Bài 11: Lạc nội mạc tử cung sâu (Deep Infiltrating Endometriosis - DIE) vùng chậu

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Cơ chế bệnh sinh và sự phân bố giải phẫu

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

Vai trò cực kỳ quan trọng của chuẩn bị trực tràng (Bowel Preparation) trước khi chụp MRI

• Gây nhiễu ảnh do chuyển động (motion artifacts) và nhiễu nhạy từ (susceptibility artifacts) trên các chuỗi xung MRI.
• Làm xẹp hoặc căng phồng không đều thành ruột, che lấp các nốt DIE nhỏ ở lớp cơ trơn hoặc làm giả tổn thương thâm nhiễm.
• Quy trình khuyến cáo: Bệnh nhân cần được thụt tháo (bowel preparation/cleansing enema) tối hôm trước hoặc 2-4 giờ trước khi chụp MRI. Nhiều trung tâm còn áp dụng bơm gel siêu âm ấm vào âm đạo (vaginal opacification) và trực tràng (rectal opacification) để làm căng các khoang này, giúp bộc lộ rõ nét vách trực tràng - âm đạo (rectovaginal septum) và ranh giới các lớp thành ruột.

1. Dây chằng tử cung - cùng (Uterosacral Ligaments - USL)

Trên Siêu âm (TVUS):

• Bình thường, USL rất khó quan sát rõ. Khi bị DIE, USL biểu hiện dưới dạng một cấu trúc dạng dải hoặc nốt giảm âm (hypoechoic nodule/band) dày lên không đều (độ dày trên 9 mm được coi là bất thường).
• Tổn thương thường bắt đầu từ vùng bám vào cổ tử cung (torus uterinum) và chạy dọc ra sau.
• Khi ấn đầu dò, bệnh nhân sẽ có cảm giác đau chói khu trú tại vị trí này.

Trên Cộng hưởng từ (MRI):

• Chuỗi xung T2W: Biểu hiện là sự dày lên dạng nốt hoặc dạng dải, không đều, có tín hiệu thấp trên T2 (T2 hypointensity) tương đương với tín hiệu của cơ tử cung hoặc cơ bị xơ hóa.
• Chuỗi xung T1W: Có thể thấy các đốm tăng tín hiệu nhỏ (T1 hyperintense foci), đại diện cho các ổ xuất huyết nhỏ chu kỳ (hemorrhagic foci).
• Đặc điểm co kéo: Tổn thương thường gây co kéo cổ tử cung lệch về phía bên bị bệnh, hoặc kéo trực tràng ra trước.

2. Vách trực tràng - âm đạo (Rectovaginal Septum - RVS)

Trên Siêu âm (TVUS):

• Đánh giá động học qua dấu hiệu trượt tử cung (uterine sliding sign): Khi dùng đầu dò âm đạo đẩy nhẹ vào cổ tử cung và dùng tay còn lại đẩy vào thành bụng trước, bình thường trực tràng sẽ trượt tự do trên thành sau tử cung/âm đạo. Nếu có DIE ở RVS hoặc dính túi cùng sau, dấu hiệu trượt này sẽ âm tính (tử cung và trực tràng di chuyển cùng nhau như một khối thống nhất).
• Nốt DIE tại RVS biểu hiện là khối giảm âm (hypoechoic), ranh giới không rõ, nằm xen giữa âm đạo và trực tràng.

Trên Cộng hưởng từ (MRI):

• Bình thường, vách RVS là một đường mỏng có tín hiệu thấp trên T2W.
• Khi có DIE: Xuất hiện khối đặc tín hiệu thấp trên T2W nằm dưới đường ngang của vòm âm đạo sau (posterior vaginal fornix). Khối này thường làm mất ranh giới mỡ bình thường giữa âm đạo và trực tràng, xâm lấn vào thành sau âm đạo (gây mất dải tín hiệu thấp của cơ âm đạo trên T2W) hoặc thành trước trực tràng.

3. Thành trực tràng và đại tràng sigma (Rectum/Sigmoid Colon Wall)

Trên Siêu âm (TVUS):

• Thành ruột bình thường có cấu trúc 5 lớp siêu âm rõ ràng.
• Nốt DIE xâm lấn ruột biểu hiện dưới dạng một tổn thương giảm âm (hypoechoic), hình nêm hoặc hình "móng ngựa", phá vỡ lớp thanh mạc (serosa) và xâm lấn sâu vào lớp cơ trơn (muscularis propria) dày lên.

