Bài 10: Thuyên tắc huyết khối động mạch phổi (PE)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Ứ trệ tuần hoàn (Venous stasis): Gặp trong trường hợp bất động kéo dài (prolonged immobilization), nằm viện lâu ngày, suy tĩnh mạch chi dưới (lower extremity venous insufficiency), hoặc béo phì (obesity).
2. Tổn thương nội mạc mạch máu (Endothelial injury): Xảy ra sau chấn thương (trauma), phẫu thuật (surgery) (đặc biệt là phẫu thuật tạo hình xương khớp vùng háng và gối), hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (central venous catheter).
3. Tình trạng tăng đông (Hypercoagulability): Xuất hiện ở bệnh nhân ung thư tiến triển (active malignancy), thai kỳ (pregnancy), sử dụng thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen (estrogen-containing oral contraceptives), hoặc các rối loạn đông máu di truyền (inherited thrombophilia) (như thiếu hụt Protein C, Protein S, Antithrombin III, hoặc đột biến Factor V Leiden).

• Hậu quả huyết động: Sự tắc nghẽn cơ học làm tăng đột ngột kháng lực mạch máu phổi (Pulmonary Vascular Resistance - PVR), buộc thất phải phải co bóp mạnh hơn để tống máu. Do thất phải có thành mỏng và không thích nghi tốt với sự tăng áp lực cấp tính, tình trạng quá tải áp lực thất phải cấp (Right Ventricular Pressure Overload) sẽ xảy ra, dẫn đến giãn thất phải (Right Ventricular Dilatation), hở van ba lá cơ năng (functional tricuspid regurgitation) và di lệch vách liên thất sang phía thất trái. Sự di lệch này làm cản trở đổ đầy thất trái trong thì tâm trương, dẫn đến giảm cung lượng tim (Cardiac Output), tụt huyết áp động mạch hệ thống (systemic arterial hypotension) và trong trường hợp nặng nhất là sốc tim (Cardiogenic Shock).
• Hậu quả hô hấp: Vùng nhu mô phổi được thông khí nhưng không được tưới máu do động mạch bị tắc sẽ tạo ra khoảng chết phế nang (Alveolar dead space), dẫn đến hiện tượng bất tương hợp thông khí tưới máu (Ventilation-Perfusion Mismatch - V/Q mismatch). Đồng thời, sự thiếu hụt chất hoạt diện (Surfactant) do giảm tưới máu gây xẹp phổi khu trú (focal atelectasis). Tất cả các yếu tố này phối hợp gây ra tình trạng giảm oxy máu cấp tính (Hypoxemia).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA)

Hình 1: Hình ảnh CT chụp cắt lớp phổi (CTPA) cho thấy phình đại động mạch phổi chính và tim trái, minh họa hình ảnh chuẩn của CTPA.

A. Dấu hiệu trực tiếp (Direct Signs)

• Dấu hiệu đồng xu Polo (Polo mint sign): Trên lát cắt ngang (axial) vuông góc với trục của mạch máu, cục huyết khối nằm ở trung tâm lòng mạch và được bao quanh hoàn toàn bởi một viền thuốc cản quang mỏng màu sáng, trông giống như chiếc kẹo Polo.
• Dấu hiệu đường ray xe lửa (Railroad track sign): Trên các lát cắt dọc theo trục của mạch máu (coronal hoặc sagittal), cục huyết khối kéo dài dọc theo lòng mạch, được bao bọc hai bên bởi dòng thuốc cản quang chạy song song, tạo hình ảnh giống như đường ray xe lửa.
• Tắc hoàn toàn mạch máu (Complete occlusion): Cục huyết khối lấp đầy toàn bộ lòng mạch, không có thuốc cản quang đi qua. Trong trường hợp cấp tính, mạch máu bị tắc thường có khẩu kính giãn rộng hơn so với mạch máu bình thường kế cận do áp lực dòng máu đẩy phía sau cục huyết khối.

