Bài 3: Tử cung - vòi trứng cản quang (HSG) và hình ảnh học dị tật bẩm sinh tử cung

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

Giải phẫu học tử cung và vòi trứng trên HSG

1. Buồng tử cung (Endometrial cavity):
   • Có hình tam giác ngược hoặc hình quả lê ngược trên phim thẳng (Anteroposterior view).
   • Các bờ của buồng tử cung phải trơn láng, sắc nét, không có các khuyết thuốc (Filling defects) – vốn là biểu hiện của polyp, nhân xơ dưới niêm mạc hoặc dính buồng tử cung (Asherman syndrome).
   • Đáy tử cung (Fundus) bình thường có dạng phẳng hoặc hơi lồi nhẹ về phía trên.
2. Vòi trứng (Fallopian tubes / Salpinges): Vòi trứng bình thường xuất phát từ sừng tử cung (Uterine cornua) và được chia làm các đoạn giải phẫu rõ rệt trên HSG:
   • Đoạn kẽ (Interstitial segment): Đoạn đi xuyên qua cơ tử cung, là phần hẹp nhất, biểu hiện là một đường mờ cực mảnh đi ra từ sừng tử cung.
   • Đoạn eo (Isthmic segment): Đoạn tiếp nối dài, mảnh và thẳng.
   • Đoạn bóng (Ampullary segment): Đoạn rộng dần ra, uốn lượn, nằm ở phía xa.
   • Loa vòi (Fimbria): Phần tận cùng mở vào ổ bụng.

Tiêu chuẩn bình thường của HSG: Sự thông suốt và khuếch tán thuốc

• Sự thông suốt của vòi trứng (Tubal patency): Thuốc cản quang đi liên tục từ buồng tử cung, qua đoạn kẽ, eo, bóng và thoát ra ngoài qua loa vòi ở cả hai bên.
• Sự khuếch tán thuốc vào ổ bụng (Free intraperitoneal spill): Khi thuốc thoát ra khỏi loa vòi, nó phải lan tỏa tự do vào khoang phúc mạc (Peritoneal cavity). Trên phim chụp muộn (Delayed film), thuốc cản quang bình thường sẽ bao quanh các quai ruột tạo nên hình ảnh dạng dải mờ lượn sóng không định hình. Nếu thuốc đọng lại thành các túi khu trú (Loculated spill), đó là dấu hiệu gợi ý có dính vùng chậu (Pelvic adhesions) hoặc ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinx).

Chỉ định và Chống chỉ định của HSG

• Chỉ định:
  • Đánh giá vô sinh nguyên phát hoặc thứ phát (Infertility workup).
  • Nghi ngờ bất thường bẩm sinh tử cung.
  • Đánh giá sau phẫu thuật tái tạo vòi trứng hoặc sau thắt vòi trứng.
  • Đánh giá sảy thai liên tiếp.
• Chống chỉ định:
  • Thai kỳ (Pregnancy): Tuyệt đối không thực hiện. HSG phải được thực hiện trong giai đoạn nang noãn sớm (Early follicular phase - thường từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 của chu kỳ kinh nguyệt) để đảm bảo bệnh nhân không có thai và lớp nội mạc tử cung đủ mỏng để tránh hiện tượng trào ngược thuốc vào mạch máu (Vascular intravasation).
  • Viêm vùng chậu cấp tính (Active pelvic inflammatory disease - PID): Nguy cơ gây lan tràn vi khuẩn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
  • Xuất huyết tử cung hoạt động (Active uterine bleeding): Gây cản trở tầm nhìn và tăng nguy cơ trào ngược thuốc vào hệ tuần hoàn.
  • Dị ứng nặng với thuốc cản quang chứa Iod.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

Hình 1: Hình ảnh MR axial cho thấy tử cung đôi (uterus didelphys) với hai buồng và hai âm đạo riêng biệt.

Hình 2: HSG cho thấy tử cung một sừng với hình dạng quả chuối và chỉ một ống dẫn.

Chi tiết các thực thể lâm sàng quan trọng

1. Tử cung một sừng (Unicornuate Uterus - Class II)

• Hình ảnh học: Trên HSG, tử cung có hình quả chuối (banana-shaped), lệch hẳn sang một bên khung chậu và chỉ kết nối với một vòi trứng duy nhất.
• Cạm bẫy lâm sàng: Cần tìm kiếm sừng chột (Rudimentary horn) ở phía đối diện. Nếu sừng chột có nội mạc tử cung hoạt động nhưng không thông với sừng chính (Non-communicating horn), bệnh nhân sẽ bị đau vùng chậu chu kỳ do ứ máu kinh (Hematometra) và có nguy cơ cao bị thai ngoài tử cung ở sừng chột (một cấp cứu sản khoa cực kỳ nguy hiểm). MRI là phương pháp tối ưu để đánh giá sừng chột này.

