Bài 21: Sinh thiết, lập kế hoạch điều trị và theo dõi đáp ứng

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Chuyển thông tin hình ảnh của khối tim thành kế hoạch sinh thiết cụ thể: đường tiếp cận (qua da, qua tĩnh mạch, qua thực quản, phẫu thuật), mục tiêu và các cân nhắc an toàn.
Xác định khả năng cắt bỏ và lập kế hoạch phẫu thuật: mức độ xâm lấn, liên quan van và động mạch vành, đường vào mạch máu và nhu cầu tái tạo.
Xác định quy trình và chỉ số hình ảnh để đánh giá đáp ứng sau hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật, gồm chỉ số thể tích và PET.
Nhận diện các dấu hiệu sau điều trị — thay đổi phẫu thuật, sẹo, viêm do xạ trị và tái phát — và tách chúng khỏi u tồn dư.
Xây dựng kế hoạch theo dõi có cấu trúc với phương thức, khoảng thời gian và các dấu hiệu cảnh báo tái phát hoặc biến chứng điều trị.

1. Tổng quan và định nghĩa

Hình ảnh không dừng lại ở chẩn đoán: nó dẫn dắt mọi quyết định tiếp theo cho một khối tim ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lập kế hoạch sinh thiết dùng hình ảnh để chọn đường an toàn nhất và mục tiêu cho mô chẩn đoán ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lập kế hoạch điều trị dùng hình ảnh để quyết định khối có cắt được không, cấu trúc nào phải tái tạo, và xạ trị hay điều trị toàn thân phù hợp hơn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Đánh giá đáp ứng so sánh các lần chụp với kỹ thuật và chỉ số nhất quán — kích thước, thể tích, ngấm thuốc và hấp thu FDG — để phát hiện đáp ứng, ổn định hoặc tiến triển ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Theo dõi phát hiện tái phát sớm, khi can thiệp lại vẫn khả thi ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm chung là một lần chụp nền đầy đủ và tái lập được: cùng phương thức, cùng chuỗi và cùng phương pháp đo ở mọi thời điểm ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khối tim trải rộng từ lành tính (u nhầy, u xơ), ác tính nguyên phát (sarcoma, u lympho) đến thứ phát (di căn); kế hoạch điều trị theo sinh học — u lành tính cắt chương trình, u lympho điều trị hóa trị, sarcoma cần đa phương thức ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về nguyên tắc quản lý, bài này chuyển trọng tâm từ "khối này là gì" sang "làm gì tiếp theo và đo lường kết quả ra sao": vị trí bám và tính liên tục với giải phẫu quyết định đường sinh thiết và khả năng cắt; đặc trưng mô và sinh học quyết định liệu pháp; còn sự thay đổi theo thời gian quyết định đáp ứng và tái phát ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong thực hành, ba câu hỏi lặp lại ở mọi khối tim có ý nghĩa điều trị: có cần mô bệnh học trước điều trị không và lấy bằng đường nào; khối có cắt được không và cần tái tạo gì; và theo dõi bằng phương thức nào, khoảng bao lâu và dấu hiệu nào báo tái phát ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Sai lầm phổ biến nhất trong đánh giá đáp ứng là đổi phương thức hoặc chuỗi giữa các lần chụp, khiến khối "lớn lên" do khác kỹ thuật thay vì tiến triển thật ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Vì vậy, báo cáo đánh giá đáp ứng phải ghi rõ phương thức và quy ước đo đã dùng, để người đọc có thể tái lập chính xác ở lần chụp kế tiếp ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Siêu âm tim (Apical 4 chamber view) cho thấy u nhầy nhĩ trái. Chú giải: Mũi tên chỉ u nhầy.

