Bài 10: Ung thư biểu mô đường niệu (UTUC) của bể thận, niệu quản và bàng quang
Tại sao bài này quan trọng?
Trong thực hành lâm sàng chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu, việc phát hiện và đánh giá giai đoạn các khối u đường niệu luôn là một thách thức lớn đòi hỏi sự nhạy bén và kiến thức chuyên môn sâu sắc. Ung thư biểu mô đường niệu (Urothelial Carcinoma - UC) là loại ác tính phổ biến nhất của hệ thu thập và bài xuất nước tiểu, có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào từ đài bể thận cho đến niệu đạo. Việc nhận diện sớm các tổn thương nhỏ ở đường niệu trên, phân biệt chính xác giữa u đường niệu xâm lấn cơ và không xâm lấn cơ ở bàng quang có ý nghĩa quyết định đến việc lựa chọn phương pháp điều trị — từ phẫu thuật bảo tồn nội soi đến cắt thận - niệu quản toàn bộ hoặc cắt bàng quang tận gốc. Chẩn đoán sai hoặc bỏ sót không chỉ làm mất đi cơ hội điều trị ở giai đoạn sớm mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian sống còn của người bệnh do tính chất tiến triển nhanh và tái phát cao của loại bệnh lý này.
Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
Ung thư biểu mô đường niệu (Urothelial Carcinoma - UC), trước đây thường gọi là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma - TCC), phát sinh từ lớp biểu mô chuyển tiếp lót bên trong lòng đường tiết niệu. Khoảng 90-95% các trường hợp UC xảy ra ở bàng quang, trong khi ung thư biểu mô đường niệu trên (Upper Tract Urothelial Carcinoma - UTUC) bao gồm bể thận và niệu quản chỉ chiếm khoảng 5-10%. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi với độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 65, và có sự ưu thế rõ rệt ở nam giới so với nữ giới với tỷ lệ khoảng 4:1. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc nghề nghiệp với amin thơm (hóa chất nhuộm, công nghiệp cao su), sử dụng thuốc cyclophosphamide, và phơi nhiễm với aristolochic acid (có trong một số loại thảo dược).
Một trong những đặc tính sinh học quan trọng nhất và đặc trưng nhất của UC là tính chất đa ổ (Multifocality) và khả năng tái phát theo thời gian (Metachronous recurrence). Để giải thích hiện tượng này, y văn thế giới đã đưa ra hai giả thuyết sinh lý bệnh chính:
-
Thuyết biến đổi trường (Field cancerization): Giả thuyết này cho rằng toàn bộ bề mặt biểu mô đường niệu đều phải tiếp xúc liên tục với các tác nhân sinh ung thư (carcinogens) hòa tan trong nước tiểu. Do đó, các đột biến gen tích lũy độc lập ở nhiều vị trí khác nhau trên đường niệu, dẫn đến sự hình thành đa ổ của các khối u nguyên phát có bộ gen khác nhau.
-
Thuyết gieo rắc dòng tế bào (Clonal seeding / Downstream seeding): Giả thuyết này đề xuất rằng các tế bào u từ một khối u nguyên phát đơn độc (thường là ở đường niệu trên) bị bong tróc vào lòng đường bài xuất, di chuyển theo dòng nước tiểu xuôi dòng và bám dính, cấy ghép rồi phát triển tại các vị trí biểu mô bị tổn thương ở phía dưới (như niệu quản đoạn thấp hoặc bàng quang).
Về mặt lâm sàng, mối liên quan này thể hiện rất rõ ràng: khoảng 40% bệnh nhân có UTUC sẽ tiến triển thành u bàng quang thứ phát, trong khi chỉ có khoảng 2-4% bệnh nhân u bàng quang phát triển thành UTUC ngược dòng. Do đó, khi phát hiện bất kỳ tổn thương u đường niệu nào, nguyên tắc bắt buộc là phải khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu từ trên xuống dưới.
Đang tải sơ đồ logic...
Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)
1. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (CT Urography - CTU) trong chẩn đoán UTUC
CTU là phương tiện hình ảnh học được lựa chọn hàng đầu và là tiêu chuẩn vàng để đánh giá đường niệu trên nhờ độ phân giải không gian cao. Một quy trình CTU chuẩn bắt buộc phải bao gồm 3 thì: thì trước tiêm (unenhanced phase), thì nhu mô thận (nephrographic phase - khoảng 80-100 giây) và thì bài xuất (excretory phase - trì hoãn từ 10-15 phút sau tiêm, có thể kết hợp nghiệm pháp nén ép hoặc truyền dịch để làm căng giãn tối đa đường bài xuất).
