Bài 6: Bệnh Crohn và Viêm loét đại trực tràng xuất huyết (UC)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Bệnh Crohn (Crohn's Disease)

• Viêm xuyên thành (Transmural inflammation): Tiến trình viêm không chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc mà thâm nhiễm sâu qua lớp cơ và lớp thanh mạc, lan ra cả mô mỡ mạc treo xung quanh. Điều này giải thích tại sao bệnh Crohn thường đi kèm với các biến chứng tạo đường rò (Fistula), đường rò tịt (Sinus tract) và áp xe (Abscess).
• Tổn thương nhảy cóc (Skip lesions): Tổn thương phân bố không liên tục, xen kẽ giữa các vùng ruột bị viêm nặng là các khoảng ruột hoàn toàn bình thường.
• Thâm nhiễm mỡ mạc treo (Creeping fat / Fibrofatty proliferation): Sự tăng sinh mô mỡ mạc treo bao quanh các quai ruột bị tổn thương là một phản ứng đặc trưng của bệnh Crohn nhằm khu trú quá trình viêm xuyên thành.
• Phản ứng mạch máu: Tăng tưới máu và giãn các mạch thẳng mạc treo (Vasa recta) tạo nên dấu hiệu lược (Comb sign) trên hình ảnh học.

Viêm loét đại trực tràng xuất huyết (Ulcerative Colitis)

• Tổn thương liên tục (Continuous involvement): Tổn thương luôn bắt đầu từ trực tràng (Rectum) và lan rộng liên tục lên phía trên (hướng về phía manh tràng) mà không có các khoảng niêm mạc lành xen kẽ.
• Khu trú ở niêm mạc: Do viêm không xuyên thành, các biến chứng như rò hay áp xe mạc treo cực kỳ hiếm gặp trong UC (trừ khi có biến chứng thủng trong đợt cấp nặng).
• Thay đổi cấu trúc mạn tính: Quá trình viêm và tái tạo liên tục dẫn đến mất các nếp gấp đại tràng (Haustral folds), đại tràng bị rút ngắn và xơ hóa, tạo nên hình ảnh "ống chì" (Lead pipe appearance) trên phim X-quang cản quang hoặc CT.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Bệnh Crohn (Crohn's Disease)

Đặc điểm thành ruột và lòng ruột:

• Dày thành ruột: Thành ruột dày rõ rệt, thường > 2 cm (trong khi UC thường < 1.5 cm) và có tính chất không đối xứng.
• Hẹp lòng ruột (Stricture): Do xơ hóa thứ phát sau viêm xuyên thành mạn tính. Trên hình ảnh học, ta thấy phân đoạn ruột hẹp cố định kèm theo sự giãn nở của đoạn quai ruột phía thượng lưu (Pre-stenotic dilatation).
• Kiểu ngấm thuốc thành ruột (Mural enhancement pattern):
  • Giai đoạn hoạt động (Active inflammation): Ngấm thuốc dạng đích hay dạng bia bắn (Target sign / Double-halo sign). Lớp niêm mạc ngấm thuốc rất mạnh do sung huyết và loét, lớp dưới niêm mạc giảm đậm độ trên CT (hoặc tăng tín hiệu trên T2W của MRI) do phù nề, và lớp thanh mạc ngoài cùng ngấm thuốc mạnh.
  • Giai đoạn mạn tính/xơ hóa: Thành ruột ngấm thuốc đồng nhất (Homogeneous enhancement) và kém, mất cấu trúc phân lớp. Có thể thấy hiện tượng lắng đọng mỡ dưới niêm mạc (Submucosal fat deposition) tạo thành viền mỡ giảm đậm độ ổn định bên trong thành ruột.

Đặc điểm ngoài thành ruột (Mesenteric & Extra-mural findings):

• Dấu hiệu lược (Comb sign): Sự giãn rộng, tăng sinh và sắp xếp song song của các mạch thẳng mạc treo (Vasa recta) cung cấp máu cho đoạn ruột viêm. Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao phản ánh tình trạng viêm tiến triển (Active disease).
• Thâm nhiễm mỡ mạc treo (Creeping fat): Khối mỡ mạc treo bao quanh quai ruột tổn thương tăng đậm độ nhẹ trên CT (thâm nhiễm mỡ) và đẩy xa các quai ruột lân cận.
• Đường rò (Fistula) và Áp xe (Abscess): Đường rò biểu hiện là các dải mô mềm bắt thuốc, chứa khí hoặc dịch nối giữa quai ruột với quai ruột khác (Enteroenteric), với bàng quang (Enterovesical), với da (Enterocutaneous) hoặc vùng quanh hậu môn. Áp xe là các ổ tụ dịch/khí có vỏ bắt thuốc rõ, nằm trong mạc treo hoặc vùng chậu.

