngấm thuốc. Lâm sàng thường có sốt, tiêu chảy nhiễm trùng, không có bệnh cảnh đau bụng dữ dội kiểu "đau không tương xứng với thực thể" (pain out of proportion to physical exam).

2. Phù thành ruột thứ phát do giảm albumin máu hoặc suy tim (Bowel wall edema)

• Điểm tương đồng: Thành ruột dày lan tỏa, giảm tỷ trọng lớp dưới niêm mạc.
• Điểm khác biệt: Tổn thương phân bố đối xứng, lan tỏa toàn bộ ruột non và đại tràng, không theo vùng chi phối của một nhánh mạch máu cụ thể. Thành ruột vẫn ngấm thuốc niêm mạc tốt. Thường đi kèm với phù toàn thân, tràn dịch đa màng (màng phổi, màng bụng, màng tim) và giãn tĩnh mạch chủ dưới.

3. Tắc ruột quai kín/Tắc ruột nghẹt (Closed-loop obstruction / Strangulated obstruction)

• Điểm tương đồng: Quai ruột giãn, thành ruột dày hoặc mỏng, giảm ngấm thuốc cản quang, có thể có khí trong thành ruột khi đã hoại tử.
• Điểm khác biệt: Có bằng chứng của tắc ruột cơ học với điểm chuyển tiếp (transition point), các quai ruột giãn xếp hình chữ U hoặc hình chữ C, mạc treo bị xoắn vặn quy tụ về một điểm (dấu hiệu xoáy nước - Whirlpool sign). Thiếu máu ruột ở đây là thứ phát do thắt nghẹt cơ học chứ không phải do bệnh lý mạch máu nguyên phát.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tắc tĩnh mạch mạc treo trên - thiếu máu ruột non (Superior mesenteric vein thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng một tuần, nôn và không đi ngoài, có tiền sử phẫu thuật tụy và sử dụng thuốc tránh thai. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng cao và tăng đường huyết.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy huyết khối trong tĩnh mạch mạc treo trên (SMV) gây thiếu máu đoạn hồi tràng. Phẫu thuật phát hiện dịch viêm tự do và một đoạn hồi tràng xa bị tổn thương thiếu máu.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng cơ chế thiếu máu do huyết khối tĩnh mạch (MVT), thường gặp trên nền tăng đông hoặc viêm nhiễm trước đó. Phù nề thành ruột dữ dội và dịch tự do mạc treo là những dấu hiệu điển hình của tắc nghẽn tĩnh mạch mạc treo.

🩺 Ca bệnh: Thiếu máu cục bộ mạc treo do tắc động mạch (Arterial occlusive mesenteric ischemia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng cấp tính dữ dội vùng thượng vị và bên phải, bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng, sốt cao và toát mồ hôi, bạch cầu tăng.
• Đặc điểm hình ảnh học: CTA cho thấy tắc nghẽn hoàn toàn thân động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và các nhánh xa, bảo tồn một số nhánh gần. Hình ảnh mạch máu bị cắt đứt đột ngột.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của nhồi máu ruột do thuyên tắc hoặc huyết khối động mạch. Việc tắc nghẽn tại thân chính SMA dẫn đến thiếu máu cấp tính lan rộng, đòi hỏi can thiệp hoặc phẫu thuật khẩn cấp để cứu ruột.

🩺 Ca bệnh: Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên với nhồi máu đoạn dài ruột non (SMV thrombosis with long segment jejunal infarction)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với đau bụng dữ dội.
• Đặc điểm hình ảnh học: Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Quan sát thấy quai ruột non giãn ở đoạn gần, chuyển tiếp thành đoạn thành ruột dày, giảm ngấm thuốc cản quang (hypoenhancing) ở hạ vị bụng, dấu hiệu của nhồi máu.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh thể hiện sự tiến triển từ tắc tĩnh mạch sang nhồi máu thành ruột. Dấu hiệu "giảm ngấm thuốc" (hypoenhancement) là tiêu chuẩn vàng trên CT để xác định vùng ruột đã hoại tử không hồi phục.

🩺 Ca bệnh: Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính (Acute mesenteric ischemia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng trung tâm cấp tính nặng trên nền đau bụng sau ăn kéo dài nhiều tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Các quai ruột non có thành mỏng, giảm ngấm thuốc lan tỏa và khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis). Khí cũng xuất hiện trong hệ mạch máu mạc treo. Động mạch chủ và nhánh SMA bị vôi hóa nặng và bị cắt đứt.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là hình ảnh "thời điểm cuối" của thiếu máu ruột với các dấu hiệu nguy hiểm: khí trong thành ruột và khí trong mạch mạc treo. Sự kết hợp giữa tắc nghẽn SMA và các dấu hiệu hoại tử khí là chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán về độ dày thành ruột: Đừng bao giờ loại trừ thiếu máu ruột khi thấy thành ruột mỏng. Thành ruột mỏng như tờ giấy (paper-thin wall) phối hợp với giãn quai ruột là dấu hiệu cực kỳ nguy hiểm của nhồi máu ruột không hồi phục do tắc nghẽn động mạch. Ngược lại, thành ruột dày thường gợi ý tổn thương còn khả năng hồi phục hoặc do nguyên nhân tĩnh mạch.
• Bắt buộc phải có thì không tiêm thuốc cản quang: Trong khảo sát xuất huyết tiêu hóa, nếu không có thì không tiêm, bạn sẽ dễ dàng đọc sai các dị vật tăng tỷ trọng, sỏi phân, thuốc cản quang cũ, hoặc vôi hóa mạch máu thành dấu hiệu thoát mạch hoạt động.
• Khí trong tĩnh mạch cửa (Portal venous gas) so với Khí đường mật (Pneumobilia): Khí tĩnh mạch cửa di chuyển theo dòng máu nên sẽ phân bố sát bao gan (ngoại vi), trong khi khí đường mật đi ngược dòng mật nên tập trung ở vùng rốn gan (trung tâm). Nhận diện đúng khí tĩnh mạch cửa giúp định hướng một tình trạng hoại tử ruột nặng nề.
• Lâm sàng "Đau bụng không tương xứng với thăm khám thực thể" (Pain out of proportion to physical exam): Đây là triệu chứng kinh điển của AMI giai đoạn sớm. Bệnh nhân đau quằn quại nhưng bụng vẫn mềm, không có phản ứng thành bụng. Khi đã xuất hiện phản ứng thành bụng rõ, ruột thường đã hoại tử xuyên thành. Radiologist cần chủ động tìm kiếm các dấu hiệu sớm của AMI ngay khi nhận được thông tin lâm sàng này.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 1 - PMC12937270 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC12937270 (Open Access)
• [Hình 2] Figure 1. - PMC13236314 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13236314 (Open Access)