Bài 15: Siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung và phân loại u buồng trứng trong thai kỳ theo IOTA

Tại sao bài này quan trọng?

Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại

Lịch sử ra đời và sự cần thiết của chuẩn hóa

Mục tiêu của bài học

1. Nắm vững các tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các thể thai ngoài tử cung thường gặp (vòi trứng, đoạn kẽ, sẹo mổ lấy thai, buồng trứng).
2. Áp dụng thành thạo các thuật ngữ chuẩn hóa của IOTA: đơn thùy (unilocular), đa thùy (multilocular), thành phần đặc (solid component), bóng lưng (acoustic shadow).
3. Sử dụng thành thạo Quy tắc đơn giản IOTA (IOTA Simple Rules) để phân loại u buồng trứng lành tính và ác tính trong thai kỳ.
4. Định hướng xử trí lâm sàng phù hợp dựa trên kết quả phân loại siêu âm.

Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ

1. Thai ngoài tử cung (Ectopic Pregnancy)

a. Thai ngoài tử cung ở vòi trứng (tubal ectopic pregnancy)

• Dấu hiệu vòng vòi trứng (tubal ring sign): Một cấu trúc dạng vòng echo dày (do phản ứng màng rụng của vòi trứng) bao quanh một vùng trung tâm phản âm kém (chứa dịch hoặc túi cực phôi). Dấu hiệu này có độ đặc hiệu lên đến 95%.
• Dấu hiệu "Blob" (blob sign): Khối cạnh tử cung có phản âm hỗn hợp, không đồng nhất, di động biệt lập với buồng trứng khi đẩy nhẹ đầu dò. Đây là hình ảnh của khối máu tụ tai vòi hoặc túi thai đã sẩy/vỡ một phần.
• Dấu hiệu trượt (sliding sign): Khi dùng đầu dò ấn nhẹ, khối cạnh tử cung di chuyển tách biệt hoàn toàn khỏi buồng trứng lân cận. Điều này giúp phân biệt với nang hoàng thể nằm trong nhu mô buồng trứng.

b. Thai đoạn kẽ (interstitial ectopic pregnancy)

Hình 1: Ultrasound oblique view showing interstitial line sign of interstitial ectopic pregnancy.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Hình 2: CT image demonstrating cesarean scar in the lower uterine segment, relevant to CSP.

c. Thai bám sẹo mổ lấy thai (cesarean scar pregnancy - CSP)

Hình 3: Contrast‑enhanced ultrasound images of cesarean scar pregnancy with strong vascularity.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  1. Khoang tử cung và kênh cổ tử cung trống.
  2. Túi thai hoặc khối mô lá nuôi bám hoàn toàn hoặc một phần tại sẹo mổ lấy thai ở thành trước đoạn dưới tử cung.
  3. Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang bị mỏng đi rõ rệt (thường < 3 mm), thậm chí mất hoàn toàn lớp cơ.
  4. Phổ Doppler màu (color Doppler) cho thấy sự tăng sinh mạch máu rất mạnh quanh túi thai tại vị trí sẹo mổ.

d. Thai ở buồng trứng (ovarian ectopic pregnancy)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  1. Túi thai nằm hoàn toàn bên trong hoặc bám chặt vào nhu mô buồng trứng.
  2. Có sự hiện diện của túi noãn hoàng (yolk sac) hoặc phôi thai có/không có hoạt động tim thai bên trong vòng echo dày nằm trong buồng trứng.
  3. Khi ấn đầu dò (dấu hiệu trượt (sliding sign) âm tính), khối thai và buồng trứng di chuyển cùng nhau như một khối thống nhất.

2. Phân loại U buồng trứng theo IOTA (IOTA Simple Rules)

• Đơn thùy (unilocular): Nang chỉ có một khoang duy nhất, không có vách ngăn (septum) hay chồi/nhú (papillary projection).
• Đa thùy (multilocular): Nang có ít nhất một vách ngăn hoàn chỉnh, không có thành phần đặc.
• Thành phần đặc (solid component): Phần mô có phản âm dày, đồng nhất hoặc không đồng nhất, gợi ý mô đặc. Chồi/nhú là thành phần đặc nhô vào trong lòng nang có chiều cao >= 3 mm.
• Bóng lưng (acoustic shadow): Sự giảm âm phía sau một cấu trúc phản âm mạnh (thường gặp trong u bì do chứa tóc/răng hoặc u sợi do chứa collagen đậm đặc).