2. Viêm loét đại trực tràng xuất huyết (Ulcerative Colitis)

Đặc điểm thành ruột và lòng ruột:

• Phân bố liên tục: Tổn thương lan rộng liên tục từ trực tràng đi lên. Thành đại tràng dày đồng tâm, đối xứng và thường nhẹ đến trung bình (< 1.5 cm).
• Mất nếp gấp đại tràng (Loss of haustration): Đại tràng mất hoàn toàn các ngấn ngang, lòng ruột trơn láng, rút ngắn chiều dài tạo nên hình ảnh "ống chì" (Lead pipe appearance) kinh điển trên phim chụp khung đại tràng cản quang hoặc CT tái tạo.
• Kiểu ngấm thuốc thành ruột: Trong giai đoạn cấp, cũng có thể xuất hiện dấu hiệu bia bắn (Target sign) do phù nề lớp dưới niêm mạc. Trong giai đoạn mạn tính, sự lắng đọng mỡ dưới niêm mạc (Submucosal fat deposition) xảy ra rất phổ biến ở đại tràng, tạo nên dấu hiệu vòng hào quang mỡ (Fat halo sign).
• Giả polyp viêm (Inflammatory pseudopolyps): Các đảo niêm mạc lành hoặc niêm mạc tăng sản tái tạo nhô lên giữa các vùng niêm mạc bị loét rộng, tạo hình ảnh nhiều nốt nhỏ bám trên thành ruột.

Đặc điểm ngoài thành ruột:

• Không có hiện tượng tăng sinh mỡ mạc treo (Creeping fat) rõ rệt như Crohn.
• Có thể thấy tăng sinh mỡ quanh trực tràng và khoảng trước xương cùng (Presacral space) trong thể viêm trực tràng mạn tính.

3. Vai trò của chuỗi xung khuếch tán (DWI) trên MRI (MRE)

• Cơ chế: Các quai ruột viêm cấp tính có mật độ tế bào cao, phù nề mô kẽ gây hạn chế sự khuếch tán của các phân tử nước.
• Hình ảnh: Thành ruột bị viêm hoạt động sẽ tăng tín hiệu rõ rệt trên hình ảnh DWI b-value cao (ví dụ b = 800 s/mm²) và giảm tín hiệu tương ứng trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient - ADC map).
• DWI giúp phân biệt nhạy bén giữa phân đoạn ruột viêm hoạt động (Hạn chế khuếch tán - Restricted diffusion) và phân đoạn xơ hóa đơn thuần (Không hạn chế khuếch tán).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm đại tràng nhiễm trùng (Infectious Colitis)

• Điểm tương đồng: Dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ xung quanh, có thể có dấu hiệu bia bắn.
• Điểm phân biệt: Thường diễn tiến cấp tính, tự giới hạn. Không có các thay đổi mạn tính như lắng đọng mỡ dưới niêm mạc kéo dài, không có dấu hiệu ống chì hay xơ hóa gây hẹp lòng ruột thực thể. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy phân.

2. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (Ischemic Colitis)

• Điểm tương đồng: Dày thành ruột, phù nề dưới niêm mạc.
• Điểm phân biệt: Tổn thương phân bố theo vùng cấp máu của mạch máu mạc treo, điển hình nhất là ở các "vùng giáp ranh" (Watershed areas) như góc lách (Splenic flexure) và vùng nối đại tràng chậu hông - trực tràng. Khởi phát đau bụng dữ dội đột ngột, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch.

3. Ung thư đại trực tràng (Colorectal Cancer)

• Điểm tương đồng: Gây hẹp lòng ruột, dày thành ruột khu trú, có thể có hạch mạc treo lân cận.
• Điểm phân biệt: Tổn thương u thường khu trú ngắn, dày thành lệch tâm, bờ nham nhở, có sự chuyển tiếp đột ngột giữa vùng ruột lành và vùng tổn thương (Dấu hiệu gờ vai - Shoulder sign). Trong khi đó, hẹp do Crohn thường có đoạn chuyển tiếp thuôn dần và kèm theo các dấu hiệu viêm mạc treo rõ rệt (Comb sign, creeping fat).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Bệnh Crohn (Crohn disease)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất huyết trực tràng và đau bụng, đã được xác nhận chẩn đoán Bệnh Crohn qua nội soi và sinh thiết 7 năm trước.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy dày thành ruột non và hồi tràng tận cùng với ngấm thuốc lớp niêm mạc rõ rệt. Đáng chú ý là sự giãn rộng và xoắn của các mạch thẳng mạc treo (Vasa recta), tạo nên dấu hiệu lược (Comb sign) điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu lược phản ánh tình trạng viêm hoạt động và tăng tưới máu mạc treo, phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của Crohn là viêm xuyên thành và sự gia tăng phản ứng mạch máu quanh quai ruột tổn thương.

