Bài 12: Chấn thương thận và hệ tiết niệu dưới: Phân độ theo AAST

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Cơ chế chấn thương và huyết động học

1. Lực tác động trực tiếp (Direct impact): Lực ép trực tiếp vào vùng mạn sườn hoặc bụng truyền qua thành bụng, ép quả thận vào xương sườn hoặc cột sống, gây rách nhu mô thận (renal laceration) hoặc tụ máu (hematoma).
2. Lực giảm tốc đột ngột (Deceleration force): Thường gặp trong tai nạn xe máy tốc độ cao hoặc ngã từ trên cao. Thận là cơ quan di động tương đối nhưng được cố định tại cuống thận (renal pedicle). Khi có sự giảm tốc đột ngột, thận bị di lệch mạnh theo quán tính, gây căng kéo cuống thận. Lực căng kéo này dễ dẫn đến rách lớp nội mạc động mạch thận (arterial intimal tear), khởi phát quá trình hình thành huyết khối động mạch thận do chấn thương (traumatic renal artery thrombosis) gây nhồi máu thận, hoặc thậm chí đứt hoàn toàn cuống thận (hilar avulsion).

Hiệu ứng Page Kidney (Page Kidney Effect)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

Quy trình chụp CT tối ưu (Optimized CT Protocol)

• Thì không tiêm thuốc (Unenhanced phase): Xác định sỏi phối hợp, phân biệt máu tụ cấp tính (tăng tỷ trọng tự nhiên khoảng 40-80 HU) với các tổn thương dạng nang hoặc vôi hóa có sẵn.
• Thì tĩnh mạch cửa / Thì nhu mô (Portal venous / Nephrographic phase - khoảng 70-120 giây): Đây là thì tối ưu nhất để đánh giá các đường rách nhu mô thận, vùng nhồi máu, tụ máu quanh thận và phát hiện thoát thuốc cản quang hoạt động từ mạch máu bị tổn thương.
• Thì muộn / Thì bài tiết (Delayed / Excretory phase - từ 5-15 phút): Bắt buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có tổn thương nhu mô sâu gần bể thận hoặc có dịch quanh thận/vùng rốn thận trên các thì trước. Thì này giúp xác định sự toàn vẹn của hệ thống góp (bể thận, niệu quản) thông qua việc tìm kiếm dấu hiệu thoát thuốc nước tiểu chứa chất cản quang (urine extravasation).

Phân độ chấn thương thận theo AAST (Cập nhật 2018)

Phân biệt thoát thuốc hoạt động (Active Extravasation) và Thoát thuốc nước tiểu (Urine Leak)

1. Thoát thuốc hoạt động (Active arterial extravasation):

Hình 1: CT chấn thương bụng cho thấy vùng tăng tỷ trọng (contrast blush) biểu hiện rỉ máu hoạt động.

• Đặc điểm: Xuất hiện ngay ở thì động mạch hoặc thì tĩnh mạch cửa dưới dạng một vùng/nốt tăng tỷ trọng đậm đặc (tương đương tỷ trọng của động mạch chủ ngực/bụng tại thời điểm đó, thường > 80-120 HU).
• Thì muộn: Vùng tăng tỷ trọng này sẽ loang rộng ra, tăng kích thước và giảm nhẹ tỷ trọng do bị hòa loãng vào khối máu tụ xung quanh.
• Ý nghĩa: Chỉ ra tình trạng chảy máu từ động mạch đang diễn tiến (active bleeding). Cần can thiệp nút mạch siêu chọn lọc (superselective coil embolization) hoặc phẫu thuật cầm máu khẩn cấp.
• Phân biệt với Giả phình mạch (Pseudoaneurysm) / Rò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula - AVF): Giả phình mạch cũng đồng tỷ trọng với động mạch ở thì động mạch, nhưng ở thì muộn nó sẽ thải thuốc (washout) và giảm tỷ trọng song hành với dòng máu trong lòng mạch, không loang rộng ra mô xung quanh.

2. Thoát thuốc nước tiểu ở thì muộn (Urine extravasation / Urinoma):
   • Đặc điểm: Không xuất hiện ở thì động mạch hay tĩnh mạch cửa (hoặc chỉ thấy vùng dịch tự do tỷ trọng thấp quanh thận). Chỉ xuất hiện rõ ràng ở thì muộn (delayed phase, sau 5-15 phút) khi thận đã bài tiết chất cản quang vào hệ thống góp.
   • Tỷ trọng: Tăng rất cao ở thì muộn do nước tiểu chứa nồng độ chất cản quang cao được bài tiết ra ngoài đường rách của bể thận hoặc niệu quản.
   • Ý nghĩa: Tổn thương hệ thống góp (AAST độ IV). Thường được xử trí bảo tồn bằng cách đặt ống thông niệu quản ngược dòng (ureteral stent / double-J stent) để giảm áp lực hệ thống góp, giúp đường rách tự lành.