Hình 1: CT sagittal section showing left kidney with space-occupying lesion in upper moiety
Trên phim CTU, các dấu hiệu kinh điển của UTUC bao gồm:
- Hình khuyết thuốc (Filling defect): Đây là dấu hiệu cơ bản nhất trên thì bài xuất. Khối u biểu mô đường niệu biểu hiện dưới dạng một cấu trúc đậm độ phần mềm (soft tissue density), bám vào thành và lồi vào trong lòng đường bài xuất đã được lấp đầy thuốc cản quang đậm độ cao. Khối u thường ngấm thuốc cản quang nhẹ đến vừa ở thì nhu mô (khoảng 40-80 HU), giúp phân biệt với sỏi không cản quang (không ngấm thuốc) hoặc cục máu đông (blood clot - không ngấm thuốc và có xu hướng thay đổi hình dạng/vị trí trên các tư thế chụp khác nhau).
Hình 2: Coronal non-contrast CT image likely of urinary tract
-
Dấu hiệu "Đài thận ma" (Phantom calyx): Xuất hiện khi khối u đường niệu phát triển tại vị trí cổ đài thận (infundibulum), gây tắc nghẽn hoàn toàn lối thông từ đài thận đó ra bể thận. Trên thì bài xuất, đài thận bị tắc nghẽn này không được lấp đầy thuốc cản quang (bị xóa mờ hoặc biến mất trên phim), tạo ra hình ảnh một vùng khuyết hoàn toàn của nhóm đài thận tương ứng, trong khi các đài thận khác vẫn hiện hình bình thường.
-
Dấu hiệu "Cái ly" (Goblet sign / Bergman's sign): Đây là dấu hiệu đặc trưng của u niệu quản trên phim chụp bể thận ngược dòng (Retrograde pyelography) hoặc trên phim dựng hình CTU thì bài xuất. Khi một khối u niệu quản phát triển chậm, nó sẽ gây tắc nghẽn từ từ, làm niệu quản đoạn ngay phía dưới u bị giãn rộng ra do áp lực nước tiểu và chuyển động nhu động cố gắng đẩy khối u xuống, tạo thành hình dạng giống như một chiếc ly hay chiếc cốc ôm lấy cực dưới của khối u. Ngược lại, trong trường hợp tắc nghẽn do sỏi niệu quản, đoạn niệu quản ngay phía dưới viên sỏi thường bị co thắt hoặc có khẩu kính bình thường (không có hình ảnh giãn dạng chiếc ly).
Hình 3: AP fluoroscopy image likely showing ureteral anatomy
2. Đánh giá giai đoạn U bàng quang trên MRI và vai trò của chuỗi xung DWI
Đối với u bàng quang, việc đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn của u vào thành bàng quang theo phân độ TNM là cực kỳ quan trọng để quyết định hướng điều trị:
-
T1: U xâm lấn đến lớp mô liên kết dưới biểu mô (lớp đệm - lamina propria) nhưng chưa xâm lấn cơ.
-
T2: U xâm lấn đến lớp cơ bàng quang (muscularis propria). Được chia nhỏ thành T2a (xâm lấn nửa trong lớp cơ) và T2b (xâm lấn nửa ngoài lớp cơ).
-
T3: U xâm lấn ra mô mỡ quanh bàng quang (perivesical tissue). T3a (xâm lấn vi thể), T3b (xâm lấn đại thể tạo thành khối ngoài bàng quang).
-
T4: U xâm lấn các cơ quan lân cận (tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo, thành chậu).
Cộng hưởng từ đa tham số (Multiparametric MRI - mpMRI) bàng quang, đặc biệt là hệ thống phân loại VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System), đã trở thành công cụ đắc lực nhất để phân biệt giữa ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer - NMIBC, $\le$ T1) và ung thư bàng quang xâm lấn cơ (Muscle-Invasive Bladder Cancer - MIBC, $\ge$ T2).
Trong đó, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI) đóng vai trò chìa khóa nhờ khả năng phản ánh mật độ tế bào cực cao của khối u ác tính:
- Đặc điểm tín hiệu: Khối u đường niệu có mật độ tế bào cao sẽ gây hạn chế khuếch tán mạnh, biểu hiện bằng tín hiệu tăng rất cao trên DWI (b-value cao, thường dùng b = 1000 hoặc 1500 $s/mm^2$) và giảm tín hiệu rõ rệt trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient - ADC).
Hình 4: Axial MRI MPR image of abdomen likely showing urinary tract
- Đánh giá xâm lấn cơ ($\ge$ T2):
- Bình thường, lớp cơ bàng quang (muscularis propria) có hàm lượng collagen cao nên biểu hiện bằng một dải tín hiệu thấp (hypointense) liên tục và rõ nét trên chuỗi xung T2W. Trên DWI, lớp cơ khỏe mạnh này không bị hạn chế khuếch tán.