B. Dấu hiệu gián tiếp (Indirect Signs)

• Nhồi máu phổi hình chêm (Hampton's hump): Đây là vùng đông đặc nhu mô phổi hình chêm (wedge-shaped pulmonary consolidation) nằm sát màng phổi, với đáy rộng quay về phía màng phổi và đỉnh nhọn hướng về phía rốn phổi (nơi có mạch máu bị tắc). Vùng này thường không bắt thuốc cản quang hoặc bắt thuốc kém, đại diện cho tình trạng nhồi máu phổi (Pulmonary Infarction) hoặc xuất huyết phế nang thứ phát (secondary alveolar hemorrhage). Dấu hiệu này thường xuất hiện khi tắc các nhánh động mạch phổi nhỏ ở phân thùy hoặc hạ phân thùy (segmental or subsegmental).
• Giãn thất phải (Right Ventricular Dilatation): Được đánh giá chính xác nhất trên lát cắt ngang (axial) qua bốn buồng tim, nơi hiển thị đường kính lớn nhất của hai tâm thất. Bình thường, tỷ lệ đường kính thất phải trên thất trái (RV/LV ratio) nhỏ hơn 0.9. Khi RV/LV ratio > 1, đây là bằng chứng rõ ràng của tình trạng căng giãn thất phải cấp tính (RV strain), một yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến nguy cơ tử vong cao.
• Di lệch vách liên thất (Interventricular septum flattening/bowing): Vách liên thất bị đẩy phẳng hoặc cong vồng sang phía tâm thất trái trong thì tâm thu hoặc tâm trương do áp lực trong thất phải tăng cao vượt trội so với thất trái.
• Trào ngược thuốc cản quang (Contrast reflux): Thuốc cản quang đậm đặc trào ngược từ tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC) và các tĩnh mạch gan do áp lực tim phải tăng cao, cản trở dòng máu trở về tim.

2. X-quang ngực thẳng (Chest Radiograph)

• Dấu hiệu Westermark (Westermark sign): Vùng nhu mô phổi sáng hơn bình thường do giảm tuần hoàn phổi ở vùng hạ lưu (regional oligemia) của động mạch phổi bị tắc.
• Dấu hiệu Fleischner (Fleischner sign): Giãn rộng động mạch phổi trung tâm (thường là động mạch phổi phải) do cục huyết khối lớn bị kẹt lại bên trong.
• Bướu Hampton (Hampton's hump): Bóng mờ dạng hình chêm, đáy tựa vào màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi, tương ứng với vùng nhồi máu phổi trên CT.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nhiễu ảnh do dòng chảy (Flow artifact / Mixing artifact)

• Đặc điểm hình ảnh: Xuất hiện vùng giảm đậm độ không đồng nhất trong lòng động mạch phổi, thường gặp nhất ở các thùy dưới. Hiện tượng này xảy ra do sự hòa trộn không đều giữa dòng máu chứa thuốc cản quang đậm đặc từ tĩnh mạch chủ trên và dòng máu không chứa thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về tim phải.
• Cách phân biệt: Vùng khuyết thuốc do nhiễu ảnh dòng chảy thường không có ranh giới rõ ràng, đậm độ thay đổi dần dần (gradient đậm độ) chứ không sắc nét như cục huyết khối thật sự. Trên các lát cắt ở thì muộn hơn (nếu có), vùng khuyết thuốc này sẽ biến mất hoàn toàn.

2. Hạch bạch huyết vùng rốn phổi (Hilar Lymphadenopathy)

• Đặc điểm hình ảnh: Các hạch bạch huyết phì đại (enlarged lymph nodes) nằm sát cạnh các nhánh động mạch phổi phân thùy hoặc hạ phân thùy có thể tạo ra hình ảnh giả khuyết thuốc trên các lát cắt ngang đơn độc.
• Cách phân biệt: Khi tái tạo đa mặt phẳng (Multiplanar Reconstruction - MPR) và lần theo đường đi của mạch máu trên các lát cắt liên tiếp, hạch bạch huyết sẽ nằm hoàn toàn bên ngoài lòng mạch (extravascular), có ranh giới rõ ràng với thành mạch và thường có hình tròn hoặc hình bầu dục, có thể có rốn hạch chứa mỡ. Trong khi đó, huyết khối luôn nằm bên trong lòng mạch (intravascular).

3. Nút nhầy phế quản (Mucus plugging)

• Đặc điểm hình ảnh: Phế quản bị tắc nghẽn bởi dịch nhầy đậm độ thấp nằm song song với động mạch phổi đi kèm (cặp đôi phế quản - động mạch) có thể bị nhầm lẫn với huyết khối động mạch phổi trên các lát cắt ngang.
• Cách phân biệt: Lần theo cấu trúc nghi ngờ trên các lát cắt liên tiếp sẽ thấy nó kết nối với cây phế quản chứ không phải hệ mạch máu. Đồng thời, động mạch phổi đi kèm phế quản bị tắc nhầy vẫn bắt thuốc cản quang đồng nhất bình thường.

4. Sarcoma động mạch phổi (Pulmonary Artery Sarcoma)

• Đặc điểm hình ảnh: Đây là một loại u ác tính nguyên phát (primary malignant tumor) rất hiếm gặp của động mạch phổi, phát triển trong lòng mạch và gây tắc nghẽn dòng chảy, rất dễ bị chẩn đoán nhầm là thuyên tắc phổi mạn tính (chronic pulmonary embolism) hoặc cấp tính diện rộng.
• Cách phân biệt: Sarcoma động mạch phổi có xu hướng làm giãn rộng lòng mạch bị tổn thương (huyết khối cấp tính thường chỉ làm giãn nhẹ hoặc huyết khối mạn tính làm xẹp lòng mạch). Trên phim CT có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI, khối u sẽ bắt thuốc cản quang không đồng nhất bên trong lòng mạch (huyết khối thật sự không bắt thuốc cản quang). Ngoài ra, u có thể xâm lấn qua thành mạch ra ngoài nhu mô phổi hoặc trung thất lân cận.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Thuyên tắc động mạch phổi (Pulmonary embolism)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau ngực và khó thở kéo dài một ngày, các dấu hiệu sinh tồn cho thấy sự ổn định nhưng có gánh nặng huyết khối lớn.
• Đặc điểm hình ảnh học: CTPA cho thấy thất phải giãn rõ rệt lớn hơn thất trái (tỷ lệ RV/LV > 1), thân động mạch phổi giãn rộng 3.3 cm. Huyết khối gây tắc nghẽn nhiều động mạch thùy với dấu hiệu "Polo mint" điển hình và trào ngược thuốc vào tĩnh mạch chủ dưới.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho "Quá tải áp lực thất phải cấp" (RV strain) và dấu hiệu trực tiếp "Polo mint sign". Sự giãn thất phải và trào ngược thuốc là những dấu hiệu gián tiếp quan trọng cảnh báo nguy cơ cao, tương ứng với cơ chế tăng kháng lực mạch máu phổi đã đề cập.

🩺 Ca bệnh: Thuyên tắc phổi kèm huyết khối thất phải (Pulmonary embolism with right ventricular thrombus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử tăng đông (thrombocythemia) nhập viện với khó thở, đau ngực bên phải, sốt và SpO2 giảm xuống 89%.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CTPA xác định thuyên tắc phổi kết hợp với sự hiện diện của huyết khối di động trong thất phải. Đây là một biến thể hiếm gặp nhưng nguy hiểm, thường đi kèm với tình trạng bất ổn huyết động.
• Đối chiếu lý thuyết: Sự xuất hiện của huyết khối trong thất phải giải thích cơ chế "Tắc nghẽn đột ngột" từ hệ tĩnh mạch sâu qua tim phải. Nó làm tăng đáng kể nguy cơ sốc tim do cản trở dòng đổ đầy thất trái và gia tăng áp lực trong thất phải một cách cực độ.