Trên Cộng hưởng từ (MRI) và Dấu hiệu "Mushroom Cap Sign" (Mũ nấm):

• Dấu hiệu "Mushroom Cap Sign": Đây là dấu hiệu kinh điển và cực kỳ đặc hiệu trên phim MRI T2W.
  • Khối xơ hóa của DIE xâm lấn và làm phì đại mạnh mẽ lớp cơ ngoài (muscularis propria) - vốn có tín hiệu rất thấp trên T2W.
  • Sự phì đại này đẩy lồi vào lòng ruột nhưng không xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc (submucosa) và niêm mạc (mucosa). Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc này bị đẩy nổi lên, vẫn giữ nguyên tín hiệu cao trên T2W (do phù nề hoặc do bản chất tuyến).
  • Hình ảnh tổng thể trông giống như một chiếc mũ nấm: phần "mũ nấm" có tín hiệu cao (niêm mạc/dưới niêm mạc) bao phủ lên phần "thân nấm" có tín hiệu rất thấp (lớp cơ bị phì đại và xơ hóa do DIE).

4. Bàng quang (Urinary Bladder)

Trên Siêu âm (TVUS):

• Cần thực hiện khi bàng quang căng một phần (partial filling).
• Tổn thương xuất hiện ở vùng đáy bàng quang hoặc túi cùng bàng quang - tử cung (vesicouterine pouch). Đó là một khối giảm âm (hypoechoic), bờ không đều, nhô vào lòng bàng quang.

Trên Cộng hưởng từ (MRI):

• Khối tín hiệu thấp trên T2W nằm ở thành sau bàng quang, thường tạo góc nhọn với thành bàng quang.
• Khối này xâm lấn lớp cơ bàng quang (detrusor muscle) nhưng hiếm khi xâm lấn qua lớp niêm mạc bàng quang. Tuy nhiên, sự co kéo có thể gây giả hình ảnh u bàng quang.
• Cần đánh giá kỹ mối liên quan của khối với lỗ niệu quản (ureteral orifices) hai bên để phòng ngừa nguy cơ tắc nghẽn đường tiết niệu ngược dòng.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư trực tràng / Đại tràng (Rectal/Colon Carcinoma)

• Điểm giống: Đều gây dày thành ruột, hẹp lòng ruột trên phim.
• Điểm khác:
  • Ung thư trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc, gây phá hủy lớp niêm mạc ngay từ đầu (trên MRI thấy mất dải tín hiệu cao của niêm mạc, thường có tín hiệu trung bình trên T2W chứ không thấp đậm như DIE).
  • DIE xâm lấn từ ngoài vào trong (từ thanh mạc vào lớp cơ), lớp niêm mạc thường nguyên vẹn (dấu hiệu "mushroom cap"). Bệnh nhân DIE thường trẻ tuổi hơn và có các triệu chứng phụ khoa đi kèm.

2. Gieo rắc ung thư phúc mạc (Peritoneal Carcinomatosis)

• Điểm giống: Các nốt dính, co kéo ở túi cùng Douglas và các dây chằng vùng chậu.
• Điểm khác:
  • Nốt gieo rắc ung thư thường có tín hiệu trung bình trên T2W (không thấp đậm như xơ hóa của DIE) và có hạn chế khuếch tán (diffusion restriction) mạnh trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI).
  • Thường kèm theo dịch cổ trướng (ascites) lượng nhiều và có tiền sử ung thư nguyên phát (buồng trứng, dạ dày, đại tràng). DIE hiếm khi gây cổ trướng lượng nhiều.

3. Nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống (Pedunculated Subserosal Leiomyoma)

• Điểm giống: Khối đặc, tín hiệu rất thấp trên T2W nằm ở vùng chậu hông.
• Điểm khác:
  • Nhân xơ tử cung thường có ranh giới rất rõ, có mạch máu nuôi xuất phát từ tử cung tạo nên dấu hiệu mạch máu bắc cầu (bridging vessel sign).
  • Không gây ra phản ứng co kéo, thâm nhiễm dính các cơ quan lân cận mạnh mẽ như DIE.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Lạc nội mạc tử cung sâu - dạng trực tràng - âm đạo (Deep infiltrating endometriosis – rectovaginal)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đến khám vì đau vùng chậu mạn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy dày thành bất đối xứng của thành trước trực tràng với hình ảnh thâm nhiễm dạng khối, co kéo vách trực tràng - âm đạo và xâm lấn phần trên âm đạo. Có khối buồng trứng lớn với tín hiệu tăng trên T1W (nang lạc nội mạc).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho cơ chế xơ hóa và co kéo của DIE tại khoang sau, gây dính chặt giữa trực tràng và âm đạo, đồng thời đi kèm nang lạc nội mạc buồng trứng, làm phức tạp việc phẫu thuật.