2. Tử cung đôi (Uterus Didelphys - Class III)

• Hình ảnh học: Xuất hiện hai buồng tử cung hoàn toàn biệt lập, mỗi buồng dẫn ra một cổ tử cung riêng biệt. Trên HSG, nếu chỉ đặt một catheter ở một cổ tử cung, ta sẽ chỉ thấy một buồng tử cung đơn độc lệch bên. Cần phải đặt hai catheter vào cả hai cổ tử cung để bơm thuốc đồng thời nhằm bộc lộ toàn bộ dị tật.
• Hội chứng liên quan: Hội chứng Herlyn-Werner-Wunderlich (OHVIRA syndrome) bao gồm tam chứng: Tử cung đôi, tắc nghẽn một bên âm đạo (Blind hemivagina) và bất sản thận cùng bên (Ipsilateral renal agenesis). Bệnh nhân thường nhập viện sau tuổi dậy thì vì đau vùng chậu dữ dội do ứ máu âm đạo - tử cung (Hematometrocolpos).

3. Tử cung hai sừng (Bicornuate Uterus - Class IV) vs. Tử cung có vách ngăn (Septate Uterus - Class V)

• Tử cung hai sừng: Do sự hòa hợp không hoàn toàn của phần đáy hai ống Müllerian. Kết quả là có hai sừng tử cung riêng biệt nhưng chung nhau phần eo và cổ tử cung (hoặc hai cổ tử cung trong trường hợp Bicornuate bicollis). Đặc điểm quyết định là bờ ngoài đáy tử cung bị lõm sâu xuống ≥ 1.0 cm (10 mm). Góc giữa hai buồng nội mạc (Intercornual angle) thường rộng, thường > 105°.
• Tử cung có vách ngăn: Hai ống Müllerian hòa hợp bình thường nhưng vách ngăn ở giữa không được hấp thu hoàn toàn. Vách ngăn này có thể là sợi (Fibrous - giảm tín hiệu trên T2 MRI) hoặc cơ (Muscular - đồng tín hiệu với cơ tử cung trên T2). Đặc điểm quyết định là bờ ngoài đáy tử cung hoàn toàn bình thường (phẳng, lồi hoặc chỉ lõm nhẹ < 1.0 cm). Góc giữa hai buồng nội mạc thường hẹp, thường < 75°.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

1. Vai trò của Chụp tử cung - vòi trứng (HSG)

• Ưu điểm: Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ thông suốt của vòi trứng (Tubal patency). Nhìn rõ các chi tiết bên trong lòng tử cung như dính buồng tử cung (Asherman syndrome) hay polyp nhỏ.
• Nhược điểm: Không thể phân biệt được tử cung hai sừng và tử cung có vách ngăn vì cả hai đều biểu hiện là hai buồng tử cung tách rời (hình chữ V) trên phim X-quang. HSG hoàn toàn mù tịt đối với cấu trúc bờ ngoài đáy tử cung.

2. Vai trò vượt trội của Siêu âm 3D (3D Ultrasound)

• Siêu âm 2D thông thường rất khó khảo sát mặt cắt vành (Coronal plane) của tử cung. Siêu âm 3D đã thay đổi hoàn toàn điều này bằng cách tái tạo mặt cắt vành một cách dễ dàng.
• Trên mặt cắt vành của siêu âm 3D, người làm siêu âm có thể quan sát đồng thời cả đường đi của lòng tử cung và bờ ngoài đáy tử cung.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm 3D:
  • Kẻ một đường thẳng nối hai sừng tử cung (Intercornual line).
  • Đo khoảng cách từ đường thẳng này đến điểm sâu nhất của vết lõm bờ ngoài đáy tử cung.
  • Nếu độ sâu vết lõm ≥ 10 mm, chẩn đoán là Tử cung hai sừng.
  • Nếu độ sâu vết lõm < 10 mm (hoặc không lõm), chẩn đoán là Tử cung có vách ngăn hoặc Tử cung hình cung.

3. Vai trò của Cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu

• MRI là tiêu chuẩn vàng để phân loại chính xác các dị tật ống Müllerian phức tạp nhờ độ phân giải mô mềm tuyệt vời và khả năng khảo sát đa mặt cắt không phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân.
• Giao thức xung (Protocol) tối ưu:
  • Xung T2-weighted (T2W) không xóa mỡ (Non-fat-suppressed): Là chuỗi xung quan trọng nhất. Cần thực hiện các lát cắt dọc (Sagittal), ngang (Axial) và đặc biệt là mặt cắt vành chếch (Oblique coronal plane) song song với trục dọc của thân tử cung.
  • Trên xung T2W, vùng chuyển tiếp (Junctional zone), cơ tử cung (Myometrium) và nội mạc tử cung (Endometrium) được phân biệt rõ ràng, giúp đánh giá chính xác thành phần của vách ngăn (vách ngăn bằng cơ sẽ có tín hiệu trung gian giống cơ tử cung, vách ngăn bằng sợi sẽ có tín hiệu thấp/đen trên T2).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tử cung vách ngăn với túi thai (Septate uterus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử sảy thai liên tiếp, hiện đang mang thai đến để giám sát thai kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy bờ ngoài đáy tử cung (External fundal contour) phẳng hoặc lồi nhẹ, không có vết lõm sâu. Một vách ngăn ở giữa chia hoàn toàn buồng tử cung thành hai khoang riêng biệt; túi thai nằm trong khoang bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của Dị tật Class V (Tử cung có vách ngăn) theo phân loại ASRM. Việc xác định bờ ngoài đáy tử cung bình thường là chìa khóa để phân biệt với tử cung hai sừng, đồng thời giải thích nguyên nhân sảy thai liên tiếp do vách ngăn thiếu máu nuôi dưỡng.