🩺 Ca bệnh: Tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân triệu chứng kéo dài bao gồm ho ra máu (hemoptysis), khó thở tiến triển (progressive dyspnea) và ngất xỉu (syncope), gợi ý tình trạng mạn tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Các dấu hiệu của suy tim phải (right heart failure) với giãn các buồng tim và tăng áp lực động mạch phổi (pulmonary hypertension). Huyết khối mạn tính thường bám vào thành mạch, gây hẹp lòng mạch và hình thành các mạch bàng hệ (collateral vessels) thay vì tắc hoàn toàn như cấp tính.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là ví dụ điển hình cho sự chuyển biến từ thuyên tắc cấp sang mạn tính nếu không được điều trị, dẫn đến "Tăng kháng lực mạch máu phổi" kéo dài và suy tim phải. Nó giúp phân biệt với huyết khối cấp tính thường nằm trung tâm lòng mạch và không gây xơ hóa thành mạch (vessel wall fibrosis) ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Tắc mạch tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân ung thư xương (osteosarcoma) (nguy cơ tăng đông cao) với khó thở, đau ngực và mất bão hòa oxy nghiêm trọng (severe oxygen desaturation) (SpO2 74%).
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy huyết khối trong tĩnh mạch chủ dưới, nguồn gốc chính của cục máu đông gây thuyên tắc phổi. Sự hiện diện của khối u phổi di căn (metastatic lung tumor) làm tăng thêm sự phức tạp của bệnh cảnh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa trực tiếp nguyên nhân "Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)" theo Tam chứng Virchow, đặc biệt là yếu tố "Tăng đông" ở bệnh nhân ung thư. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá nguồn gốc huyết khối khi chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán do nhịp thở (Transient interruption of contrast): Khi bệnh nhân hít vào quá sâu và đột ngột ngay trước khi quét CT, áp lực âm trong lồng ngực (negative intrathoracic pressure) tăng lên làm tăng đột biến lượng máu không cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về tim phải. Hiện tượng này làm loãng thuốc cản quang trong động mạch phổi một cách tạm thời, tạo ra hình ảnh giả khuyết thuốc diện rộng. Cần hướng dẫn bệnh nhân hít vào nhẹ nhàng và nín thở để tránh hiện tượng này.
• Đánh giá chính xác RV/LV ratio: Để đo tỷ lệ này một cách chuẩn xác, người đọc phải chọn lát cắt ngang (axial) hiển thị rõ nét nhất cả hai buồng tâm thất ở kích thước tối đa (thường là lát cắt ngay trên mức vòng van hai lá và ba lá). Đo đường kính từ vách liên thất đến thành tự do của mỗi thất vuông góc với trục dọc của tim. Tỷ lệ RV/LV > 1 là dấu hiệu cảnh báo suy thất phải cấp (acute right ventricular failure), cần báo cáo ngay cho lâm sàng vì đây là tiêu chuẩn phân loại thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình-cao (submassive PE) hoặc nguy cơ cao (massive PE).
• Phân biệt huyết khối cấp tính và mạn tính:
  • Huyết khối cấp tính (Acute PE): Nằm ở trung tâm lòng mạch (Polo mint sign) hoặc tạo góc nhọn với thành mạch, lòng mạch thường giãn rộng.
  • Huyết khối mạn tính (Chronic PE): Nằm lệch tâm, bám sát vào thành mạch (eccentric), tạo góc tù với thành mạch, lòng mạch bị hẹp lại. Có thể thấy các dải xơ, mạng xơ (webs/bands) bắc ngang lòng mạch, canxi hóa (calcification) cục huyết khối, và tuần hoàn bàng hệ (collateral circulation) từ động mạch phế quản giãn rộng (dilated bronchial arteries).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 2 - PMC13136668 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13136668 (Open Access)