2. Lập kế hoạch sinh thiết

Khi nào cần sinh thiết — khối chưa xác định mô bệnh học sau đặc trưng mô, nghi ngờ u lympho hoặc sarcoma cần mô bệnh học để điều trị hóa trị hoặc điều trị đích, và ổ di căn khi nguyên phát chưa rõ ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khi nào không cần sinh thiết — u nhầy kinh điển, phì đại mỡ vách liên nhĩ, huyết khối điển hình và sùi có cấy máu dương tính: phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa tiến hành thẳng ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đường tiếp cận và hỗ trợ hình ảnh — sinh thiết xuyên thành ngực dưới CT cho khối trước và bên với cửa sổ ngoài màng phổi an toàn; siêu âm qua thực quản dẫn đường cho khối vách và sau; màn hình tăng sáng cho sinh thiết nội mạc cơ tim qua tĩnh mạch; và sinh thiết phẫu thuật khi khối mềm dễ vỡ, tăng sinh mạch hoặc sát động mạch vành ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lập kế hoạch an toàn — bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải xác định động mạch vành, động mạch ngực trong, đường đi thần kinh hoành, bờ phổi và khoang màng ngoài tim; khối tăng sinh mạch và u nhầy dễ vỡ đều ưu tiên sinh thiết phẫu thuật hơn chọc qua da ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo hình ảnh cho sinh thiết phải nêu — cửa sổ an toàn nhất, kích thước và độ sâu mục tiêu, độ tăng sinh mạch (chuỗi tưới máu, CT cản quang), cấu trúc lân cận và đường sinh thiết (kể cả khoang liên sườn) ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Về kỹ thuật thực hành, sinh thiết qua da khối tim có tỷ lệ chẩn đoán cao khi chọn đúng cửa sổ: khối thân nhĩ phải và thành tự do thất phải tiếp cận qua khoang liên sườn 4-5 cạnh xương ức; khối trước tim và thượng tâm mạc cần đường đi tránh động mạch ngực trong; còn khối sau nhĩ trái gần thực quản được lấy qua siêu âm qua thực quản với kim chọc qua thành thực quản ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Một nguyên tắc an toàn quan trọng: không chọc qua màng ngoài tim tràn dịch dày hoặc vùng mỏng thành thất có nguy cơ thủng; nếu khối sát động mạch vành liên thất trước trong vòng vài milimét, chuyển sang sinh thiết phẫu thuật hoặc nội mạc cơ tim ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Sau sinh thiết, chụp lại ngay kiểm tra tràn máu màng ngoài tim và tràn khí màng phổi; báo cáo kết quả sinh thiết cần đối chiếu với hình ảnh đã chọn đúng mô ^{Surgical Outcomes of Cardiac Fibroma in Children (JTCVS Techniques 2025)PMID 41368418Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: CT ngực (axial, cửa sổ phổi) cho thấy kim sinh thiết trong khối u phổi. Chú giải: Mũi tên chỉ kim sinh thiết.

3. Lập kế hoạch điều trị

Khả năng cắt bỏ — khối giới hạn trong vùng cắt được với mép sạch là cắt được; xâm lấn vòng van, động mạch vành hoặc liên quan cả hai thất làm giảm khả năng cắt ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kế hoạch phẫu thuật — báo cáo phải nêu vị trí bám và cuống, buồng liên quan, lan vào mạch lớn hoặc tĩnh mạch chủ, giải phẫu động mạch vành (CT mạch) và sự hiện diện lỗ bầu dục còn thông ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối u — mức cao nhất của huyết khối u trong tĩnh mạch chủ hoặc nhĩ quyết định đường tiếp cận phẫu thuật (nhĩ, hai tĩnh mạch chủ, hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể với hạ thân nhiệt); CT và MRI xác định đầu huyết khối và xâm lấn thành mạch ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Surgical Treatment of Renal Cell Carcinoma: Morphological Features of Inferior Vena Cava Tumor Thrombus on CT/M…PMID 28111837Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lập kế hoạch xạ trị — cho sarcoma không cắt được, thể tích u thô được xác định trên CT lập kế hoạch với ghép MRI, và các cơ quan nguy cơ nhạy cảm bức xạ (phổi, thực quản, tủy sống) được vẽ đường viền ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lập kế hoạch điều trị toàn thân — u lympho tim được điều trị hóa trị (phác đồ kiểu R-CHOP) với tỷ lệ đáp ứng cao; PET/CT với FDG nền phân giai đoạn bệnh và là chuẩn cho đánh giá đáp ứng ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Hình ảnh tiên lượng — hình thái huyết khối u trên CT/MRI và mức độ cắt sạch là các yếu tố tiên lượng độc lập; báo cáo hình ảnh đóng góp ước tính mép phẫu thuật ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Surgical Treatment of Renal Cell Carcinoma: Morphological Features of Inferior Vena Cava Tumor Thrombus on CT/M…PMID 28111837Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về thực hành lập kế hoạch phẫu thuật, u nhầy nhĩ trái kinh điển được cắt qua đường mở nhĩ phải và vách liên nhĩ với cuống được cắt rộng tại vị trí bám; hình ảnh trước mổ xác định cuống bám vào vách hay vào thành tự do, vì cuống bám thành tự do cần đường tiếp cận khác ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với sarcoma xâm lấn vách hoặc lan ra tĩnh mạch phổi, phẫu thuật có thể cần ghép vách bằng màng ngoài tim tự thân hoặc vật liệu nhân tạo, và CT mạch vành trước mổ xác định có cần bắc cầu kèm theo không ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với khối di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận lan theo tĩnh mạch chủ, mức cao nhất của huyết khối u (dưới gan, sau gan hay trên cơ hoành) quyết định có cần tuần hoàn ngoài cơ thể với hạ thân nhiệt và ngừng tuần hoàn hay không; MRI và CT mạch đánh giá đầu huyết khối và tình trạng xâm lấn thành tĩnh mạch chủ, là những thông tin quyết định ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Surgical Treatment of Renal Cell Carcinoma: Morphological Features of Inferior Vena Cava Tumor Thrombus on CT/M…PMID 28111837Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: CT ngực cản quang CTPA (axial) cho thấy u lan vào nhĩ trái. Chú giải: Mũi tên chỉ u lan vào nhĩ trái.

