Bài 7: Hình ảnh học các loại viêm phổi và biến chứng

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

• Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumonia - CAP)
• Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia - HAP)
• Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia - VAP)
• Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia - HCAP)

1. Viêm phổi thùy (lobar pneumonia): Thường do vi khuẩn điển hình như Streptococcus pneumoniae. Phản ứng viêm lan nhanh qua các lỗ liên phế nang (pores of Kohn) và kênh Lambert (channels of Lambert), gây đông đặc toàn bộ một thùy phổi trong khi các đường thở lớn vẫn thông thoáng, tạo ra dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram).

Hình 1: X-quang ngực phía trước cho thấy vùng đông đặc thùy và dấu hiệu phế quản khí.

2. Phế quản phế viêm (bronchopneumonia): Thường gặp ở trẻ em, người già hoặc bệnh nhân bị viêm phổi hít (aspiration pneumonia). Viêm tập trung quanh các tiểu phế quản tận (terminal bronchioles) và phế nang lân cận, tạo ra các đám đông đặc mờ loang lổ, đa ổ.
3. Viêm phổi kẽ (interstitial pneumonia): Thường do tác nhân không điển hình (Mycoplasma, Chlamydia) hoặc virus. Tổn thương chủ yếu nằm ở thành phế nang và mô kẽ gian bào, ít gây đông đặc phế nang hoàn toàn ở giai đoạn sớm.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm phổi do vi khuẩn điển hình (Typical Bacterial Pneumonia)

Hình 3: CT ngực hiển thị các vùng đông đặc kèm GGO, mô phỏng dấu hiệu halo quanh vùng nặng.

• X-quang ngực (chest radiograph):

Hình 2: Siêu âm phổi cho thấy vùng thuyên giảm với dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram).

• Đông đặc thùy (lobar consolidation): Biểu hiện bằng đám mờ đồng nhất, đậm độ dịch, che khuất các mạch máu phổi bên dưới, thường có ranh giới rõ với rãnh liên thùy. Dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram) là dấu hiệu then chốt, cho thấy phế quản lớn vẫn thông khí trong khi nhu mô xung quanh bị đông đặc.
• Phế quản phế viêm: Biểu hiện bằng các đám mờ loang lổ, kích thước không đồng đều, phân bố đa thùy, thường ở vùng đáy hoặc các thùy sau (do tư thế nằm).
• Dấu hiệu phồng rãnh liên thùy (bulging fissure sign): Thường gặp trong viêm phổi do Klebsiella pneumoniae, do thùy phổi bị sưng phù và sản xuất lượng dịch viêm nhiều, nhầy làm đẩy lồi rãnh liên thùy về phía nhu mô lành.
• CT ngực:
  • CT nhạy cảm hơn nhiều trong việc phát hiện các ổ viêm nhỏ, đặc biệt là ở các vùng khuất như sau tim, sát hoành hoặc sát cột sống.
  • Thường thấy mô hình đông đặc (consolidation) với dấu hiệu quầng sáng (halo sign) - vùng kính mờ bao quanh đám đông đặc, hoặc ranh giới không rõ rệt với nhu mô lành.
  • Trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, diễn tiến hoại tử nhu mô xảy ra rất nhanh, dễ dẫn đến hình thành các tổn thương tạo hang (cavitating lesion) sớm và kén khí (pneumatocele).

2. Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Atypical Pneumonia)

• X-quang ngực:
  • Thường không có đông đặc thùy rõ rệt. Thay vào đó, các tổn thương xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm mô kẽ (interstitial infiltrates), mờ lan tỏa hoặc mờ đa ổ.
  • Thường phân bố đối xứng hai bên, có xu hướng lan tỏa từ rốn phổi ra ngoại vi.
  • Trên phim X-quang có thể nhìn thấy tổn thương dạng lưới (reticular) hoặc dạng nốt (nodular) mịn.
• CT ngực:
  • Dấu hiệu kính mờ (ground-glass opacity - GGO): Đây là dấu hiệu chủ đạo, biểu hiện bằng vùng tăng đậm độ nhu mô phổi nhưng vẫn quan sát được đường bờ các mạch máu bên trong.
  • Dày mô kẽ trung tâm tiểu thùy (centrilobular interstitial thickening): Do phản ứng viêm quanh các bó mạch - phế quản trung tâm tiểu thùy.
  • Dấu hiệu nụ trên cành (tree-in-bud opacities): Biểu hiện của viêm các tiểu phế quản tận và phế nang lân cận bị lấp đầy bởi dịch tiết, thấy rõ trên CT độ phân giải cao (HRCT).

Hình 4: CT phổi (lung window) hiển thị các đám mờ dạng cây‑trong‑cành (tree‑in‑bud).

3. Viêm phổi do virus (Viral Pneumonia)

• Đặc điểm nổi bật (đặc biệt trong COVID-19):
  • Dấu hiệu kính mờ đối xứng (symmetrical ground-glass opacity): Đây là dấu hiệu then chốt. Các vùng kính mờ thường phân bố ở ngoại vi, dưới màng phổi của hai bên phổi và có xu hướng đối xứng.
  • Dấu hiệu lát đá (crazy-paving sign): Hình ảnh các đường dày vách liên thùy nổi rõ trên nền kính mờ, tương ứng với tình trạng viêm mô kẽ kết hợp với dịch trong lòng phế nang.

Hình 5: Hình ảnh CT cho thấy dấu hiệu crazy‑paving trên phổi.

• Viêm phổi tổ chức hóa (organizing pneumonia): Ở giai đoạn muộn hơn, có thể hình thành các dải đông đặc dạng dải hoặc dải kính mờ kéo dài, co kéo nhẹ nhu mô xung quanh.
• Với cúm, đôi khi gặp kèm cả tràn dịch màng phổi hoặc hạch trung thất lớn.

4. Biến chứng của viêm phổi (Complications of Pneumonia)

Áp xe phổi (Pulmonary Abscess)

• Hình ảnh học:
  • Là một vùng đông đặc phổi với một khoang rỗng ở trung tâm (cavity).
  • Dấu hiệu mức khí - dịch (air-fluid level): Đây là dấu hiệu kinh điển trên X-quang tư thế đứng và CT, cho thấy mủ lắng xuống dưới tạo đường ngang phẳng và khí ở phía trên.

Hình 6: X‑quang ngực đứng cho thấy mức không khí‑dịch trong ổ áp xe phổi.

• Thành của ổ áp xe thường dày, bờ trong không đều.
• Vị trí thường gặp là phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới (các vị trí phụ thuộc trọng lực khi bệnh nhân nằm ngửa).

Tràn dịch màng phổi cạnh viêm (Parapneumonic Effusion) và Mủ màng phổi (Empyema)

• X-quang ngực:
  • Dấu hiệu đường cong meniscus (meniscus sign): Đường cong lõm hướng lên trên ở vùng đáy phổi, làm mờ góc sườn hoành.
  • Tràn dịch lượng lớn có thể gây hiệu ứng khối, đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.
• CT ngực (vai trò quan trọng trong phân biệt):
  • Tràn dịch màng phổi đơn thuần (uncomplicated parapneumonic effusion): Dịch tự do, tỷ trọng thấp, không có vách ngăn, màng phổi không dày.
  • Tràn dịch màng phổi phức tạp/Mủ màng phổi (complicated parapneumonic effusion/empyema):
    • Dịch có tỷ trọng cao (do chứa nhiều protein, tế bào mủ và fibrin).
    • Dày và tăng quang màng phổi: Cả lá thành và lá tạng đều dày lên và tăng quang mạnh sau tiêm thuốc cản quang.
    • Vách ngăn (septations): Xuất hiện các dải fibrin tạo thành các vách ngăn chia dịch thành nhiều ngăn/túi dịch khu trú.
    • Dấu hiệu tách màng phổi (split pleura sign): Lá thành và lá tạng màng phổi bị đẩy tách xa nhau bởi khoang dịch ở giữa, cả hai lá đều dày và tăng quang rõ rệt. Đây là dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao để chẩn đoán mủ màng phổi.