- Trong trường hợp NMIBC ($\le$ T1): Trên phim T2W và DWI, ta thấy khối u dạng nhú có chân bám (stalk) mảnh. Dải tín hiệu thấp của lớp cơ bàng quang ở đáy khối u vẫn liên tục, không bị gián đoạn. Vùng hạn chế khuếch tán mạnh chỉ khu trú ở phần "mũ" của khối u (tumor cap) và lớp đệm, không lan xuống lớp cơ phía dưới.
- Trong trường hợp MIBC ($\ge$ T2): Dải tín hiệu thấp của lớp cơ bàng quang trên T2W bị mất tính liên tục hoặc bị thay thế bởi tín hiệu trung gian của u. Trên chuỗi xung DWI, vùng hạn chế khuếch tán mạnh (tín hiệu cao trên DWI, thấp trên ADC) lan rộng liên tục từ bề mặt khối u đi sâu xuống và cắt cụt dải cơ bàng quang. Đây là bằng chứng hình ảnh trực tiếp của sự xâm lấn cơ.
Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)
Khi tiếp cận một tổn thương dạng khuyết thuốc hoặc dày thành trên đường niệu, người bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần phải phân biệt u đường niệu với các bệnh lý giả u hoặc lành tính khác:
| Bệnh lý | Đặc điểm hình ảnh học phân biệt | Điểm mấu chốt trên CT / MRI |
|---|---|---|
| Ung thư biểu mô đường niệu (UC) | Khối đậm độ phần mềm (40-80 HU), ngấm thuốc cản quang từ nhẹ đến vừa. Bám cố định vào thành đường niệu, không di động khi thay đổi tư thế. | Có hiện tượng ngấm thuốc cản quang (enhancement) rõ rệt; có thể đi kèm hạch vùng hoặc xâm lấn mỡ xung quanh. |
| Sỏi không cản quang (Non-opaque stone / Uric acid stone) | Thường có đậm độ rất cao trên CT không thuốc (thường > 400 HU, dù không thấy rõ trên X-quang thường quy). Không ngấm thuốc cản quang sau tiêm. | Không ngấm thuốc; nằm tự do trong lòng đường bài xuất (thường ở vị trí thấp nhất); có thể có dấu hiệu "vòng viền phù nề" (rim sign) của thành niệu quản bao quanh sỏi. |
| Cục máu đông (Blood clot) | Hình khuyết thuốc có đậm độ cao tự nhiên trên thì trước tiêm (50-70 HU do chứa hemoglobin). Không ngấm thuốc cản quang sau tiêm. | Không ngấm thuốc; thay đổi hình dạng, kích thước hoặc di chuyển vị trí trên các phim chụp kiểm tra lại hoặc khi thay đổi tư thế bệnh nhân. |
| Viêm bể thận niệu quản dạng nang (Pyeloureteritis cystica) | Tổn thương lành tính do viêm mạn tính. Biểu hiện là vô số các nốt khuyết thuốc nhỏ, tròn, đều đặn, đường kính từ 1-5mm dọc theo niệu quản và bể thận. | Các nốt khuyết thuốc có ranh giới rất rõ, mịn màng, phân bố rải rác và không gây thâm nhiễm mỡ hay phá hủy thành niệu quản. |
| Lao hệ tiết niệu (Genitourinary Tuberculosis) | Gây hẹp lòng đường niệu nhiều đoạn (multi-focal strictures) xen kẽ các đoạn giãn, tạo hình ảnh "niệu quản hình chuỗi hạt" (beaded ureter). | Thường đi kèm với vôi hóa nhu mô thận, co nhỏ bể thận, dày thành niệu quản đồng tâm và đều đặn trên đoạn dài, không tạo thành khối sùi khu trú. |
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô đường niệu đa ổ (Multifocal urothelial cell carcinoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được khám sàng lọc do có triệu chứng tiểu máu (hematuria).
-
Đặc điểm hình ảnh học: CTU phát hiện khối u nhú kích thước 10mm tại bể thận trái, dày thành niệu quản đoạn gần gây giãn đài bể thận trái, và khối u kích thước 30x20mm tại thành trước bàng quang; không có xâm lấn cơ quan lân cận.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho "tính chất đa ổ" và hiện tượng "gieo rắc xuôi dòng" của ung thư biểu mô đường niệu, đồng thời nhấn mạnh nguyên tắc phải khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu khi phát hiện một tổn thương.
🩺 Ca bệnh: Ung thư tế bào biểu mô niệu quản đoạn xa (Distal ureteral urothelial cell carcinoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đi khám do tình trạng tiểu máu.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh khối u đậm độ phần mềm kích thước 40x28mm tại niệu quản đoạn xa trái, xâm lấn niệu quản bàng quang, gây tắc nghẽn hoàn toàn và giãn to nghiêm trọng hệ thống đài bể thận cùng bên với teo nhu mô thận.