🩺 Ca bệnh: Bệnh Crohn với tình trạng rò ruột – đại tràng (Crohn's disease with enterocolic fistulation)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử sụt cân trong 6 tháng và xuất huyết trực tràng, cần đánh giá mức độ tổn thương bằng MRI ruột non.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy viêm hoạt động tại hồi tràng và manh tràng với dày thành, phù nề và hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI). Có hình ảnh ngấm thuốc dạng bia bắn và tăng sinh mỡ mạc treo, kèm theo dấu hiệu rò giữa ruột non và đại tràng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng biến chứng điển hình của Crohn là đường rò (Fistula) do viêm xuyên thành, đồng thời chuỗi DWI giúp xác định các vùng viêm hoạt động cần điều trị tích cực.

🩺 Ca bệnh: Viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng mạn tính kèm tiêu chảy, nghi ngờ viêm ruột mạn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy dày thành đồng tâm tại trực tràng và đại tràng sigma (Sigmoid colon), mất hoàn toàn các nếp gấp đại tràng (Haustral folds), tạo hình ảnh "ống chì" (Lead pipe appearance) điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương liên tục từ trực tràng và mất nếp gấp là hai dấu hiệu cốt lõi phân biệt UC với Bệnh Crohn, phản ánh quá trình viêm mạn tính khu trú ở lớp niêm mạc và xơ hóa thành ruột.

🩺 Ca bệnh: Thủng đại tràng do bệnh Crohn (Colonic perforation in Crohn disease)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Crohn đến cấp cứu với đau bụng hạ vị và bụng cứng (cứng thành bụng).
• Đặc điểm hình ảnh học: X-quang và CT phát hiện liềm hơi dưới hoành hay tràn khí màng bụng (Pneumoperitoneum) và ổ tụ dịch chứa khí và phân trong vùng chậu. Quai ruột phải có thành dày, phù nề bất thường và tăng sinh mỡ mạc treo.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biến chứng nghiêm trọng của viêm xuyên thành trong bệnh Crohn. Việc phát hiện khí tự do và ổ áp xe là chỉ định cấp cứu phẫu thuật, khác biệt hoàn toàn với diễn biến tự nhiên của UC.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Nhận diện bản chất tổn thương: Luôn luôn tìm kiếm tổn thương ở đoạn cuối hồi tràng. Nếu có tổn thương hồi tràng kèm tổn thương đại tràng dạng nhảy cóc, chẩn đoán chắc chắn hướng về Bệnh Crohn. Nếu tổn thương liên tục từ trực tràng ngược lên và chỉ giới hạn ở đại tràng, hãy nghĩ đến UC.
• Đánh giá hoạt động viêm: Sử dụng kiểu ngấm thuốc thành ruột (Target sign) trên CT/MRI và đặc biệt là chuỗi xung khuếch tán (DWI) để xác định các phân đoạn ruột đang có viêm tiến triển. Điều này giúp bác sĩ lâm sàng quyết định điều trị nội khoa bằng corticoid hoặc thuốc sinh học (Biologics).
• Cảnh giác với bẫy "Lắng đọng mỡ dưới niêm mạc" (Submucosal fat deposition): Sự xuất hiện của lớp mỡ dưới niêm mạc thành ruột (Fat halo sign) là biểu hiện của giai đoạn mạn tính ổn định hoặc thoái hóa mỡ sau viêm, không được nhầm lẫn với phù nề cấp tính (giảm đậm độ của nước) để tránh đánh giá quá mức mức độ hoạt động của bệnh.
• Biến chứng nguy hiểm: Khi đọc phim bệnh nhân UC cấp tính, luôn kiểm tra đường kính đại tràng. Nếu đại tràng giãn > 6 cm kèm mất nếp gấp và thành ruột mỏng, hãy cảnh báo ngay nguy cơ Phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) - một cấp cứu ngoại khoa có nguy cơ thủng cực cao mà nội soi đại tràng bị chống chỉ định.

Bài tiếp theo