Bài 13: Hẹp động mạch thận và nhồi máu thận cấp tính

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Hẹp động mạch thận (Renal Artery Stenosis - RAS)

• Xơ vữa động mạch (atherosclerosis): Chiếm khoảng 80 - 90% các trường hợp RAS, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá. Tổn thương xơ vữa có xu hướng khu trú tại gốc động mạch (ostium) hoặc trong phân đoạn 1/3 gần của động mạch thận chính.
• Loạn sản cơ sợi (fibromuscular dysplasia - FMD): Chiếm khoảng 10 - 15% các trường hợp, là bệnh lý mạch máu không do xơ vữa, không do viêm, chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ hoặc trung niên (tỷ lệ nữ:nam khoảng 9:1). FMD có xu hướng tổn thương ở đoạn 2/3 giữa và xa của động mạch thận hoặc các nhánh phân thùy. Thể loạn sản lớp giữa (medial fibroplasia) là thể phổ biến nhất (chiếm 80%), tạo nên hình ảnh chuỗi hạt kinh điển. Thể loạn sản lớp trong (intimal fibroplasia) ít gặp hơn, thường biểu hiện dưới dạng hẹp đồng tâm, nhẵn nhụi và hay gặp ở trẻ em.

Hình 1: Ảnh chụp angiography động mạch thận cho thấy dấu hiệu chuỗi hạt của FMD

2. Nhồi máu thận cấp tính (Acute Renal Infarction - ARI)

• Thuyên tắc nguồn gốc từ tim (cardioembolism): Chiếm đa số các trường hợp, thường thứ phát sau rung nhĩ (atrial fibrillation), huyết khối buồng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective endocarditis) hoặc sau can thiệp van tim.
• Huyết khối tại chỗ (in-situ thrombosis): Thường xảy ra trên nền động mạch thận đã bị tổn thương xơ vữa từ trước, hoặc do bóc tách động mạch thận (renal artery dissection), chấn thương đụng dập vùng hông lưng.
• Trạng thái tăng đông (hypercoagulable states): Hội chứng kháng phospholipid (antiphospholipid syndrome), ung thư hoạt động, hoặc các bệnh lý huyết học di truyền.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Siêu âm Doppler hệ mạch thận (Renal Doppler Ultrasound)

Tiêu chuẩn trực tiếp (Direct Criteria) tại vị trí hẹp:

• Vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity - PSV): Trị số PSV tại vị trí hẹp tăng cao rõ rệt do hiệu ứng dòng chảy qua khe hẹp. Ngưỡng chẩn đoán hẹp $\ge 60%$ đường kính động mạch là PSV > 180 - 200 cm/s.

Hình 2: Siêu âm Doppler thận cho thấy tăng tốc độ tâm thu (PSV) tại vị trí hẹp

• Tỉ lệ vận tốc động mạch thận trên động mạch chủ (renal-to-aortic ratio - RAR): Được tính bằng cách lấy PSV cao nhất của động mạch thận chính chia cho PSV của động mạch chủ bụng (abdominal aorta) tại mức ngang gốc động mạch mạc treo tràng trên. RAR > 3.5 là tiêu chuẩn vàng chỉ ra hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động.
• Hỗn loạn dòng chảy (post-stenotic turbulence): Xuất hiện hiện tượng khảm màu (aliasing) trên Doppler màu và phổ Doppler bị xóa cửa sổ phổ (spectral broadening) ngay phía sau vị trí hẹp.

Tiêu chuẩn gián tiếp (Indirect Criteria) tại các động mạch phân thùy/gian thùy:

• Dạng sóng nhỏ và chậm (parvus et tardus waveform): Do dòng chảy bị cản trở phía thượng nguồn, xung động mạch truyền vào nhu mô thận bị giảm biên độ và kéo dài thời gian đạt đỉnh.
• Thời gian gia tốc (acceleration time - AT): Kéo dài AT > 0.07 giây (hoặc > 70 ms).
• Chỉ số kháng (resistive index - RI): Giảm xuống rõ rệt, thường RI < 0.5 (bình thường RI từ 0.58 - 0.7).

2. Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và Cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

Đặc điểm phân biệt nguyên nhân hẹp trên CTA/MRA:

• Hẹp do xơ vữa (ARAS):
  • Tổn thương dạng mảng bám lệch tâm hoặc đồng tâm, thường kèm vôi hóa (calcified plaques) hoặc mảng xơ vữa mềm (soft plaques).
  • Vị trí: Ngay gốc động mạch thận (ostium) trong vòng 1-2 cm đầu tiên tính từ động mạch chủ bụng.
  • Thường đi kèm tổn thương xơ vữa lan rộng ở động mạch chủ bụng và các nhánh mạch tạng khác.
• Hẹp do loạn sản cơ sợi (FMD):
  • Thể loạn sản lớp giữa (medial fibroplasia): Biểu hiện bằng hình ảnh chuỗi hạt (string of beads) đặc trưng, tạo ra bởi các vùng phình mạch nhỏ xen kẽ với các dải hẹp xơ sợi. Đường kính của vùng phình mạch thường lớn hơn đường kính của đoạn động mạch lành lân cận.
  • Vị trí: Khu trú ở đoạn giữa và đoạn xa (mid-to-distal) của động mạch thận chính, đôi khi lan vào các nhánh phân thùy. Gốc động mạch thận hoàn toàn bình thường.
  • Thể loạn sản lớp trong (intimal fibroplasia): Biểu hiện dưới dạng hẹp khu trú, nhẵn, đồng tâm, dễ nhầm với hẹp bẩm sinh.

3. Nhồi máu thận cấp tính trên Cắt lớp vi tính (CT)

Các dấu hiệu hình ảnh kinh điển:

• Vùng giảm đậm độ hình chêm (wedge-shaped hypoattenuation): Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất trên thì nhu mô. Vùng nhu mô thận bị nhồi máu không bắt thuốc cản quang (non-enhancing), có giới hạn rõ ràng, với đáy hình chêm hướng ra phía vỏ thận (cortex) và đỉnh hình chêm hướng về phía rốn thận (hilum). Dấu hiệu này tương ứng với vùng cấp máu của nhánh động mạch bị tắc.

Hình 3: CT cắt ngang (C+ portal venous phase) cho thấy vùng giảm độ hấp thụ dạng wedge trong thận

• Dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign):
  • Định nghĩa: Là một viền nhu mô vỏ thận mỏng (khoảng 1 - 3 mm) ở sát bao thận vẫn còn bắt thuốc cản quang bình thường, tương phản rõ rệt với vùng nhu mô nhồi máu giảm đậm độ ngay bên dưới.
  • Cơ chế: Do vùng vỏ thận sát bao này được cấp máu bàng hệ (collateral circulation) từ các nhánh động mạch bao thận (capsular arteries) và động mạch quanh thận (perirenal arteries) xuất phát từ động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận hoặc động mạch sinh dục.
  • Ý nghĩa lâm sàng: Dấu hiệu này giúp phân biệt nhồi máu thận với các tổn thương viêm (như viêm thận - bể thận cấp). Lưu ý rằng dấu hiệu viền vỏ thận thường chỉ xuất hiện rõ từ 8 đến 24 giờ sau khi khởi phát nhồi máu cấp tính.
• Nhồi máu toàn bộ thận (global renal infarction): Khi tắc hoàn toàn động mạch thận chính, toàn bộ thận sẽ không bắt thuốc cản quang trên thì nhu mô, chỉ còn lại dấu hiệu viền vỏ thận mỏng bao quanh toàn bộ quả thận bị tổn thương.
• Huyết khối động mạch thận: Trên thì động mạch, có thể quan sát thấy trực tiếp hình ảnh khuyết thuốc (filling defect) trong lòng động mạch thận chính hoặc các nhánh phân thùy.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm thận - bể thận cấp tính (Acute Pyelonephritis)

• Điểm giống: Đều có thể biểu hiện bằng các vùng giảm đậm độ hình chêm hoặc dạng dải trên CT nhu mô, kèm theo đau hông lưng cấp tính.
• Điểm khác biệt: Trong viêm thận - bể thận cấp, vùng tổn thương thường có ranh giới không quá sắc nét, thận thường sưng to, có hiện tượng thâm nhiễm mỡ quanh thận (perinephric stranding) rất rõ. Quan trọng nhất là không có dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign) và động mạch thận trên thì động mạch vẫn thông thoáng hoàn toàn. Lâm sàng bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ (sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn) và xét nghiệm nước tiểu có tế bào mủ hoặc vi khuẩn.

2. Chấn thương dập nhu mô thận (Renal Contusion/Laceration)

• Điểm giống: Vùng dập nhu mô thận cũng giảm bắt thuốc cản quang trên CT.
• Điểm khác biệt: Luôn có bệnh cảnh chấn thương rõ ràng trước đó. Trên CT thường đi kèm tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma), tụ máu khoang quanh thận (perirenal hematoma), hoặc có đường rách nhu mô (laceration). Nếu có nhồi máu thận do chấn thương, đó thường là hậu quả của bóc tách hoặc huyết khối động mạch thận do lực chấn thương đụng dập trực tiếp.