Dò phế quản - màng phổi (Bronchopleural Fistula - BPF)

• Hình ảnh học:
  • Sự xuất hiện khí mới hoặc tăng đột ngột lượng khí trong khoang màng phổi (tràn khí màng phổi - pneumothorax) ở bệnh nhân đang có tràn dịch màng phổi hoặc đang thở máy.
  • Trên CT ngực độ phân giải cao, đôi khi có thể dựng hình thấy trực tiếp đường dò thông từ nhánh phế quản vào khoang màng phổi.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Hiện tượng phế quản khí trong viêm phổi (Air bronchogram in pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 45 tuổi, nhập viện vì sốt cao, ho khạc đờm rỉ sắt và đau ngực màng phổi bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang ngực thẳng cho thấy đám mờ phế nang (airspace opacity) đồng nhất chiếm toàn bộ thùy trên phổi phải, ranh giới dưới rõ nét giới hạn bởi rãnh liên thùy bé. Bên trong đám mờ quan sát rõ dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram) điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu phế quản khí là biểu hiện kinh điển của viêm phổi thùy (thường do Streptococcus pneumoniae), trong đó các phế nang bị lấp đầy bởi dịch tiết viêm nhưng các nhánh phế quản dẫn khí vẫn thông thoáng.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi Klebsiella gây phồng rãnh liên thùy (Klebsiella pneumonia bulging fissure)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử nghiện rượu nặng, nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, ho khạc đờm đặc màu thạch nho (currant-jelly sputum).
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải kèm theo dấu hiệu phồng rãnh liên thùy (bulging fissure sign) - rãnh liên thùy bé bị đẩy lồi xuống dưới. Có các vùng giảm đậm độ nhỏ bên trong gợi ý hoại tử nhu mô giai đoạn sớm.
• Đối chiếu lý thuyết: Klebsiella pneumoniae là tác nhân điển hình gây viêm phổi hoại tử ở những cơ địa đặc biệt (người già, nghiện rượu, đái tháo đường). Vi khuẩn này kích thích sản xuất lượng dịch viêm phế nang cực lớn và nhầy, làm tăng thể tích thùy phổi bị tổn thương và đẩy phồng rãnh liên thùy.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi nguyên phát dạng không điển hình (Primary atypical pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ 22 tuổi, ho khan kéo dài 2 tuần, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau đầu nhưng tổng trạng vẫn tương đối tốt.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim chụp cho thấy các đám mờ phế nang loang lổ (patchy airspace opacities) kết hợp với dày mô kẽ (interstitial thickening) dạng lưới - nốt mịn lan tỏa ưu thế vùng quanh rốn phổi hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Sự bất tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng nhẹ nhàng và tổn thương mô kẽ lan tỏa trên hình ảnh là đặc trưng của viêm phổi không điển hình (thường do Mycoplasma pneumoniae). Tổn thương chủ yếu khu trú ở thành phế nang và mô kẽ quanh bó mạch phế quản.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng (Community acquired MRSA pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 30 tuổi, tiền sử tiêm chích ma túy, nhập viện vì sốt cao dao động, ho ra máu và khó thở tiến triển nhanh.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực cho thấy nhiều ổ đông đặc đa phân thùy hai bên phổi, xuất hiện tổn thương tạo hang (cavitating lesion) thành dày ở thùy giữa phổi phải và tràn dịch màng phổi phải lượng trung bình.