4. Đánh giá đáp ứng

Kỷ luật nền — mọi lần theo dõi phải dùng cùng phương thức, chuỗi, cửa sổ và phương pháp đo như lần nền; một quy ước đo tái lập được (ví dụ đường kính ngắn ở cùng mức) ngăn tiến triển giả ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kích thước và thể tích — CT và MRI đo đường kính lớn nhất và thể tích; thể tích nhạy hơn cho khối không đều và là chỉ số ưu tiên cho bệnh khối lượng lớn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiêu chí PET — hấp thu FDG được chấm so với bể máu trung thất và gan (chấm kiểu Deauville); Deauville 1-3 sau điều trị chỉ đáp ứng, còn 4-5 cần đối chiếu với khối còn lại ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Ngấm thuốc và LGE — giảm ngấm thuốc cản quang và ngấm thuốc muộn song song với đáp ứng u; ngấm thuốc còn lại trong khối tồn dư gợi ý u sống ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kiểu thời gian — giảm ở tuần 6-12 với tiếp tục nhỏ dần là kiểu thuận lợi; tăng hoặc bắt FDG mới ở bất kỳ thời điểm nào là tiến triển cho tới khi chứng minh ngược lại ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cái bẫy — viêm sau phẫu thuật, phù do xạ trị và hiệu ứng corticosteroid có thể tăng kích thước hoặc bắt FDG tạm thời; đối chiếu triệu chứng, công thức máu và mô bệnh học (khi có) là bắt buộc ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Chẩn đoán phân biệt khối sau điều trị

U tồn dư so với thay đổi sau phẫu thuật — khối còn lại ngấm thuốc và bắt FDG là u; viền không ngấm thuốc và seroma ổn định hoặc nhỏ dần với thành nhẵn là sau phẫu thuật ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thay đổi do xạ trị — tràn dịch màng ngoài tim, LGE kiểu viêm cơ tim và xơ hóa trung thất xuất hiện sau xạ trị; quan hệ thời gian, ranh giới trường chiếu và không có khối ngấm thuốc rời tách chúng khỏi tái phát ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối sau cắt — khuyết đổ đầy giảm đậm độ, không ngấm thuốc ở nền cắt là huyết khối; nó không ngấm thuốc và không bắt FDG, trong khi u sống thì có ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tái phát u — tái phát sarcoma hoặc u lympho xuất hiện như khối ngấm thuốc mới hoặc lớn dần với bắt FDG, thường ở mép cắt hoặc trong buồng đã phẫu thuật ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nguyên tắc then chốt — chẩn đoán thay đổi sau điều trị dựa trên thay đổi kiểu hình ảnh theo thời gian, không phải một lần chụp; khối tồn dư chưa xác định cần chụp lại khoảng ngắn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về thực hành đọc, có ba cái bẫy điển hình. Thứ nhất, seroma hoặc tụ máu ở nền cắt bị nhầm với u tồn dư vì tạo khối trên CT; chuỗi thì muộn không ngấm thuốc và tín hiệu dịch trên MRI phân biệt ngay ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ hai, viêm quanh khối u sau xạ trị bắt FDG cao bị nhầm với tiến triển và dẫn tới đổi phác đồ sai; Deauville 4-5 phải được đối chiếu với triệu chứng và thời gian từ xạ trị, và chụp lại sau 4-6 tuần khi cần ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ ba, tái phát sớm bị bỏ sót vì chỉ đo đường kính hai chiều trên một mặt phẳng; đối chiếu với các lần chụp trước trên nhiều mặt phẳng ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: SPECT/CT (fused, sagittal) cho thấy tăng hoạt động khung xương. Chú giải: Mũi tên chỉ vùng tăng hoạt động.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Xử trí và tiên lượng