3. U thận thâm nhiễm giảm tưới máu (Infiltrative Renal Mass - ví dụ RCC thể chuyển tiếp hoặc Lymphoma)

• Điểm giống: Tạo ra vùng giảm đậm độ trên CT nhu mô.
• Điểm khác biệt: Tổn thương u thường gây hiệu ứng khối (mass effect), làm biến dạng đường bờ thận hoặc xâm lấn hệ thống đài bể thận. U thận thường bắt thuốc cản quang kém nhưng có xu hướng bắt thuốc kiểu hỗn loạn, không theo phân thùy hình chêm sắc nét và không bao giờ có dấu hiệu viền vỏ thận đặc trưng của nhồi máu.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Loạn sản cơ sợi động mạch thận phải

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp khó kiểm soát kéo dài nhiều năm, không đáp ứng tốt với các thuốc điều trị tiêu chuẩn.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên CTA, động mạch thận phải thể hiện hình ảnh đặc trưng "chuỗi hạt" (string of beads) tại đoạn giữa và xa, do sự xen kẽ giữa các vùng hẹp và phình mạch; động mạch thận trái bình thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biểu hiện điển hình của thể loạn sản lớp giữa (medial fibroplasia), thường gặp ở phụ nữ trẻ và trung niên, gây hẹp động mạch thận dẫn đến tăng huyết áp do mạch thận (renovascular hypertension).

🩺 Ca bệnh: Nhồi máu thận và huyết khối tĩnh mạch thận

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hông lưng bên phải cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT nhu mô thấy vùng khuyết bắt thuốc hình chêm (wedge-shaped enhancement defect) tại thận phải, kèm theo hình ảnh huyết khối trong lòng tĩnh mạch thận phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Vùng giảm đậm độ hình chêm là dấu hiệu đặc hiệu của nhồi máu thận cấp do tắc nghẽn động mạch, trong khi huyết khối tĩnh mạch thận thường gây sưng thận và giảm tưới nhu mô muộn hơn; cần chẩn đoán phân biệt chính xác để điều trị.

🩺 Ca bệnh: Chấn thương đa cơ quan với tổn thương thận độ V

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thanh thiếu niên bị tai nạn giao thông, được chụp cắt lớp ngay khi đến cấp cứu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh thận phải bị mất tưới máu hoàn toàn (devascularised) tương ứng tổn thương độ V, đi kèm vỡ lách nặng và rách gan độ II.
• Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương thận độ V là cấp cứu ngoại khoa, thường do bóc tách cuống thận hoặc tắc động mạch thận chính do chấn thương, dẫn đến nhồi máu toàn bộ thận và mất chức năng nhanh chóng nếu không can thiệp kịp thời.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Tiêu chuẩn Doppler RAS: Luôn nhớ bộ đôi tiêu chuẩn vàng trên siêu âm Doppler để chẩn đoán hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động: PSV > 180 - 200 cm/s tại vị trí hẹp và RAR > 3.5. Khi thấy phổ parvus et tardus ở các động mạch trong thận, phải chủ động dò tìm tổn thương hẹp ở động mạch thận chính phía thượng nguồn.
• Bẫy chẩn đoán siêu âm (Doppler Pitfalls): Siêu âm Doppler có thể bỏ sót các động mạch thận phụ (accessory renal arteries) bị hẹp—vốn chiếm tới 20 - 30% dân số. Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị rất nghi ngờ RAS nhưng siêu âm Doppler động mạch thận chính bình thường, bắt buộc phải chỉ định CTA hoặc MRA để khảo sát toàn diện.
• Phân biệt ARAS và FMD: Luôn dựa vào vị trí tổn thương trên CTA/MRA để định hướng nguyên nhân. Hẹp do xơ vữa (ARAS) nằm ở gốc động mạch (ostium) của người lớn tuổi; hẹp do loạn sản cơ sợi (FMD) có hình ảnh chuỗi hạt (string of beads) nằm ở đoạn giữa và xa của phụ nữ trẻ tuổi.
• Nhận diện nhồi máu thận: Đứng trước một bệnh nhân đau hông lưng cấp tính kèm tiểu máu nhưng siêu âm không có sỏi và không có dấu hiệu nhiễm trùng, hãy nghĩ ngay đến nhồi máu thận cấp. Trên CT, hãy tìm kiếm vùng giảm đậm độ hình chêm không bắt thuốc cản quang đi kèm dấu hiệu viền vỏ thận (cortical rim sign) đặc trưng.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Renal artery angiography in a patient with fibromuscular dysplasia (1).jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Zeina AR, Vladimir W, Barmeir E., Wikimedia Commons (CC BY 2.0)
• [Hình 2] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/normal-renal-doppler-ultrasound
• [Hình 3] Axial (C+ portal venous phase) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/renal-venous-infarct-1?case_id=renal-venous-infarct-1&lang=us