🩺 Ca bệnh: Lạc nội mạc tử cung sâu - dấu hiệu lá cỏ ba lá (Deep endometriosis – cloverleaf sign)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diễn đau vùng chậu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đặc trưng "lá cỏ ba lá" do hai buồng trứng phì đại chứa nang lạc nội mạc chạm nhau ở đường giữa (kissing ovaries). Quan sát thấy dày lên vùng torus uterinus và các tổn thương tín hiệu thấp trên T2W xung quanh trực tràng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của DIE tiến triển gây dính nặng túi cùng Douglas, kéo hai buồng trứng lại gần nhau. Sự dày lên của torus uterinus và các tổn thương tín hiệu thấp trên T2W phản ánh rõ quá trình xơ hóa và phì đại cơ trơn.

🩺 Ca bệnh: Nốt lạc nội mạc tử cung ở vách trực tràng - âm đạo (Endometriosis: rectovaginal septal nodule)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Khám phát hiện nốt sờ được ở thành sau âm đạo.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI T1FS (T1-weighted fat-suppressed) cho thấy một tổn thương kích thước 4 mm tại vách trực tràng - âm đạo có tín hiệu tăng (do xuất huyết), nằm giữa thành sau âm đạo và thành trước trực tràng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này khẳng định giá trị của chuỗi xung T1FS trong việc phát hiện các đốm xuất huyết nhỏ (hemorrhagic foci) đặc hiệu của lạc nội mạc, ngay cả khi tổn thương còn nhỏ (dưới 5 mm) và khó phát hiện trên siêu âm.

🩺 Ca bệnh: Lạc nội mạc tử cung sâu vùng chậu (MRI) (Deep pelvic endometriosis - MRI)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng mạn tính. Nội soi đại trực tràng nghi ngờ khối ác tính do dày thành trực tràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI thấy dày thành bất đối xứng đoạn giữa - dưới trực tràng với dải xơ hóa tín hiệu thấp trên T2W, dày dây chằng tử cung - cùng bên phải và nang buồng trứng trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này nhấn mạnh tầm quan trọng của MRI trong chẩn đoán phân biệt DIE với ung thư trực tràng. Dấu hiệu dày thành dưới niêm mạc và bảo tồn lớp niêm mạc giúp tránh chẩn đoán quá mức ung thư, đồng thời "bản đồ hóa" mức độ xâm lấn cho phẫu thuật viên.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Định nghĩa ranh giới: DIE bắt buộc phải có sự xâm lấn sâu trên 5 mm dưới phúc mạc. Các tổn thương nông hơn chỉ được xếp vào nhóm lạc nội mạc tử cung phúc mạc nông.
• Chuẩn bị bệnh nhân là chìa khóa: Không bao giờ đọc một ca MRI nghi ngờ DIE mà không có thụt tháo trực tràng trước đó. Khí và phân sẽ che lấp hoàn toàn các nốt thâm nhiễm thành ruột kích thước dưới 10 mm.
• Dấu hiệu "Mushroom Cap Sign": Là chìa khóa vàng trên MRI để chẩn đoán xâm lấn trực tràng. Nó phản ánh tình trạng phì đại lớp cơ ngoài nhưng bảo tồn lớp niêm mạc. Đây là lý do tại sao nội soi đại trực tràng ống mềm ở những bệnh nhân này thường cho kết quả sinh thiết âm tính (vì kìm sinh thiết chỉ lấy được lớp niêm mạc lành phía trên).
• Đánh giá đa cơ quan: Khi phát hiện DIE ở khoang sau, luôn luôn phải kiểm tra hệ tiết niệu (bàng quang, niệu quản) vì dính xơ hóa có thể âm thầm gây hẹp niệu quản dẫn đến giãn đài bể thận và suy thận không triệu chứng.

Bài tiếp theo