• Đối chiếu lý thuyết: Viêm phổi do tụ cầu vàng (đặc biệt là MRSA) có độc lực rất cao, tiết ra các độc tố gây hoại tử nhu mô phổi cực nhanh, dẫn đến tạo hang, kén khí và sớm biến chứng thành mủ màng phổi. Đường lây truyền thường qua đường máu ở bệnh nhân tiêm chích ma túy hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi hít do chấn thương (Aspiration pneumonia in a trauma case)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam 28 tuổi, hôn mê sau chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, được đặt nội khí quản cấp cứu tại hiện trường.
• Đặc điểm hình ảnh học: Xuất hiện các đám mờ đông đặc không đồng nhất khu trú chủ yếu ở phân thùy đỉnh của thùy dưới hai bên và phân thùy sau của thùy trên phổi phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Viêm phổi hít xảy ra do hít phải dịch vị dạ dày hoặc chất nôn khi bệnh nhân bị suy giảm ý thức (mất phản xạ bảo vệ đường thở). Vị trí tổn thương phụ thuộc hoàn toàn vào trọng lực theo tư thế nằm ngửa của bệnh nhân tại thời điểm hít phải.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Không loại trừ viêm phổi chỉ dựa vào X-quang bình thường: X-quang ngực có độ nhạy khoảng 80% trong giai đoạn sớm của viêm phổi. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mất nước nặng hoặc trong 24 giờ đầu khởi phát, phim X-quang có thể hoàn toàn bình thường. Nếu lâm sàng nghi ngờ cao, cần chỉ định chụp CT ngực liều thấp để tránh bỏ sót tổn thương.
2. Dấu hiệu "Kính mờ đối xứng ngoại vi" là manh mối của virus: Khi quan sát thấy tổn thương kính mờ phân bố ưu thế ở vùng ngoại vi, dưới màng phổi và đối xứng hai bên trên CT ngực, hãy nghĩ ngay đến viêm phổi do virus (như SARS-CoV-2, Influenza) hoặc viêm phổi tổ chức hóa, thay vì viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
3. Cảnh giác cao độ với "Dấu hiệu mức khí - dịch": Mọi ổ đông đặc phổi xuất hiện khoang chứa mức khí - dịch đều phải được chẩn đoán phân biệt giữa áp xe phổi và u phổi hoại tử tạo hang. Cần khai thác kỹ tiền sử sụt cân, hút thuốc lá và đánh giá độ dày, độ đều của thành hang trên CT.
4. Sử dụng "Dấu hiệu tách màng phổi" để chỉ định dẫn lưu: Trên CT ngực có tiêm thuốc cản quang, sự hiện diện của dấu hiệu tách màng phổi (split pleura sign) kèm theo vách hóa khoang màng phổi là bằng chứng vững chắc của mủ màng phổi (empyema). Đây là chỉ định bắt buộc phải dẫn lưu màng phổi hoặc can thiệp ngoại khoa, không thể điều trị đơn thuần bằng kháng sinh nội khoa.
5. Luôn theo dõi hình ảnh học đến khi xóa hoàn toàn tổn thương ở người lớn tuổi: Một đám đông đặc phổi không cải thiện hoặc cải thiện rất chậm sau một liệu trình kháng sinh đầy đủ cần phải được nghi ngờ là viêm phổi sau tắc nghẽn (post-obstructive pneumonia) do u phế quản trung tâm. Luôn chỉ định chụp CT ngực kiểm tra sau 6 - 8 tuần ở bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc có tiền sử hút thuốc lá.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/left-upper-lobe-consolidation-due-to-pneumonia
• [Hình 2] Figure 1 - PMC13229825 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13229825 (Open Access)
• [Hình 3] Figure 2 - PMC13066835 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13066835 (Open Access)
• [Hình 4] Axial (lung window) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/tree-in-bud-sign-and-bronchiectasis
• [Hình 5] Key findings (Annotated image) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/75541/studies/86789?new_full_screen_viewer=true
• [Hình 6] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/hydropneumothorax-14