Chấn thương niệu quản và bàng quang

1. Chấn thương niệu quản (Ureteral Trauma)

• Thường hiếm gặp trong chấn thương bụng kín, chủ yếu do chấn thương thấu (penetrating trauma) hoặc tai biến y khoa (iatrogenic injury).
• Dấu hiệu trên CT: Thoát thuốc cản quang vùng quanh niệu quản ở thì muộn, thường kèm theo thâm nhiễm mỡ lan rộng sau phúc mạc. Đứt hoàn toàn niệu quản sẽ thấy mất liên tục đường bài tiết cản quang đi xuống bàng quang.

2. Chấn thương bàng quang (Bladder Trauma)

• Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc (Extraperitoneal bladder rupture - ~60%):

Hình 2: Cystogram cho thấy thuốc cản quang rò ra ngoài bàng quang (extraperitoneal rupture).

• Cơ chế: Thường do mảnh xương chậu gãy đâm trực tiếp vào thành bàng quang.
• Hình ảnh CT: Thuốc cản quang thoát ra ngoài thành bàng quang, len lỏi vào khoang trước bàng quang (Retzius space) hoặc các khoang mỡ vùng chậu, tạo hình ảnh "ngọn lửa" (flame-like extravasation). Thuốc cản quang không bao quanh các quai ruột.
• Xử trí: Thường điều trị bảo tồn bằng cách đặt ống thông tiểu (Foley catheter) lưu trong 2-3 tuần.
• Vỡ bàng quang trong phúc mạc (Intraperitoneal bladder rupture - ~40%):
  • Cơ chế: Lực tác động mạnh vào vùng hạ vị khi bàng quang đang căng đầy nước tiểu, làm tăng áp lực nội bàng quang đột ngột gây vỡ vòm bàng quang (bladder dome) - nơi có thành mỏng nhất và được bao phủ bởi phúc mạc.
  • Hình ảnh CT: Thuốc cản quang thoát vào ổ bụng, len lỏi giữa các quai ruột (interdigitating between bowel loops), tụ ở rãnh đại tràng hai bên hoặc vùng thấp như túi cùng Douglas.
  • Xử trí: Bắt buộc phải phẫu thuật khâu lỗ vỡ bàng quang qua nội soi hoặc mổ mở để tránh viêm phúc mạc hóa học (chemical peritonitis) và nhiễm trùng.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nhồi máu thận cấp không do chấn thương (Non-traumatic renal infarction)

• Hình ảnh tương đồng: Vùng nhu mô thận không ngấm thuốc cản quang, giới hạn rõ hình chêm (wedge-shaped perfusion defect).

Hình 3: CT cho thấy vùng thiếu perfusion dạng hình tam giác ở thận, đặc trưng cho nhồi máu thận.

• Điểm phân biệt: Nhồi máu thận không do chấn thương thường không kèm theo tụ máu quanh thận (perirenal hematoma) hoặc thâm nhiễm mỡ quanh thận dữ dội. Thường có dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign) rõ ràng hơn ở giai đoạn bán cấp và có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý như rung nhĩ, thuyên tắc mạch.

2. Xuất huyết u thận tự phát (Spontaneous renal tumor hemorrhage / Wunderlich syndrome)

• Hình ảnh tương đồng: Khối tụ máu lớn quanh thận và dưới bao, lâm sàng đau hông lưng cấp tính.
• Điểm phân biệt: Khảo sát kỹ nhu mô thận tìm tổn thương u tiềm ẩn như u cơ mỡ mạch thận (Angiomyolipoma - AML) với các nốt tỷ trọng mỡ đại thể (< -20 HU), hoặc ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) với vùng nhu mô ngấm thuốc dị thường, hoại tử. Không có tiền sử chấn thương cơ học rõ rệt.

3. Bể thận ngoài xoang (Extrarenal pelvis)

• Hình ảnh tương đồng: Vùng dịch tỷ trọng thấp ở rốn thận dễ nhầm với tụ dịch hoặc urinoma do chấn thương hệ thống góp.
• Điểm phân biệt: Bể thận ngoài xoang là một biến thể giải phẫu bình thường. Trên thì muộn, bể thận chứa đầy thuốc cản quang đồng nhất, bờ đều đặn, không có hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài khoang mỡ xung quanh, các đài thận hoàn toàn bình thường không giãn.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Chấn thương đa cơ quan với tổn thương thận độ V (Multiorgan trauma with grade V renal injury)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thanh thiếu niên là hành khách trên xe máy gặp tai nạn giao thông, được chụp CT ngay khi đến cấp cứu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy thận bị mất tưới máu hoàn toàn (devascularised) tương ứng với tổn thương độ V AAST, đồng thời phối hợp rách nát lách (shattered spleen) có tụ máu quanh lách và các vết rách gan độ II.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của chấn thương thận độ V (mất tưới máu do tổn thương mạch máu chủ), thường gặp trong chấn thương giảm tốc độ cao và đòi hỏi đánh giá kỹ lưỡng các cơ quan lân cận do cơ chế chấn thương đa lực.

