Bài 20: Hệ thống Phân loại TOAST và Thang điểm Chuyển dạng Xuất huyết ECASS trong Đột quỵ Cấp

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Hình 1: Hình CT của nhồi máu cấp bao trong trái, minh họa kiểu tổn thương đột quỵ mạch nhỏ.

1. Nắm vững 5 nhóm căn nguyên đột quỵ thiếu máu cục bộ theo Phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), bao gồm tiêu chuẩn hình ảnh học CT/MRI, Doppler và tim mạch cho từng nhóm.

Hình 2: Hình CT của nhồi máu vùng động mạch não giữa, minh họa kiểu tổn thương theo lãnh thổ tuần hoàn trước.

2. Phân định chính xác các mức độ Chuyển dạng Xuất huyết theo Thang điểm ECASS I / II / III (Hemorrhagic Infarction HI-1, HI-2 và Parenchymal Hematoma PH-1, PH-2) trên NCCT và MRI kiểm tra sau 24 giờ tái thông.

Hình 3: Hình CT của ca MELAS, minh họa một đợt giống đột quỵ do nguyên nhân khác.

3. Phân tích nguy cơ xuất huyết có triệu chứng (sICH) và sự khác biệt về tiên lượng giữa xuất huyết dạng chấm (HI) và khối máu tụ nhu mô có hiệu ứng khối (PH-2).
4. Vận dụng thuật toán tiếp cận chuẩn hóa và đối chiếu hình ảnh đa dãy (NCCT, CTA, CTP, MRI DWI/ADC/SWI) để tối ưu hóa quyết định điều trị chống đông hoặc kháng tiểu cầu thứ phát.
5. Thành thạo kỹ năng đọc ca DICOM thực tế và xây dựng Báo cáo Chẩn đoán Hình ảnh Mẫu đạt chuẩn quốc tế cho các trường hợp đột quỵ phức tạp.

1. Đặt vấn đề & Tầm quan trọng Lâm sàng

2. Tiêu chuẩn Phân loại Đột quỵ Nhồi máu Não theo TOAST

2.1. Nhóm 1: Xơ vữa Động mạch Lớn (Large-Artery Atherosclerosis - LAA)

• Tiêu chuẩn Hình ảnh & Mạch máu: Tổn thương thiếu máu cục bộ vỏ não, dưới vỏ hoặc thân não/tiểu não trên CT/MRI kèm chứng cứ hẹp từ 50% trở lên hoặc tắc động mạch lớn nuôi vùng não tương ứng (động mạch cảnh trong ICA, động mạch não giữa MCA, động mạch đốt sống VA, hoặc động mạch thân nền BA).
• Đặc điểm siêu âm / Angiography: Hiện diện mảng xơ vữa gồ gề, loét hoặc huyết khối bám thành tại vị trí hẹp mạch.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Không có nguồn lấp mạch từ tim nguy cơ cao.

2.2. Nhóm 2: Lấp mạch từ Tim (Cardioembolism - CE)

• Tiêu chuẩn Hình ảnh: Ổ nhồi máu vỏ não hoặc diện rộng, thường ở nhiều vùng cấp máu động mạch khác nhau (ví dụ nhồi máu bán cầu đối bên hoặc kết hợp cả tuần hoàn trước và tuần hoàn sau).
• Nguồn lấp mạch từ Tim nguy cơ cao:
  • Rung nhĩ (Atrial Fibrillation - AF) cơn hoặc dai dẳng.
  • Huyết khối tiểu nhĩ trái / thất trái.
  • Hội chứng suy nút xoang, bệnh cơ tim thể giãn nặng (EF dưới 30%).
  • Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 4 tuần hoặc u nhầy nhĩ trái (Myxoma).
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc van tim nhân tạo.

2.3. Nhóm 3: Tắc Mạch máu Nhỏ / Nhồi máu Ổ khuyết (Small-Vessel Occlusion / Lacunar - SVO)

• Tiêu chuẩn Hình ảnh: Ổ thiếu máu dưới vỏ hoặc thân não có đường kính tối đa dưới 1.5 cm (15 mm) trên NCCT hoặc DWI/FLAIR MRI.
• Vị trí điển hình: Tầng nhân nền (bao trong, đồi thị, nhân bèo) hoặc cầu não, do xơ vữa thoái hóa mỡ (lipohyalinosis) các nhánh xuyên sâu (lenti-culostriate, thalamoperforating).

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt ổ khuyết

2.4. Nhóm 4: Đột quỵ do Căn nguyên Khác được Xác định (Stroke of Other Determined Etiology)

• Bệnh nhân có tổn thương thiếu máu cục bộ cấp do các bệnh lý mạch máu hiếm gặp ngoài xơ vữa thông thường, bao gồm:
  • Bóc tách động mạch cảnh / đốt sống (Cervical Artery Dissection).
  • Bệnh lý mạch máu dạng bột (Cerebral Amyloid Angiopathy - CAA).
  • Hội chứng co thắt mạch não có thể hồi phục (RCVS) hoặc MoyaMoya.
  • Bệnh lý CADASIL, loạn sản cơ sợi (FMD), hoặc bệnh lý ty thể MELAS.

