Bài 10: Ung thư đường mật trong gan (iCCA) và Di căn gan

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Ung thư đường mật trong gan (iCCA)

Di căn gan (Liver Metastases)

Hình 1: Bản vẽ 3D mô tả cung cấp máu gan, bao gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan.

1. Di căn nghèo mạch máu (hypovascular metastases): Thường gặp nhất (ví dụ: nguồn gốc từ đại trực tràng, dạ dày, phổi). Các tổn thương này chủ yếu nhận máu từ các nhánh động mạch gan nhỏ ở ngoại vi khối u, trong khi phần trung tâm thường bị thiếu máu nuôi dẫn đến hoại tử hoặc thoái hóa nhầy. Điều này tạo ra hình ảnh ngấm thuốc dạng viền (ring-enhancement) đặc trưng.
2. Di căn giàu mạch máu (hypervascular metastases): Ít gặp hơn (ví dụ: nguồn gốc từ u thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumor - NET), ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma - RCC), ung thư giáp, hoặc u hắc tố (melanoma)). Các tổn thương này ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và có thể gây nhầm lẫn với HCC hoặc các u gan lành tính giàu mạch máu khác.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI)

1. Ung thư đường mật trong gan (iCCA) - Dạng tạo khối (Mass-forming type)

• Thì không tiêm thuốc (unenhanced phase): Khối u thường giảm tỷ trọng (hypodense) trên CT hoặc giảm tín hiệu (hypointense) trên T1W của MRI. Trên T2W, u có tín hiệu tăng nhẹ hoặc không đồng nhất ở ngoại vi, trong khi vùng trung tâm có thể giảm tín hiệu nhẹ (do mật độ xơ cao) hoặc tăng tín hiệu mạnh (nếu có hoại tử hoặc chất nhầy). Vôi hóa (calcification) bên trong u có thể gặp trong khoảng 18% trường hợp.
• Thì động mạch (arterial phase): Khối u biểu hiện ngấm thuốc viền ở thì động mạch (rim arterial phase hyperenhancement - rim APHE). Vùng ngấm thuốc này tương ứng với phần rìa ngoài của u, nơi tập trung các tế bào ung thư còn sống và đang tăng sinh mạnh mẽ cùng hệ thống vi mạch tân tạo.
• Thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase) và Thì muộn (delayed phase): Đây là chìa khóa chẩn đoán. Khối u thể hiện kiểu ngấm thuốc dần vào trung tâm ở thì muộn (progressive delayed enhancement) hay còn gọi là ngấm thuốc hướng tâm (centripetal enhancement). Chất tương phản (cản quang hoặc đối quang từ) khuếch tán chậm vào khoảng kẽ của mạng lưới mô liên kết xơ dày đặc ở trung tâm khối u và bị giữ lại ở đó, khiến vùng trung tâm u sáng dần lên ở phút thứ 3 đến phút thứ 10 sau tiêm.

Hình 2: CT ảnh giai đoạn C+ delayed cho thấy tăng cường dần vào trung tâm của khối u.

• Các dấu hiệu phụ trợ cực kỳ quan trọng:
  • Co kéo bao gan (capsular retraction): Do hiện tượng xơ hóa co rút của u kéo màng Glisson lân cận lõm vào trong.

Hình 3: CT và MRI đa pha của iCCA lớn, bao gồm dấu hiệu co kéo bao gan.

Hình 4: Siêu âm bụng hiển thị giãn ống mật ngoại vi.

2. Di căn gan (Liver Metastases)

• Đặc điểm trên MRI (T2-weighted imaging):
  • Dấu hiệu mắt bò (bull's eye sign) hoặc Dấu hiệu bia bắn (target sign): Đây là dấu hiệu rất đặc trưng trên chuỗi xung T2W. Tổn thương có vùng trung tâm tăng tín hiệu mạnh (do hoại tử hóa lỏng hoặc chứa chất nhầy) được bao quanh bởi một viền giảm tín hiệu nhẹ (mô u đặc) và ngoài cùng là một quầng tăng tín hiệu nhẹ (phù nề nhu mô gan xung quanh (perilesional edema)).
• Động học ngấm thuốc trên CT/MRI:
  • Đối với di căn nghèo mạch máu: Trên thì động mạch và tĩnh mạch cửa, tổn thương biểu hiện ngấm thuốc dạng viền (ring-enhancement) rõ nét. Viền ngấm thuốc này thường mỏng, đều đặn hơn so với viền ngấm thuốc của iCCA và không có xu hướng ngấm thuốc dần vào trung tâm một cách rõ rệt ở thì muộn như iCCA (trừ một số trường hợp di căn từ ung thư biểu mô tuyến có phản ứng xơ hóa nhẹ).
  • Đối với di căn giàu mạch máu: Tổn thương ngấm thuốc mạnh, đồng nhất hoặc không đồng nhất ở thì động mạch, và có hiện tượng thải thuốc nhanh (washout) ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC)