Quyết định đa chuyên khoa — mọi khối tim có ý nghĩa điều trị được thảo luận bởi nhóm tim mạch-ung thư: tim mạch, phẫu thuật tim, ung thư nội khoa, xạ trị và chẩn đoán hình ảnh ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U lành tính — u nhầy được cắt chương trình với tái phát thấp khi cuống được cắt hết; u xơ ở trẻ em có kết quả phẫu thuật xuất sắc; theo dõi theo triệu chứng ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U lympho — hóa trị là điều trị hàng đầu; đáp ứng được đánh giá bằng PET sau 2-4 chu kỳ và cuối điều trị; tim đáp ứng nhanh trong phần lớn trường hợp ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Sarcoma — đa phương thức (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị) cải thiện kết quả; các trụ cột điều trị gồm chẩn đoán, phân giai đoạn, cắt bỏ với mép âm tính và theo dõi ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khoảng theo dõi — kế hoạch điển hình cho sarcoma đã cắt là chụp mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, mỗi 6 tháng cho năm 3-5 và hằng năm sau đó; u nhầy và u xơ không cần theo dõi dày ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo hình ảnh phải nêu — mức độ u tồn dư, loại đáp ứng (đáp ứng, ổn định, tiến triển), quy ước đo đã dùng và lần chụp kế tiếp được khuyến nghị kèm khoảng cách ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sau khi đã cắt u nhầy sạch cuống, bệnh nhân được trả về chăm sóc thông thường với siêu âm tim khi có triệu chứng; tái phát u nhầy hiếm và thường do cuống sót ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với sarcoma, mỗi lần chụp theo dõi cần so sánh trực tiếp với lần trước trên cùng giao diện, ưu tiên MRI với chuỗi đặc trưng mô và CT ngực-bụng-chậu khi di căn xa được nghi ngờ; bất kỳ khối ngấm thuốc mới nào ở mép cắt đều được đánh giá PET để quyết định sinh thiết hay phẫu thuật lại ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với u lympho đã đạt đáp ứng hoàn toàn, theo dõi PET cách 6-12 tháng trong 2-3 năm đầu là đủ, và bệnh nhân được theo dõi huyết học song song ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm mấu chốt dành cho người đọc báo cáo: một khối tồn dư ngấm thuốc bắt FDG ở mép cắt là tái phát cho tới khi chứng minh ngược lại; một seroma nhẵn không ngấm thuốc là lành tính; và mọi thay đổi đo lường phải được tái lập trên cùng phương thức trước khi kết luận tiến triển ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular Magnetic Resonance of Cardiac Tumors and Masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO SAU ĐIỀU TRỊ CÓ CẤU TRÚC:

Nền: phương thức, chuỗi, quy ước đo, chuẩn FDG.

Khối hiện tại: kích thước, thể tích, ngấm thuốc, LGE, điểm FDG.

So sánh: thay đổi so với lần trước (đáp ứng, ổn định, tiến triển).

Biến chứng: thay đổi sau phẫu thuật, thay đổi do xạ trị, huyết khối.

Tái phát: vị trí (mép cắt, buồng tim), bắt FDG.

Khuyến nghị: phương thức tiếp theo, khoảng cách và chỉ định sinh thiết.