2.5. Nhóm 5: Đột quỵ Không rõ Căn nguyên (Stroke of Undetermined Etiology - Cryptogenic)

• Nhóm này bao gồm các trường hợp:
  • Tầm soát chưa đầy đủ: Chưa hoàn thành siêu âm tim hoặc chụp mạch máu.
  • Có nhiều hơn 2 căn nguyên tiềm tàng: Ví dụ vừa có hẹp ICA 60% vừa có rung nhĩ (không thể khẳng định căn nguyên duy nhất).
  • Tầm soát chuyên sâu nhưng hoàn toàn âm tính (Cryptogenic Stroke / ESUS - Embolic Stroke of Undetermined Source).

3. Thang điểm Chuyển dạng Xuất huyết ECASS

3.1. Phân loại chi tiết ECASS (I / II / III):

1. ECASS HI-1 (Hemorrhagic Infarction Grade 1):
   • Các chấm xuất huyết nhỏ li ti (petechiae) dọc theo rìa bờ của vùng não bị nhồi máu. Không chiếm thể tích, không có hiệu ứng khối.
2. ECASS HI-2 (Hemorrhagic Infarction Grade 2):
   • Các đốm xuất huyết tập trung đông đặc hơn bên trong vùng nhồi máu nhưng không có hiệu ứng khối đè ép nhu mô não xung quanh.
3. ECASS PH-1 (Parenchymal Hematoma Grade 1):
   • Khối máu tụ thực thụ chiếm dưới 30% diện tích của vùng nhồi máu. Có hiệu ứng khối nhẹ (xóa nhẹ rãnh cuống não hoặc chèn ép nhẹ não thất).
4. ECASS PH-2 (Parenchymal Hematoma Grade 2):
   • Khối máu tụ đặc chiếm từ 30% diện tích trở lên vùng nhồi máu, gây hiệu ứng khối nặng (đè lệch đường giữa, chèn ép não thất sâu). Tiên lượng tử vong và tàn phế rất cao. Trên thực hành, phân độ ECASS được thực hiện trên NCCT kiểm tra sau tái thông 24 giờ:

• HI-1 biểu hiện các chấm xuất huyết nhỏ tăng tỷ trọng rải rác ở rìa ổ nhồi máu, dễ bị bỏ sót nếu không chỉnh cửa sổ nhu mô;
• HI-2 là các đốm xuất huyết đặc hơn nhưng vẫn nằm gọn trong vùng nhồi máu, thường đi kèm đường gyral tăng tỷ trọng;
• PH-1 là khối máu tụ thực thụ chiếm dưới 30% diện tích nhồi máu, bờ tương đối đều, quan sát rõ trên cả cửa sổ nhu mô và cửa sổ xuất huyết;
• PH-2 là khối máu tụ lớn từ 30% diện tích trở lên hoặc gây đè lệch đường giữa, tiên lượng xấu và là chỉ định ngừng ngay các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu.

4. Bảng so sánh Đối chiếu & Sơ đồ Thuật toán Quyết định

4.1. Bảng so sánh Đối chiếu TOAST & Tiêu chuẩn Phân loại

4.2. Bảng phân độ Chuyển dạng Xuất huyết ECASS và Quản lý Lâm sàng

5. Bằng chứng Y văn & Citations

BÁO CÁO CẮT LỚP VI TÍNH / CỘNG HƯỞNG TỪ NÂNG CAO ĐÁNH GIÁ ĐỘT QUỴ CẤP (TOAST & ECASS)

KỸ THUẬT: Chụp Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc (NCCT) kết hợp Chụp dựng hình Động mạch não (CTA) và Chụp Cắt lớp vi tính Tưới máu não (CTP) / Chụp Cộng hưởng từ sọ não (MRI DWI/ADC/FLAIR/SWI/MRA).

MÔ TẢ HÌNH ẢNH:

• Nhu mô não: Ổ giảm tỷ trọng / hạn chế khuếch tán trên DWI nằm ở diện cấp máu động mạch não giữa bên phải, kích thước lớn. Không thấy khối máu tụ tự phát ban đầu. Điểm ASPECTS ban đầu = 7 điểm.
• Mạch máu (CTA/MRA): Tắc hoàn toàn đoạn M1 động mạch não giữa bên phải. Hẹp gồ gề 75% đường kính động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ do mảng xơ vữa loét bám thành.
• Đánh giá sau Tái thông 24h (NCCT Kiểm tra): Hiện diện khối máu tụ đậm tỷ trọng nằm trong vùng nhồi máu nhân bèo-bao trong phải, thể tích chiếm khoảng 35% diện tích nhồi máu, gây hiệu ứng khối đè ép nhẹ sừng trước não thất bên phải và đè lệch đường giữa 3.5 mm sang trái.