• Điểm tương đồng: Đều là u gan nguyên phát ác tính, có thể có viền ngấm thuốc ở thì động mạch trong các phân nhóm biệt hóa kém.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • HCC điển hình xảy ra trên nền gan xơ hoặc viêm gan mạn tính, thể hiện đặc điểm ngấm thuốc mạnh toàn bộ (non-rim APHE) và thải thuốc nhanh (washout) ở thì tĩnh mạch cửa/muộn, kèm theo vỏ bao ngấm thuốc (enhancing capsule) ở thì muộn.

Hình 5: Hình ảnh mô bệnh học HCC với mô xơ và vỏ bao tăng cường.

2. U máu gan khổng lồ (Giant Hemangioma)

• Điểm tương đồng: Cũng có kiểu ngấm thuốc bắt đầu từ ngoại vi và lấp đầy dần vào trung tâm ở các thì muộn (centripetal filling).
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • U máu gan có kiểu ngấm thuốc dạng nốt hoặc mảng ngắt quãng ở ngoại vi (peripheral nodular/globular enhancement) ở thì động mạch, với tỷ trọng/tín hiệu của các nốt này luôn tương đương với hồ máu (tĩnh mạch cửa hoặc động mạch chủ) trên tất cả các thì.
  • iCCA ngấm thuốc viền liên tục và mờ nhạt hơn, không bao giờ đạt tỷ trọng bằng mạch máu lớn. Trên T2W, u máu có tín hiệu cực kỳ cao (dấu hiệu "bóng đèn" (lightbulb sign)) và đồng nhất, trong khi iCCA có tín hiệu trung gian và không đồng nhất. U máu không gây co kéo bao gan hay giãn đường mật ngoại vi.

3. Áp xe gan do vi khuẩn (Pyogenic Liver Abscess)

• Điểm tương đồng: Có thể biểu hiện tổn thương dạng khối, ngấm thuốc viền ở ngoại vi trên CT/MRI.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • Áp xe gan thường có dấu hiệu "bia bắn kép" (double target sign) trên CT có cản quang: viền trong ngấm thuốc mạnh (vách áp xe - abscess wall), bao quanh bởi một vòng giảm tỷ trọng (phù nề nhu mô gan).
  • Trên MRI, vùng trung tâm dịch mủ của áp xe hạn chế khuếch tán (diffusion restriction) cực kỳ mạnh (rất sáng trên DWI và tối trên bản đồ ADC) do mật độ tế bào mủ (purulent cellularity) và đại thực bào cao. iCCA có thể hạn chế khuếch tán nhưng chủ yếu ở phần viền tế bào u, phần trung tâm xơ không hạn chế khuếch tán mạnh như mủ đặc. Lâm sàng áp xe gan có hội chứng nhiễm trùng (infectious syndrome) rõ rệt.

4. Tăng sản nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia - FNH)

• Điểm tương đồng: Có sẹo trung tâm (central scar) và có thể ngấm thuốc ở thì muộn.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • FNH là tổn thương lành tính, cực kỳ giàu mạch máu, ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở thì động mạch (ngoại trừ sẹo trung tâm).
  • Sẹo trung tâm của FNH tăng tín hiệu trên T2W (do chứa các ống mật tăng sinh và mạch máu nhỏ) và ngấm thuốc ở thì muộn. Trong khi đó, vùng trung tâm của iCCA giảm tín hiệu trên T2W (do mật độ xơ dày đặc). FNH không gây co kéo bao gan hay giãn đường mật ngoại vi và giữ chất đối quang từ đặc hiệu tế bào gan (hepatobiliary contrast agent) ở thì gan mật (hepatobiliary phase - HBP) do chứa các tế bào gan hoạt động chức năng.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư đường mật trong gan dạng khối (Intrahepatic Cholangiocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng vàng da (jaundice), ngứa (pruritus) và buồn nôn (nausea), gợi ý tắc nghẽn đường mật (biliary obstruction).
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI phát hiện khối u lớn ở trung tâm gan, tín hiệu T2 cao và T1 thấp. Khối u thể hiện ngấm thuốc không đồng nhất chủ yếu ở ngoại vi, và lan rộng dần vào trung tâm trên các ảnh chụp muộn, kèm theo giãn đường mật trong gan bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét đặc điểm "ngấm thuốc hướng tâm" (centripetal enhancement) điển hình của iCCA do mô xơ hóa trung tâm, cùng với dấu hiệu giãn đường mật ngoại vi do khối u xâm lấn.