🩺 Ca bệnh: Tử cung đơn nhánh (Unicornuate uterus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ trẻ trình diện với đau bụng hạ vị mãn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tử cung chỉ có một sừng lệch bên trái, hình dạng giống quả chuối. Phát hiện thêm một sừng chột (Rudimentary horn) ở bên phải không thông với buồng chính nhưng chứa nội mạc hoạt động.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho Dị tật Class II (Tử cung một sừng). Sừng chột không thông có nội mạc hoạt động là nguyên nhân gây đau vùng chậu chu kỳ do ứ kinh (Hematometra) và nguy cơ thai ngoài tử cung cao, đòi hỏi phải đánh giá kỹ bằng MRI.

🩺 Ca bệnh: Tắc ống tử cung và ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinx)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được khám trong khuôn khổ đánh giá vô sinh thứ phát.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên phim HSG, vòi trứng trái bị tắc nghẽn, đoạn xa giãn nở đáng kể chứa đầy dịch, hình ảnh "cây sào" đặc trưng. Không thấy sự khuếch tán thuốc tự do vào ổ bụng bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là phát hiện quan trọng nhất của HSG trong đánh giá vô sinh. Sự tắc nghẽn và ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinx) không chỉ ngăn cản sự thụ tinh mà dịch viêm còn có thể độc hại với phôi, làm giảm tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization - IVF).

🩺 Ca bệnh: Hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đến khám vì vô kinh nguyên phát (Primary amenorrhea) mặc dù có đặc điểm sinh dục thứ nữ bình thường.
• Đặc điểm hình ảnh học: Không thấy hình ảnh tử cung và âm đạo trên các cắt ảnh. Hai buồng trứng vẫn bình thường. Phát hiện thêm dị tật hệ tiết niệu đi kèm là hệ thống bài tiết kép bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biểu hiện của Dị tật Class I (Bất sản tử cung) theo phân loại ASRM. Ca bệnh này nhấn mạnh quy tắc "luôn kiểm tra hệ tiết niệu", do khoảng 30% đến 40% bệnh nhân MRKH có kèm theo dị tật thận như bất sản hoặc thận lạc chỗ.

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Đừng bao giờ chẩn đoán phân biệt tử cung hai sừng và tử cung có vách ngăn chỉ dựa vào HSG: HSG chỉ hiển thị lòng tử cung (Luminogram). Bạn bắt buộc phải sử dụng siêu âm 3D hoặc MRI để đánh giá bờ ngoài đáy tử cung (External fundal contour).
2. Quy tắc 10 mm (1 cm) thần thánh: Trên mặt cắt vành (Coronal view) của siêu âm 3D hoặc MRI, vết lõm ở bờ ngoài đáy tử cung có độ sâu từ 10 mm trở lên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tử cung hai sừng; dưới 10 mm (hoặc không lõm) hướng tới tử cung có vách ngăn hoặc tử cung hình cung.
3. Luôn luôn kiểm tra hệ tiết niệu: Khoảng 30% các trường hợp dị tật ống Müllerian có kèm theo dị tật thận (như bất sản thận một bên). Khi phát hiện tử cung đôi hoặc tử cung một sừng, bắt buộc phải khảo sát hai thận của bệnh nhân trên siêu âm hoặc MRI.
4. Nhận diện bản chất của vách ngăn trên T2 MRI: Vách ngăn có thể cấu tạo từ mô cơ (tín hiệu trung gian trên T2) hoặc mô sợi (tín hiệu thấp/đen trên T2). Vách ngăn sợi thường ít mạch máu nuôi dưỡng hơn, giải thích tỷ lệ sảy thai cao và là đối tượng lý tưởng cho phẫu thuật cắt vách ngăn bằng nội soi buồng tử cung.
5. Đánh giá sự thông suốt vòi trứng trên HSG đòi hỏi phim muộn (Delayed film): Sự hiện diện của thuốc cản quang ở loa vòi chưa đủ để kết luận vòi trứng thông suốt. Phải thấy thuốc khuếch tán tự do, bao quanh các quai ruột trong ổ bụng (Free spill) để loại trừ tình trạng tắc nghẽn hoặc dính khu trú.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 4 - PMC12239172 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC12239172 (Open Access)
• [Hình 2] 1 - PMC13240266 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13240266 (Open Access)