KẾT LUẬN:

1. Nhồi máu não cấp tính diện rộng bán cầu phải do Tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải trên nền Hẹp 75% động mạch cảnh trong phải (Phân loại TOAST: Nhóm 1 - Xơ vữa Động mạch Lớn / LAA).
2. Biến chứng Chuyển dạng Xuất huyết Nhu mô mức độ nặng (Phân loại ECASS: PH-2) sau tái thông, có hiệu ứng khối chèn ép nhu mô não.

KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG: Tạm ngưng toàn bộ liệu pháp kháng đông / kháng tiểu cầu cấp. Theo dõi sát dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và hội chẩn chuyên khoa Thần kinh - Điện quang can thiệp.

6. Ca bệnh Lâm sàng Minh họa

Acute infarct - left internal capsuleCase Lâm Sàng

Acute MCA infarction with hyperdense MCA signCase Lâm Sàng

Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS)Case Lâm Sàng

Multiple Sclerosis with Dissemination in Space and Time on MRICase Lâm Sàng

7. Tóm tắt Khái quát & Thông điệp Mang về

1. Phân loại TOAST là kim chỉ nam giúp xác định 5 nhóm căn nguyên đột quỵ thiếu máu não (Xơ vữa động mạch lớn, Lấp mạch từ tim, Tắc mạch máu nhỏ/Ổ khuyết, Căn nguyên khác, Không rõ căn nguyên).
2. Hình ảnh học đa dãy (NCCT/MRI + CTA/MRA) kết hợp với Siêu âm tim/Holter ECG là điều kiện tiên quyết để xếp nhóm TOAST chuẩn xác.
3. Thang điểm ECASS giúp phân định biến chứng xuất huyết sau tái thông thành HI-1, HI-2, PH-1 và PH-2. Trong đó, PH-2 (khối máu tụ từ 30% diện tích nhồi máu trở lên) có nguy cơ gây biến chứng sICH cao nhất và làm gia tăng tỷ lệ tàn phế/tử vong.
4. Chụp NCCT/MRI kiểm tra sau 24h tái thông là bắt buộc để xếp độ ECASS trước khi quyết định sử dụng lại thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu.

8. Cạm bẫy Chẩn đoán Thường gặp

1. Phân loại nhầm HI-1 thành grade 0: chấm xuất huyết nhỏ dễ bỏ sót trên NCCT nếu không chỉnh cửa sổ; MRI SWI/T2* nhạy hơn và nên được tham chiếu khi có sẵn.
2. Xếp nhầm ổ nhồi máu nhỏ vỏ não vào SVO: ổ khuyết theo định nghĩa nằm ở vùng dưới vỏ hoặc thân não; tổn thương vỏ não nhỏ nên gợi ý nguồn lấp mạch từ tim hoặc xơ vữa động mạch lớn.
3. Đánh giá tỉ lệ diện tích PH sai khi phù nề lan rộng: ranh giới vùng nhồi máu mờ trên NCCT muộn khiến tỉ lệ khối máu tụ bị ước lượng thiếu; đối chiếu DWI cùng thời điểm giúp xác định ranh giới chính xác hơn.
4. Bỏ sót nguồn tim ở bệnh nhân cryptogenic: chỉ khi siêu âm tim qua thực quản và Holter đầy đủ thì mới xếp nhóm 5; tầm soát thiếu là nguyên nhân thường gặp nhất của phân loại sai.
5. Nhầm lẫn xuất huyết tĩnh mạch với chuyển dạng xuất huyết động mạch: xuất huyết do huyết khối tĩnh mạch não thường đi kèm dấu hiệu delta rỗng trên CTA tĩnh mạch và phân bố không theo vùng động mạch, cần khảo sát thêm trước khi kết luận phân độ ECASS.

📚 Bảng Nguồn Chứng Cứ (Evidence Manifest)

• [Tài liệu 1] Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Nguồn: Stroke (PMID: 8421776)
• [Tài liệu 2] Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) - Nguồn: Lancet (PMID: 9802269)
• [Tài liệu 3] Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke (ECASS III) - Nguồn: N Engl J Med (PMID: 18815396)
• [Ca DICOM 1] Acute infarct - left internal capsule - Mã ca: 6c22c756-95d6-4aa6-81d9-a11f14cd238b
• [Ca DICOM 2] Acute MCA infarction with hyperdense MCA sign - Mã ca: ba08b873-b4bf-48d6-83f2-03ba54b48d62
• [Ca DICOM 3] Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS) - Mã ca: 06993489-1e7f-4326-96c2-68581bd69e5d
• [Ca DICOM 4] Multiple Sclerosis with Dissemination in Space and Time on MRI - Mã ca: 00a6c027-6790-456b-8b97-72e50970d6f6
• [Web 1] Radiopaedia - Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke — https://radiopaedia.org/articles/hemorrhagic-transformation-of-ischemic-stroke