Hình 4: Ultrasound transverse image showing acoustic shadow behind a solid ovarian lesion.

Quy tắc đơn giản IOTA (IOTA Simple Rules)

Đặc điểm lành tính (benign features - B)

• B1: Nang đơn thùy (unilocular).
• B2: Sự hiện diện của thành phần đặc (solid component) với đường kính lớn nhất < 7 mm.
• B3: Có bóng lưng (acoustic shadow).
• B4: U đa thùy thành đều (smooth multilocular tumor) với đường kính lớn nhất < 100 mm.
• B5: Không có tín hiệu mạch máu trên Doppler màu (color score 1).

Đặc điểm ác tính (malignant features - M)

• M1: U đặc không đều (irregular solid tumor).

Hình 5: Ultrasound oblique pelvic image of an irregular solid ovarian tumor (M1).

• M2: Có dịch ổ bụng (ascites) tự do ngoài hố chậu.
• M3: Có ít nhất 4 cấu trúc chồi/nhú (at least four papillary structures).
• M4: U đặc đa thùy không đều (irregular multilocular solid tumor) với đường kính lớn nhất >= 100 mm.
• M5: Tín hiệu mạch máu rất mạnh trên Doppler màu (color score 4).

Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)

1. Đối với Thai ngoài tử cung

• Thai ngoài tử cung ở vòi trứng:
  • Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX): Chỉ định khi huyết động học (hemodynamics) ổn định, nồng độ beta-hCG < 5000 mIU/mL, chưa có hoạt động tim thai, đường kính khối thai < 35-40 mm và không có dịch tự do trong ổ bụng (hoặc chỉ có lượng dịch rất ít ở cùng đồ sau).
  • Điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật nội soi (laparoscopy): Chỉ định khi huyết động học không ổn định (bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu), có chống chỉ định với MTX, hoặc điều trị nội khoa thất bại. Lựa chọn giữa mở vòi trứng lấy khối thai (salpingostomy) hoặc cắt vòi trứng (salpingectomy) tùy thuộc vào tình trạng vòi trứng đối bên và mong muốn sinh con của bệnh nhân.
• Thai đoạn kẽ và Thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP):
  • Tuyệt đối không được nạo hút thai đơn thuần vì nguy cơ băng huyết cực kỳ cao.
  • Xử trí: Có thể tiêm MTX trực tiếp vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo, kết hợp hoặc không kết hợp với MTX toàn thân. Trong trường hợp CSP có nguy cơ vỡ hoặc chảy máu nhiều, có thể thực hiện tắc mạch động mạch tử cung (uterine artery embolization - UAE) trước khi tiến hành hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc phẫu thuật nội soi lấy khối thai và tạo hình lại cơ tử cung.

2. Đối với U buồng trứng trong thai kỳ

• Khối u được phân loại Lành tính (Benign - tuân thủ hoàn toàn quy tắc B):
  • Xử trí: Theo dõi bảo tồn bằng siêu âm định kỳ ở tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Phần lớn các nang chức năng (như nang hoàng thể) sẽ tự thoái triển sau tuần thứ 14-16 khi bánh nhau đã tiếp quản hoàn toàn vai trò sản xuất progesterone.
  • Nếu là u bì (teratoma) hoặc u lạc nội mạc tử cung (endometrioma) kích thước lớn (> 5-6 cm), cần theo dõi sát nguy cơ xoắn u (ovarian torsion) hoặc vỡ u, đặc biệt là ở giai đoạn tử cung lớn nhanh (tuần 16-20) hoặc sau sinh khi tử cung co hồi đột ngột.
• Khối u được phân loại Ác tính (Malignant - tuân thủ hoàn toàn quy tắc M) hoặc Không xác định (Inconclusive):
  • Xử trí: Hội chẩn đa chuyên khoa (multidisciplinary team - MDT) gồm bác sĩ sản khoa, bác sĩ ung thư phụ khoa (gynecologic oncologist) và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
  • Chỉ định chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) tiểu khung không tiêm chất tương phản từ (gadolinium) để đánh giá chi tiết hơn cấu trúc mô học và mức độ xâm lấn của u.
  • Nếu bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật, thời điểm tối ưu nhất là vào đầu tam cá nguyệt thứ hai (tuần thứ 16-18). Lúc này, nguy cơ sẩy thai do gây mê và can thiệp phẫu thuật là thấp nhất, và tử cung chưa quá lớn để gây cản trở phẫu trường.

Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)

1. Nang hoàng thể (Corpus Luteum) vs. Thai ngoài tử cung ở vòi trứng

• Cách phân biệt:
  • Nang hoàng thể luôn nằm trong nhu mô buồng trứng và được bao quanh bởi mô đệm buồng trứng bình thường có chứa các nang noãn nhỏ. Khi ấn đầu dò (dấu hiệu trượt (sliding sign) âm tính), nang hoàng thể di chuyển đồng bộ với buồng trứng.
  • Thai ngoài tử cung ở vòi trứng nằm ngoài buồng trứng. Khi ấn nhẹ đầu dò (dấu hiệu trượt (sliding sign) dương tính), khối thai sẽ trượt độc lập so với buồng trứng.

2. Túi thai giả (pseudogestational sac) vs. Túi thai sớm trong tử cung (early intrauterine pregnancy - IUP)

• Cách phân biệt:
  • Túi thai thật thường nằm lệch tâm (eccentric) trong lớp nội mạc, được bao quanh bởi dấu hiệu màng rụng kép (double decidual sign) gồm màng rụng bao và màng rụng thành.
  • Túi thai giả thường nằm chính giữa khoang tử cung, hình dáng thuôn dài theo lòng tử cung, không có dấu hiệu màng rụng kép và không chứa túi noãn hoàng hay phôi thai.

3. U lạc nội mạc tử cung bị màng rụng hóa (decidualized endometrioma) trong thai kỳ

• Cách phân biệt:
  • Chồi trong u lạc nội mạc tử cung màng rụng hóa thường có phản âm tương đồng với nội mạc tử cung, bờ đều, mịn.
  • MRI là phương tiện cứu cánh quan trọng trong trường hợp này nhờ vào việc đánh giá tín hiệu đặc trưng của máu cũ trên chuỗi xung T1 và T2 (hiệu ứng bóng mờ (shading effect)) và tính chất khuếch tán của mô đặc.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Chửa ngoài tử cung vòi trứng (Tubal ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau vùng hạ sườn phải và có kết quả xét nghiệm beta-hCG dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện túi thai ở vùng phụ bên phải chứa túi noãn hoàng và phôi thai có nhịp tim (128-133 bpm). Dãy động thái khi nén cho thấy túi thai tách biệt hoàn toàn khỏi buồng trứng phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho dấu hiệu trượt (sliding sign) dương tính, giúp phân biệt thai ngoài tử cung vòi trứng với nang hoàng thể trong buồng trứng. Sự hiện diện của hoạt động tim thai là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ vỡ cao, cần can thiệp ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Thai ngoài tử cung vỡ (Ruptured ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo và đau bụng cấp tính dữ dội.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm cho thấy tử cung trống túi thai, có dấu hiệu khối thai ngoài tử cung ("tubal ring") và quan trọng nhất là hình ảnh dịch tự do có phản âm mạnh trong ổ bụng (hemoperitoneum).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất của thai ngoài tử cung. Dịch tự do có phản âm mạnh trong hố chậu và bụng là dấu hiệu xác định của vỡ, tương ứng với tình trạng xuất huyết nội ồ ạt đe dọa tính mạng, đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Thai ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai (Cesarean scar ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thai phụ có tiền sử mổ lấy thai, hiện tại trễ kinh, beta-hCG dương tính và ra máu âm đạo nhưng không có dấu hiệu viêm phúc mạc.
• Đặc điểm hình ảnh học: Túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung thành trước, khoang tử cung và kênh cổ tử cung trống, lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng đáng kể.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CSP. Việc nhận biết vị trí làm tổ bất thường tại sẹo mổ là cực kỳ quan trọng để tránh các biến chứng nguy hiểm như vỡ tử cung hoặc băng huyết khi nạo hút, đồng thời định hướng điều trị bảo tồn hoặc tắc mạch.