Ca A — U nhầy nhĩ, CT (CT):

Atrial myxomaCase Lâm Sàng

— CT trước mổ của u nhầy kinh điển: vị trí bám và cuống được xác định cho kế hoạch phẫu thuật; cắt chương trình với cuống là chữa khỏi ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — U nhầy nhĩ trái, tiêu bản đại thể (OT):

Left atrial myxomaCase Lâm Sàng

— tương ứng đại thể của u đã cắt: khối sệt, nhiều múi với cuống; hình ảnh dự đoán phát hiện phẫu thuật và nguy cơ vỡ vụn ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — U lympho tim nguyên phát, tiêu bản đại thể (OT):

Primary Cardiac LymphomaCase Lâm Sàng

— u mà mô bệnh học là bắt buộc: u lympho đáp ứng ấn tượng với hóa trị, vì vậy sinh thiết (qua tĩnh mạch hoặc phẫu thuật) đi trước điều trị toàn thân ^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Leiomyosarcoma với huyết khối u trong nhĩ trái, tiêu bản đại thể (OT):

Leiomyosarcoma with tumor thrombus in left atriumCase Lâm Sàng

— sarcoma với huyết khối u tĩnh mạch chủ: mức độ huyết khối quyết định đường tiếp cận phẫu thuật, và hình thái CT/MRI là yếu tố tiên lượng ^{Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma: A Meta-Analysis (European Journal of Surgical…PMID 38219702Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Surgical Treatment of Renal Cell Carcinoma: Morphological Features of Inferior Vena Cava Tumor Thrombus on CT/M…PMID 28111837Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — U nhầy nhĩ, X-quang ngực (X-ray):

Atrial myxomaCase Lâm Sàng

— tương ứng theo dõi: phim thẳng cho thấy nhĩ trái lớn; sau cắt, bóng tim trở về bình thường là dấu hiệu thuận lợi ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Năm ca trên bao phủ chuỗi quyết định lâm sàng: Ca A và Ca B minh họa u lành tính được lên kế hoạch cắt chương trình; Ca C là u cần sinh thiết trước khi hóa trị; Ca D là sarcoma cần đánh giá mức độ huyết khối u cho phẫu thuật; và Ca E nhắc giá trị theo dõi sau cắt ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{The 7 Pillars of Primary Cardiac Sarcoma Treatment (Innovations 2024)PMID 38439184Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm chung của cả năm ca: hình ảnh không chỉ chẩn đoán mà còn định hướng sinh thiết, khả năng cắt và khoảng theo dõi — mỗi báo cáo phải kết thúc bằng khuyến nghị hành động cụ thể ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

Tổng kết nhanh: khối chưa rõ mô bệnh học cần sinh thiết theo đường an toàn nhất từ hình ảnh; khối ngấm thuốc bắt FDG tăng dần ở mép cắt là tái phát cho tới khi chứng minh ngược lại; và mọi kết luận tiến triển phải dựa trên cùng phương thức với cùng quy ước đo.

Hình ảnh dẫn dắt sinh thiết: chọn đường theo vị trí khối, độ tăng sinh mạch và cấu trúc lân cận; tránh chọc qua da khối dễ vỡ hoặc tăng sinh mạch.
Khả năng cắt là câu hỏi hình ảnh: báo cáo vị trí bám, xâm lấn, giải phẫu động mạch vành và mức độ huyết khối u cho kế hoạch phẫu thuật.
Đáp ứng là so sánh dọc: cùng phương thức, cùng chuỗi, cùng phương pháp đo; thể tích và điểm FDG bổ sung cho đường kính.
Khối sau điều trị được đặc trưng bằng kiểu thay đổi theo thời gian: không ngấm thuốc ổn định là sau phẫu thuật hoặc huyết khối; tăng trưởng ngấm thuốc bắt FDG là tái phát.
Báo cáo phải nêu loại đáp ứng và lần chụp kế tiếp được khuyến nghị kèm khoảng cách.

Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).

Nguồn hình ảnh

4 hình

Hình 1
U nhầy nhĩ trái (Siêu âm tim – Apical 4 chamber view) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma (U myxoma nhĩ trái)
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn
Hình 2
Kim sinh thiết vào khối u phổi (CT – axial, cửa sổ phổi) - Ca lâm sàng: Leiomyosarcoma with tumor thrombus in left atrium (Leiomyosarcoma với huyết khối u trong tâm nhĩ trái)
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn
Hình 3
U lan vào nhĩ trái (CT – axial C+ CTPA) - Ca lâm sàng: Leiomyosarcoma with tumor thrombus in left atrium (Leiomyosarcoma với huyết khối u trong tâm nhĩ trái)
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn
Hình 4
Tăng hoạt động khung xương (SPECT/CT – fused sagittal) - Ca lâm sàng: Left atrial myxoma (U myxoma nhĩ trái)
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn