Bài 1: Giải phẫu phân thùy gan và hệ thống mạch máu trên CT và MRI

Tại sao bài này quan trọng?

Trong thực hành chẩn đoán hình ảnh hiện đại, việc nắm vững giải phẫu phân thùy gan (segmental liver anatomy) không chỉ đơn thuần là xác định vị trí tổn thương mà còn là "ngôn ngữ chung" giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (radiologist) và phẫu thuật viên (surgeon). Gan là một cơ quan có cấu trúc mạch máu cực kỳ phức tạp, và mỗi phân thùy gan được coi là một đơn vị chức năng độc lập (independent functional units).

Hệ thống phân loại Couinaud (Couinaud classification) là tiêu chuẩn vàng trên toàn thế giới, chia gan thành 8 hạ phân thùy (segments) dựa trên sự phân bố của tĩnh mạch cửa (portal vein) và tĩnh mạch gan (hepatic veins). Việc xác định chính xác hạ phân thùy chứa tổn thương là điều kiện tiên quyết để lập kế hoạch phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu (anatomic resection), giúp bảo tồn tối đa nhu mô gan lành và đảm bảo diện cắt âm tính (negative surgical margin) trong điều trị ung thư (malignancy).

Hình 1: Sơ đồ phân đoạn gan theo Couinaud

Hơn nữa, các biến thể giải phẫu mạch máu (vascular anatomical variants), đặc biệt là động mạch gan (hepatic artery), xuất hiện ở khoảng 20-40% dân số. Nếu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không nhận diện được các biến thể này trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy (multidetector computed tomography - MDCT) hoặc cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI), nguy cơ thắt nhầm mạch máu (inadvertent vessel ligation) hoặc gây thiếu máu cục bộ nhu mô gan (hepatic parenchyma ischemia) trong phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch (transarterial chemoembolization - TACE, Yttrium-90 - Y-90) là rất cao. Bài học này sẽ cung cấp nền tảng vững chắc nhất để bạn tiếp cận tất cả các bệnh lý gan mật chuyên sâu ở các bài tiếp theo.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Để đánh giá giải phẫu phân thùy gan, chúng ta dựa trên hai hệ thống mạch máu chính đóng vai trò là các mốc giải phẫu ranh giới (anatomical landmarks): các tĩnh mạch gan chạy trong các khe liên thùy (interlobar fissures) và hệ thống tĩnh mạch cửa chạy trong các phân thùy (intrasegmental).

Quy tắc "Ba mặt phẳng dọc và Một mặt phẳng ngang"

Ba mặt phẳng đứng dọc (Vertical planes): Được xác định bởi ba tĩnh mạch gan chính.
- Tĩnh mạch gan giữa (Middle hepatic vein - MHV): Nằm trong khe liên thùy chính (main lobar fissure), chia gan thành thùy phải (right lobe) và thùy trái (left lobe). Trên hình ảnh, nó chạy từ tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava - IVC) đến hố túi mật (gallbladder fossa).
- Tĩnh mạch gan phải (Right hepatic vein - RHV): Chia thùy phải thành phân thùy trước (anterior sector - hạ phân thùy V, VIII) và phân thùy sau (posterior sector - hạ phân thùy VI, VII).
- Tĩnh mạch gan trái (Left hepatic vein - LHV): Chia thùy trái thành phân thùy bên (lateral sector - hạ phân thùy II, III) và phân thùy giữa (medial sector - hạ phân thùy IV).
Một mặt phẳng ngang (Horizontal plane): Được xác định bởi mặt phẳng đi ngang qua sự phân nhánh của tĩnh mạch cửa phải và trái (right and left portal veins). Mặt phẳng này chia các hạ phân thùy thành nhóm phía trên (superior segments: VII, VIII, IVa, II) và nhóm phía dưới (inferior segments: VI, V, IVb, III).

Đang tải sơ đồ logic...

Kỹ thuật thu nhận hình ảnh

Để bộc lộ rõ các mốc giải phẫu này, quy trình chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (CT/MRI protocol) cần đảm bảo độ tương phản mạch máu tối ưu (optimal vascular contrast):

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT): Thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase) thường được thu nhận ở giây thứ 70-80 sau khi tiêm thuốc tương phản (contrast medium). Đây là thì tốt nhất để đánh giá tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch gan. Thì động mạch (arterial phase) ở giây thứ 25-35 là bắt buộc để đánh giá các biến thể động mạch gan.
Cộng hưởng từ (MRI): Các chuỗi xung T1 gradient echo (T1-weighted gradient echo sequences) sau khi tiêm thuốc tương phản từ (gadolinium-based contrast agents - GBCAs) cung cấp độ phân giải mạch máu (vascular resolution) rất cao. Chuỗi xung T2 (T2-weighted sequences) giúp xác định các khe giải phẫu (anatomical fissures) và dây chằng (ligaments) nhờ tín hiệu dịch/mỡ bao quanh (surrounding fluid/fat signal).

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Trong khảo sát giải phẫu gan, chúng ta không chỉ nhìn vào nhu mô mà phải tập trung vào cấu trúc hình ống (tubular structures).

Hệ thống tĩnh mạch cửa (Portal venous system)

Tĩnh mạch cửa chính (main portal vein) được hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein - SMV) và tĩnh mạch lách (splenic vein).

Nhánh trái tĩnh mạch cửa (left portal vein): Có đoạn ngang (horizontal segment) và đoạn rốn (umbilical segment). Đoạn rốn nằm trong khe liên thùy trái (left interlobar fissure), là mốc quan trọng tách biệt hạ phân thùy II, III với hạ phân thùy IV.

Hình 2: Hình cắt coronal gan với nhãn tĩnh mạch cửa

Nhánh phải tĩnh mạch cửa (right portal vein): Chia thành nhánh phân thùy trước (anterior segmental branch) và nhánh phân thùy sau (posterior segmental branch).

Các dây chằng và khe giải phẫu (Ligaments and fissures)

Đây là những mốc giải phẫu tĩnh tại cực kỳ hữu ích trên CT và MRI:

Dây chằng liềm (falciform ligament): Kết nối gan với thành bụng trước (anterior abdominal wall). Phần thấp của nó chứa dây chằng tròn (ligamentum teres - di tích tĩnh mạch rốn). Đây là mốc ngăn cách hạ phân thùy III và IVb.

Hình 3: CT chéo bụng hiển thị dây chằng liềm và dây chằng tròn

Khe dây chằng tĩnh mạch (fissure for ligamentum venosum): Chứa di tích của ống tĩnh mạch (ductus venosus), ngăn cách thùy đuôi (hạ phân thùy I) với hạ phân thùy II.
Khe liên thùy chính (main lobar fissure): Một đường thẳng tưởng tượng nối hố túi mật (gallbladder fossa) với tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava - IVC), chứa tĩnh mạch gan giữa (middle hepatic vein - MHV).

Biến thể động mạch gan (Hepatic arterial variants)

Thông thường, động mạch gan riêng (proper hepatic artery) xuất phát từ động mạch gan chung (common hepatic artery), là nhánh của động mạch thân tạng (celiac axis). Tuy nhiên, các biến thể sau đây rất thường gặp theo phân loại Michels:

Loại biến thể (Michels Classification)	Tên tiếng Anh	Mô tả chi tiết
Loại II (Type II)	Replaced Left Hepatic Artery (RLHA)	Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái (left gastric artery - LGA).
Loại III (Type III)	Replaced Right Hepatic Artery (RRHA)	Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery - SMA). Thường đi phía sau tĩnh mạch cửa (portal vein).
Loại V (Type V)	Accessory Left Hepatic Artery (ALHA)	Có thêm một nhánh động mạch gan trái phụ xuất phát từ động mạch vị trái (LGA) bên cạnh động mạch gan trái chính vẫn tồn tại.
Loại VI (Type VI)	Accessory Right Hepatic Artery (ARHA)	Có thêm một nhánh động mạch gan phải phụ xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) bên cạnh động mạch gan phải chính vẫn tồn tại.

Lưu ý lâm sàng: Động mạch gan phải lạc chỗ (RRHA) từ SMA là biến thể quan trọng nhất trong phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) vì nó nằm ngay sát đầu tụy và có thể bị tổn thương nếu phẫu thuật viên không được cảnh báo trước.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Mỏm nhú của thùy đuôi (Papillary process of the caudate lobe)

Thùy đuôi (hạ phân thùy I) có một cấu trúc gọi là mỏm nhú (papillary process) hướng về phía trái và xuống dưới.

Cạm bẫy: Trên các lát cắt ngang (axial slices) đơn lẻ, mỏm nhú này có thể trông giống như hạch phì đại (lymphadenopathy) hoặc u đầu tụy (pancreatic head tumor) vì nó nằm ngay phía trên bờ trên của eo tụy (pancreatic neck).
Cách khắc phục: Lướt liên tục các lát cắt trên CT hoặc sử dụng hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reconstruction - MPR) để thấy sự liên tục của nó với nhu mô thùy đuôi (caudate lobe parenchyma). Tín hiệu của nó phải hoàn toàn tương đồng với nhu mô gan trên tất cả các chuỗi xung.

2. Thùy Riedel (Riedel's lobe)

Đây là một biến thể giải phẫu bình thường (normal anatomical variant), trong đó thùy phải gan (right hepatic lobe) kéo dài xuống dưới (thường quá mào chậu).

Cạm bẫy: Có thể bị nhầm với một khối u gan lớn (large hepatic mass) vùng hạ phân thùy V, VI hoặc một khối u từ thận hoặc tuyến thượng thận phải (right kidney or adrenal gland).

Hình 4: CT thể hiện thùy Riedel của gan

Cách khắc phục: Quan sát cấu trúc mạch máu bên trong (intralesional vascular structures); thùy Riedel sẽ có các nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan bình thường đi kèm.

3. Thấm nhuận mỡ khu trú hoặc bảo tồn nhu mô gan khu trú (Focal fatty infiltration / focal fatty sparing)

Gan thường có các vùng tưới máu đặc biệt không từ tĩnh mạch cửa chính mà từ các tĩnh mạch phụ (accessory veins) như tĩnh mạch túi mật (cystic veins) hoặc tĩnh mạch quanh dây chằng liềm (parafalciform veins).

Cạm bẫy: Các vùng này thường nằm ở hạ phân thùy IV (cạnh hố túi mật) hoặc hạ phân thùy II. Chúng tạo ra các vùng có đậm độ trên CT / tín hiệu trên MRI (density/signal) khác biệt, dễ nhầm với u gan (hepatic tumor).
Cách khắc phục: Đặc điểm quan trọng nhất là các mạch máu bình thường vẫn đi xuyên qua vùng này mà không bị xô lệch hay xâm lấn (vessel-through sign). Sử dụng chuỗi xung cộng hưởng từ đồng pha và lệch pha (in-phase and out-of-phase MRI sequences) để xác định thành phần mỡ vi thể (intracellular lipid).

4. Giả tổn thương do tĩnh mạch gan (Hepatic vein pseudostructure)

Đôi khi các tĩnh mạch phụ (accessory veins), chẳng hạn như tĩnh mạch gan phải dưới (inferior right hepatic vein - IRHV), có thể làm xáo trộn việc phân chia hạ phân thùy VI và V. Bác sĩ cần nhận diện đây là biến thể để tránh tính toán sai khi đo thể tích gan (liver volumetry).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Thông thương động-tĩnh mạch do chấn thương sau đốt điện tần số radio (Traumatic AV fistula following RF ablation)

Thông thương động-tĩnh mạch do chấn thương sau đốt điện tần số radioCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính để tái đánh giá sau khi đốt điện tần số radio (radiofrequency ablation - RFA) điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma - HCC).
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự làm sáng sớm của tĩnh mạch cửa chính trong thì động mạch (arterial phase), trong khi tĩnh mạch lách (splenic vein) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein - SMV) chưa có tương phản, gợi ý thông thương động-tĩnh mạch (arterioportal shunt / arterio-portal fistula). Tổn thương tại hạ phân thùy VII (segment VII) đã được tiêu diệt hoàn toàn.
Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ ràng sự thay đổi động lực học dòng máu (hemodynamics) trong gan, nơi dòng máu động mạch "bỏ qua" mạng lưới mao mạch (capillary network) để đi thẳng vào tĩnh mạch cửa, làm thay đổi quy tắc tăng cường tiêu chuẩn đã học trong các thì thu nhận hình ảnh.

🩺 Ca bệnh: Hội chứng Budd-Chiari (Budd-Chiari syndrome)

Hội chứng Budd-Chiari (Budd-Chiari syndrome)Case Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với tiền sử men gan tăng cao (elevated liver enzymes).
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT đa dãy cho thấy không thể trực quan hóa các tĩnh mạch gan (hepatic veins) sau khi tiêm thuốc tương phản. Có sự tăng cường đối lập rõ rệt: nhu mô gan ngoại vi (peripheral liver parenchyma) giảm cường độ do ứ máu (congestion), trong khi nhu mô trung tâm (central parenchyma) tăng cường mạnh.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về vai trò của hệ thống tĩnh mạch gan trong việc dẫn lưu máu. Sự tắc nghẽn các tĩnh mạch gan (hepatic vein obstruction) bao gồm MHV, RHV, LHV làm thay đổi hoàn toàn hình ảnh giải phẫu và phân bố tương phản, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá ba mốc dọc trong bài học.