🩺 Ca bệnh: Ung thư đường mật trong gan với di căn và tắc tĩnh mạch cửa (Cholangiocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, khám phát hiện khối u ở trung tâm gan.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u đặc 60x55mm giảm tín hiệu T1, tăng nhẹ T2. Sau tiêm thuốc đối quang, khối u có ngấm thuốc viền và dần lấp đầy vào trung tâm (fill-in). Hình ảnh còn thấy bao vây nhánh tĩnh mạch cửa trái và có 6 tổn thương tương tự trong gan.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện "ngấm thuốc viền với sự lấp đầy dần" (progressive fill-in) là dấu hiệu then chốt phân biệt với HCC. Sự xâm lấn mạch máu và các nốt vệ tinh khẳng định tính chất ác tính tiến triển của iCCA.

🩺 Ca bệnh: Di căn gan từ ung thư tụy (Liver Metastases from Pancreatic Cancer)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng vùng hạ sườn phải, siêu âm phát hiện khối u tụy và tổn thương gan.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy khối u giảm âm (hypoechoic) ở đầu tụy gây giãn đường mật. CT phát hiện khối u ở mỏm móc tụy xâm lấn các cấu trúc xung quanh và nhiều tổn thương tiêu điểm trong gan, đặc trưng của di căn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về di căn gan (u thứ phát), nguồn gốc từ ung thư biểu mô tuyến tụy. Sự đa ổ của tổn thương gan đối lập với khối u đơn độc của iCCA, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tìm kiếm nguyên phát khi thấy di căn gan.

🩺 Ca bệnh: Di căn gan từ u đệm đường tiêu hóa (GIST Metastasis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vùng thượng vị, có tiền sử hoặc nghi ngờ u đệm đường tiêu hóa (GIST).
• Đặc điểm hình ảnh học: PET/CT cho thấy các tổn thương gan tăng bắt giữ FDG mạnh, phản ánh hoạt động chuyển hóa cao của khối u. Hình ảnh này là cơ sở để đánh giá đáp ứng điều trị bằng liệu pháp nhắm mục tiêu (như Imatinib).
• Đối chiếu lý thuyết: Di căn từ GIST thường giàu mạch máu và hoạt động chuyển hóa cao. Việc sử dụng hình ảnh học chức năng (PET/CT) giúp phân biệt tính chất hoạt động của các tổn thương di căn so với các tổn thương hoại tử hoặc xơ hóa sau điều trị.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Cạm bẫy "Ngấm thuốc hướng tâm" (Centripetal Enhancement Pitfall): Đừng nhầm lẫn giữa kiểu ngấm thuốc hướng tâm của iCCA và u máu gan (Hemangioma). Hãy nhớ: U máu ngấm thuốc dạng nốt/mảng ngắt quãng (nodular/globular) có tỷ trọng/tín hiệu đồng nhất với mạch máu lớn; iCCA ngấm thuốc dạng viền liên tục (rim APHE) và mờ nhạt hơn, không bao giờ đạt đến tỷ trọng của máu trong lòng mạch.
2. Giá trị của thì muộn (Delayed Phase): Đối với các tổn thương nghi ngờ iCCA, việc chụp các thì muộn (3 phút, 5 phút, thậm chí 10 phút sau tiêm) là bắt buộc để chứng minh sự tích tụ chất tương phản trong mô liên kết xơ ở trung tâm khối u.
3. Ý nghĩa của co kéo bao gan: Dù co kéo bao gan là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ đến iCCA, nó không phải là đặc hiệu tuyệt đối. Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong di căn gan (đặc biệt là sau khi bệnh nhân đã được điều trị hóa chất gây xơ hóa tổn thương), u mạch máu nội mạc biểu mô dạng biểu mô (epithelioid hemangioendothelioma - EHE), hoặc xơ gan khu trú (focal cirrhosis).
4. Chỉ định sinh thiết: Không giống như HCC có thể được chẩn đoán xác định hoàn toàn dựa trên hình ảnh học theo tiêu chuẩn LI-RADS ở bệnh nhân có nguy cơ cao, iCCA và di căn gan hầu hết đều yêu cầu sinh thiết lõi (core biopsy) để xác định chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) trước khi tiến hành điều trị thực thể.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] 3D Drawing (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/couinaud-classification-diagram
• [Hình 2] Axial (C+ delayed) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/contrast-enhancement-following-infarct
• [Hình 3] Figure 1. - PMC13062603 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13062603 (Open Access)
• [Hình 4] Longitudinal (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/biliary-tree-dilatation-ultrasound
• [Hình 5] Figure 1. - PMC13236343 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13236343 (Open Access)