🩺 Ca bệnh: Chấn thương thận do đạn súng gây rò nước tiểu (Gun shot injury with urinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ bị thương do đạn bắn, đã được phẫu thuật khám phá và làm thông đại tràng trước khi chụp CT.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện tụ dịch quanh thận phải (perinephric collection) và urinoma ngay cạnh hệ thống đài bể thận phải, được xác nhận rõ trên tư thế nằm sấp; đồng thời có rách nhu mô gan sau.
• Đối chiếu lý thuyết: Chấn thương thấu (penetrating trauma) dễ gây tổn thương hệ thống góp dẫn đến rò nước tiểu (urinoma). Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của thì muộn trong phác đồ chụp để phát hiện thoát thuốc nước tiểu, phân biệt với chảy máu động mạch hoạt động.

🩺 Ca bệnh: Chảy máu khoảng sau phúc mạc do u mạch cơ mỡ thận (Retroperitoneal hemorrhage from renal angiomyolipoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Xuất huyết khoảng sau phúc mạc tự phát, không có tiền sử chấn thương cơ học rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT cắt lớp qua thận trái thấy tổn thương có tỷ trọng mỡ (fat-attenuation) đặc trưng cho u mạch cơ mỡ (AML), kèm theo tụ dịch quanh thận (perirenal collection) là máu.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng với chấn thương thận kín. Việc nhận diện thành phần mỡ (< -20 HU) giúp khẳng định chẩn đoán u AML bị chảy máu, tránh nhầm lẫn với khối tụ máu do chấn thương thuần túy và quyết định định hướng điều trị bảo tồn hoặc can thiệp nút mạch.

🩺 Ca bệnh: Nhồi máu thận do huyết khối tĩnh mạch thận (Renal infarction - renal vein thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với đau hông bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT cho thấy khuyết tắc tăng cường hình chêm (wedge-shaped enhancement defect) ở thận phải và huyết khối trong tĩnh mạch thận phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Dù bài học tập trung vào chấn thương, hình ảnh nhồi máu hình chêm này tương tự cơ chế giảm tốc gây tổn thương mạch máu. Phân biệt với chấn thương là không có tụ máu quanh thận dữ dội và có huyết khối trong tĩnh mạch, nhấn mạnh vai trò của then chốt của mạch máu trong sinh lý bệnh thận.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán về tiểu máu (Hematuria Pitfall): Mức độ tiểu máu không tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của chấn thương thận. Trong các chấn thương độ V như huyết khối hoàn toàn động mạch thận hoặc đứt cuống thận, bệnh nhân có thể hoàn toàn không có tiểu máu do thận bị tổn thương không còn được tưới máu để tạo ra nước tiểu.
• Bắt buộc chụp thì muộn (Delayed Phase is Mandatory): Khi thấy bất kỳ khối tụ máu lớn nào ở vùng quanh thận hoặc rốn thận trên thì tĩnh mạch cửa, bắt buộc phải chụp thêm thì muộn (sau 5-15 phút) để loại trừ tổn thương hệ thống góp (độ IV). Bỏ sót thì muộn là sai lầm phổ biến dẫn đến bỏ sót rò nước tiểu.
• Phân biệt chảy máu hoạt động và giả phình mạch: Chảy máu hoạt động (active bleeding) cần can thiệp khẩn cấp vì huyết động không ổn định và khối máu tụ sẽ tiến triển nhanh. Giả phình mạch (pseudoaneurysm) có nguy cơ vỡ thứ phát cao (thường sau 2-3 tuần) và cần được theo dõi sát hoặc nút mạch chủ động.
• Vỡ bàng quang: Luôn nhớ quy luật: Vỡ trong phúc mạc (thuốc cản quang len giữa các quai ruột) $\rightarrow$ Phẫu thuật; Vỡ ngoài phúc mạc (thuốc cản quang khu trú vùng chậu) $\rightarrow$ Đặt ống thông tiểu bảo tồn.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] 63936aa1a0162cdc8a1962c57d9b3ca9 - Radiology Assistant - Nguồn: Radiology Assistant · Hình từ Radiology Assistant (https://radiologyassistant.nl/abdomen/acute-abdomen/ct-in-trauma)
• [Hình 2] frontal (Fluoroscopy) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/urinary-bladder-rupture-5
• [Hình 3] Aelterer Nierenteilinfarkt links kaudaler Pol 61M - CT coronar KM arteriell - 001.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)