🩺 Ca bệnh: Biến đổi dạng hang tĩnh mạch cửa (Portal vein cavernous transformation)

Biến đổi dạng hang tĩnh mạch cửaCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện chảy máu cam (epistaxis) và đi ngoài phân đen (melena) trong 4 ngày.
Đặc điểm hình ảnh học: Tĩnh mạch cửa ngoài gan (extrahepatic portal vein) không còn nhìn thấy như một ống đơn lẻ mà được thay thế bởi nhiều tĩnh mạch bàng hệ giãn (dilated collateral veins) quanh cửa gan (porta hepatis). Hình ảnh kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản và trực tràng (esophageal and rectal varices).
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho hệ thống tĩnh mạch cửa và các biến thể đường dẫn lưu. Khi dòng chảy bình thường qua tĩnh mạch cửa chính bị tắc nghẽn, cơ thể hình thành tuần hoàn bàng hệ (collateral circulation) bù trừ, bác sĩ cần nhận diện để tránh nhầm lẫn với hạch phì đại hoặc khối u vùng cửa gan (lymphadenopathy or porta hepatis tumor).

🩺 Ca bệnh: Vết rách gan do chấn thương – tầm quan trọng của chụp CT thì tĩnh mạch cửa (Traumatic liver laceration)

Vết rách gan do chấn thương – tầm quan trọng của chụp CT thì tĩnh mạch cửaCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân ngã từ xe máy, đau vùng bụng phải (right upper quadrant pain) sau chấn thương.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy vết rách hình móng gấu (bear claw laceration) điển hình ở thùy gan phải, được đánh giá rõ nhất trên thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase). Không phát hiện gãy xương sườn (rib fractures), gợi ý chấn thương dạng vỡ/bùng nổ (burst-type injury).
Đối chiếu lý thuyết: Ca này khẳng định nguyên lý kỹ thuật: thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase - PVP) là thì tối ưu để đánh giá giải phẫu nhu mô và tổn thương gan (hepatic injury). Việc xác định vị trí vết rách so với các mặt phẳng giải phẫu (anatomical planes) liên quan đến MHV, RHV là then chốt để quyết định phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cắt gan (conservative management vs. surgical resection).

Điểm mấu chốt kỹ thuật

Sử dụng tĩnh mạch gan làm mốc giải phẫu dọc (vertical landmarks): MHV (chia thùy phải/trái), RHV (chia thùy phải trước/sau), LHV (chia thùy trái bên/giữa).

Hình 5: Sơ đồ các tĩnh mạch gan làm mốc giải phẫu

Sử dụng tĩnh mạch cửa làm mốc giải phẫu ngang (horizontal landmarks): Mặt phẳng ngang qua ngã ba tĩnh mạch cửa chia gan thành các hạ phân thùy trên (II, IVa, VIII, VII) và dưới (III, IVb, V, VI).
Thùy đuôi (hạ phân thùy I) là đặc biệt: Nó nhận máu từ cả hai nhánh tĩnh mạch cửa phải/trái và dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava - IVC), không thông qua ba tĩnh mạch gan chính.
Luôn kiểm tra động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery - SMA): Để tìm biến thể động mạch gan phải lạc chỗ (replaced right hepatic artery - RRHA), một thông tin sống còn cho phẫu thuật viên ngoại khoa tiêu hóa (hepatobiliary/gastrointestinal surgeon).
Dây chằng liềm (falciform ligament) và khe dây chằng tĩnh mạch (fissure for ligamentum venosum): Là những mốc giải phẫu cố định giúp định hướng nhanh chóng thùy trái gan trên các lát cắt ngang (axial slices).

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 2: Giải phẫu đường mật, túi mật và các biến thể giải phẫu thường gặp (Biliary Anatomy, Gallbladder, and Common Anatomical Variants)". Sau khi đã nắm vững "khung xương" mạch máu và phân thùy gan, chúng ta sẽ tiếp tục khám phá hệ thống đường dẫn mật và những biến thể đường mật phức tạp - yếu tố quan trọng thứ hai trong can thiệp gan mật.

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

[Hình 1] Liver 04 Couinaud classification.svg - Nguồn: Wikimedia Commons · Polygon data is generated by Database Center for Life Science(DBCLS)[2], Wikimedia Commons (CC BY-SA 2.1 jp)
[Hình 2] Coronal (Annotated image) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/portal-vein-anatomy
[Hình 3] CT axial (Annotated image) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/falciform-ligament-and-ligamentum-teres-outlined-by-ascites
[Hình 4] Riedel-Lappen in der Computertomografie 92W - CT Volumen Rendering koronar und axial - 001.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
[Hình 5] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/liver-trauma-grading-diagrams-5