🩺 Ca bệnh: Song thai kèm hội chứng quá kích buồng trứng (Twin pregnancy with OHSS)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đau bụng dưới, siêu âm kiểm tra sớm trong thai kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện song thai trong tử cung sống động, kèm theo hai buồng trứng lớn đa nang với nhiều nang dịch ở ngoại biên và có một lượng nhỏ dịch tự do trong tiểu khung.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về sự cần thiết của hệ thống phân loại IOTA. Hình ảnh buồng trứng đa nang lớn trong bối cảnh thai kỳ thường là biến đổi sinh lý của hội chứng quá kích buồng trứng (ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS) do kích thích buồng trứng (thuộc đặc điểm lành tính B1/B4), cần phân biệt với u ác tính đa nang để tránh phẫu thuật không cần thiết.

🩺 Ca bệnh: Lạc nội mạc tử cung (Endometrioma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ khối u buồng trứng trong quá trình thăm khám lâm sàng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm cho thấy khối nang buồng trứng trái giới hạn rõ, nội dung có vân mờ đặc trưng (low-level echoes) và không có tín hiệu mạch máu bên trong.
• Đối chiếu lý thuyết: Hình ảnh "vân mờ" (ground glass echogenicity) là dấu hiệu gợi ý u lạc nội mạc tử cung. Trong thai kỳ, u này có thể bị màng rụng hóa gây nhầm lẫn với u ác tính, nhưng đặc điểm không có mạch máu và tiền sử lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán phân biệt theo quy tắc IOTA.

Điểm mấu chốt phân độ

1. Chẩn đoán thai ngoài tử cung phải luôn kết hợp chặt chẽ giữa hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo (transvaginal sonography - TVS) và động học beta-hCG. Khi beta-hCG vượt ngưỡng phát hiện (discriminatory zone, thường là > 2000 - 3000 mIU/mL) mà tử cung trống, phải tích cực tìm kiếm khối thai ngoài tử cung ở các vị trí khác nhau.
2. Dấu hiệu trượt (sliding sign) là kỹ thuật động học cực kỳ quan trọng trên siêu âm để phân biệt khối u/khối thai ngoài buồng trứng với các cấu trúc sinh lý trong buồng trứng.
3. Thai bám sẹo mổ lấy thai (cesarean scar pregnancy - CSP) cần được chẩn đoán càng sớm càng tốt ở quý 1. Việc bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm CSP thành sẩy thai đang tiến triển có thể dẫn đến các can thiệp nạo hút mù gây thủng tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng.
4. Quy tắc đơn giản IOTA (IOTA Simple Rules) là một công cụ nhị phân (lành tính vs. ác tính) mạnh mẽ. Khi một khối u có cả đặc điểm B và M, hoặc không có đặc điểm nào, khối u đó được xếp vào nhóm "Không xác định" (Inconclusive) và bắt buộc phải được đánh giá bởi chuyên gia siêu âm phụ khoa hoặc chụp MRI.
5. U lạc nội mạc tử cung màng rụng hóa (decidualized endometrioma) là bẫy chẩn đoán ác tính giả kinh điển trong thai kỳ. Luôn nghĩ đến chẩn đoán này khi thấy một khối u dạng lạc nội mạc tử cung xuất hiện chồi mới tăng sinh mạch trong thai kỳ để tránh phẫu thuật cắt buồng trứng không cần thiết.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Oblique (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/interstitial-ectopic-pregnancy-5
• [Hình 2] Fig. 1 - PMC13226789 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13226789 (Open Access)
• [Hình 3] Figure 2 - PMC13216045 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13216045 (Open Access)
• [Hình 4] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/mature-cystic-ovarian-teratoma-floating-ball-appearance?case_id=mature-cystic-ovarian-teratoma-floating-ball-appearance
• [Hình 5] Oblique (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/cystic-struma-ovarii-tumour