-
Đối chiếu lý thuyết: Vị trí tổn thương tại niệu quản đoạn xa là vị trí phổ biến nhất của UTUC. Hình ảnh giãn đài bể thận nặng nề phản ánh cơ chế tắc nghẽn dòng chảy, một dấu hiệu gián tiếp quan trọng cảnh báo tổn thương ác tính đường niệu trên.
🩺 Ca bệnh: Ung thư tế bào biểu mô niệu quản thận (Renal urothelial cell carcinoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Khám sàng lọc tiểu máu.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối u kích thước 28x20x22mm trong hệ thống thu thập cực trên thận phải, có ngấm thuốc cản quang nhẹ; không thấy hạch vùng hoặc di căn xa.
-
Đối chiếu lý thuyết: Khối u biểu mô đường niệu trên thường có đậm độ phần mềm và ngấm thuốc ít hơn rõ rệt so với nhu mô thận xung quanh (hypoenhancing), đây là dấu hiệu then chốt giúp phân biệt với ung thư tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) vốn có tưới máu rất phong phú.
🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô đường niệu của bàng quang (Urothelial cell carcinoma of the urinary bladder)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có tiền sử tiểu máu đại thể và tiểu buốt kéo dài 2 tháng.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Khối u dạng nhú kích thước 40mm tại thành sau bàng quang bên phải, có ngấm thuốc, nhưng không thấy xâm lấn ra mô mỡ quanh bàng quang hay hạch vùng.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này đại diện cho nhóm u bàng quang không xâm lấn cơ (NMIBC), nơi việc đánh giá độ nguyên vẹn của lớp mỡ quanh bàng quang trên hình ảnh học đóng vai trò quyết định trong phác đồ điều trị bảo tồn.
Điểm mấu chốt lâm sàng
-
Nguyên tắc khảo sát toàn bộ đường niệu: Do tính chất đa ổ và hiện tượng gieo rắc tế bào u (seeding), khi phát hiện u đường niệu ở bất kỳ vị trí nào (đặc biệt là UTUC), bắt buộc phải khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu bằng CTU hoặc nội soi bàng quang để tránh bỏ sót tổn thương đồng thì (synchronous tumors).
-
Bẫy chẩn đoán cục máu đông: Luôn đối chiếu phim thì bài xuất với phim trước tiêm (unenhanced CT). Một hình khuyết thuốc trong lòng bể thận có thể là cục máu đông; nếu không ngấm thuốc cản quang và có đậm độ cao tự nhiên trên phim không thuốc, hãy nghĩ đến máu đông trước khi chẩn đoán u.
Hình 5: Axial non-contrast CT image of abdomen
-
Nhận diện dấu hiệu gián tiếp: Dấu hiệu "đài thận ma" (phantom calyx) trên CTU là một manh mối cực kỳ quan trọng chỉ điểm khối u nhỏ nằm khuất ở cổ đài thận gây tắc nghẽn, rất dễ bị bỏ sót nếu chỉ nhìn lướt qua nhu mô thận.
-
Giá trị của DWI/VI-RADS trong điều trị u bàng quang: Việc phân biệt u bàng quang xâm lấn cơ ($\ge$ T2) và không xâm lấn cơ ($\le$ T1) trên MRI bằng chuỗi xung DWI kết hợp T2W giúp định hướng trực tiếp cho bác sĩ lâm sàng: u không xâm lấn cơ có thể điều trị bảo tồn bằng cắt u bàng quang qua ngả niệu đạo (Transurethral Resection of Bladder Tumor - TURBT) kết hợp bơm hóa chất/BCG nội bàng quang, trong khi u xâm lấn cơ đòi hỏi phải cắt bàng quang tận gốc (radical cystectomy).
Bài tiếp theo
Để tiếp tục nâng cao năng lực chẩn đoán các tổn thương hệ tiết niệu, đặc biệt là việc phân biệt các tổn thương dạng nang phức tạp ở thận, mời bạn tiếp tục theo dõi bài học tiếp theo: [Bài 11: Hệ thống phân loại Bosniak v2019 cho các tổn thương dạng nang ở thận].
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Figure 1 - PMC10890684 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC10890684 (Open Access)
-
[Hình 2] Coronal (non-contrast) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/junctional-parenchymal-defect-of-kidney
-
[Hình 3] AP (Fluoroscopy) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/ureteric-transitional-cell-carcinoma-goblet-sign
-
[Hình 4] Axial (MPR) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/hypoplastic-kidney-with-persistent-fetal-lobulation?case_id=hypoplastic-kidney-with-persistent-fetal-lobulation&lang=us
-
[Hình 5] Axial (non-contrast) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/urinary-bladder-clot-retention
