Bài 19: Pulmonary alveolar proteinosis và chẩn đoán phân biệt crazy paving

🎯 Mục tiêu Bài học

1. Nhận diện bệnh lắng đọng protein phế nang (PAP): xác định người trưởng thành có khó thở tiến triển chậm, kính mờ dạng địa lý kèm dày vách liên tiểu thùy — dấu hiệu lát đá cuội — và sự chênh lệch nổi bật giữa suy giảm trao đổi khí nhẹ so với mức độ tổn thương trên hình ảnh ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Hiểu cơ chế miễn dịch: nắm rằng PAP tự miễn do tự kháng thể GM-CSF cản trở đại thực bào phế nang dọn surfactant, và PAP thứ phát đi kèm phơi nhiễm bụi, ức chế miễn dịch hoặc bệnh huyết học ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Làm chủ chẩn đoán phân biệt lát đá cuội: liệt kê toàn phổ bệnh tạo kính mờ chồng trên dày vách liên tiểu thùy — từ PAP và viêm phổi Pneumocystis tới xuất huyết, ARDS, độc tính thuốc, viêm phổi mỡ và ung thư biểu mô tuyến — và dùng bối cảnh lâm sàng để sắp xếp thứ tự ^{2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Áp dụng lộ trình chẩn đoán: dùng rửa phế quản phế nang (dịch màu sữa), xét nghiệm tự kháng thể GM-CSF huyết thanh và đo chức năng hô hấp với giảm DLCO không tương xứng; biết khi nào cần sinh thiết ^{3Pneumocystis jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection (Kanne,…AJR Am J Roentgenol 198(6):W555-61 (PMID: 22623570; DOI: 10.2214/AJR.11…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Báo cáo và quản lý: định lượng mức độ lát đá cuội, đánh dấu nguy cơ nhiễm trùng (Nocardia, mycobacteria), nhận diện tiến triển và thoái lui với rửa phổi toàn bộ hoặc GM-CSF, và luôn để đợt cấp trong bảng chẩn đoán phân biệt ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1. Bối cảnh lâm sàng: nghịch lý triệu chứng nhẹ và hình ảnh nặng

1. PAP tự miễn (nguyên phát) — khoảng 90% ca ở người lớn, do tự kháng thể trung hòa GM-CSF; khởi phát bán cấp, gặp cả nữ và nam, và thường được chẩn đoán nhiều năm sau khi khởi phát triệu chứng.
2. PAP thứ phát — sau ung thư huyết học (đặc biệt hội chứng loạn sản tủy và bệnh bạch cầu tủy mạn), ức chế miễn dịch, hoặc hít bụi mạn tính (silica, nhôm, titan); hình ảnh có thể giống hệt, nhưng xử trí nhắm vào nguyên nhân nền.
3. PAP bẩm sinh — đột biến protein surfactant hoặc chuỗi thụ thể GM-CSF, biểu hiện ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi với suy hô hấp; hình ảnh chồng lấp nhưng sinh học thì không.

2. Cơ chế bệnh sinh: khi đại thực bào mất chiếc máy hút bụi

• Kính mờ (GGO) — khoang phế nang chứa đầy vật liệu lipoprotein; mật độ thường đậm và dạng địa lý, ranh giới sắc nét với phổi bình thường, tạo bức tranh khảm chắp vá hoặc đa giác ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lát đá cuội — GGO cộng dày vách liên tiểu thùy mềm mại và đôi khi đường trong tiểu thùy; "lát đá" theo hình học tiểu thùy thứ phát, tạo dạng bản đồ đa giác ^{2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chừa vùng và dấu hiệu — chừa ngoại vi phổi? Trong PAP, điều ngược lại thường đúng: vùng dưới màng phổi và sau thường đậm nhất, ống khí phế quản mảnh chạy xuyên qua GGO, và phân bố đối xứng nổi bật.

3. Dấu ấn HRCT: lát đá cuội, định nghĩa và phân độ

1. Mức độ: phần thể tích phổi bị tổn thương (từng mảng <1/3, vừa 1/3–2/3, lan rộng >2/3); trong PAP, tổn thương điển hình hai bên, đối xứng và ưu thế sau.
2. Mật độ: dạng địa lý và đậm (gần đông đặc) so với nhẹ và mờ; GGO địa lý đậm, ranh giới sắc là thương hiệu của PAP.
3. Độ dày vách: mềm mại và đều — tách khỏi dạng vách nốt của sarcoidosis hoặc ác tính.
4. Ưu thế: vùng đáy và sau trong PAP, thường có đông đặc dạng khối quanh rốn trong bệnh nặng; kiểu "thủy văn" lấp đầy vùng phụ thuộc thường gặp.
5. Không biến dạng: không giảm thể tích, không giãn phế quản kéo, không tổ ong ở thể thuần túy — dấu hiệu tách PAP khỏi ILD xơ hóa ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Toàn phổ chẩn đoán phân biệt lát đá cuội: sắp xếp thứ tự

• PAP vs Pneumocystis: Pneumocystis chừa góc sườn hoành, ưu thế quanh rốn trên/giữa, và thường đi kèm khí kén ở bệnh muộn; PAP đối xứng, đáy, không nang. BAL và xét nghiệm kháng thể GM-CSF tách nhanh hai bệnh.
• PAP vs xuất huyết: xuất huyết thay đổi trong vài ngày và đi kèm hemoglobin tụt; PAP âm ỉ. Đại thực bào chứa hemosiderin trên BAL chốt xuất huyết.
• PAP vs viêm phổi mỡ: viêm phổi mỡ cho thấy tỉ trọng mỡ trên cửa sổ phù hợp; PAP không bao giờ.
• PAP vs ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm lấn: ung thư biểu mô tuyến khu trú hoặc theo thùy, thường một bên, có nốt; PAP hai bên và đối xứng — nhưng vùng "kiểu PAP khu trú" ở người hút thuốc xứng đáng được truy tìm nốt ^{2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán: từ dạng tổn thương tới bằng chứng

1. Dấu ấn CT: lát đá cuội địa lý đậm, đối xứng, ưu thế đáy, không biến dạng kiến trúc — trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, dạng tổn thương này cộng BAL màu sữa gần như đủ chẩn đoán ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn2Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview (Rossi, Erasmus, Volpacchi…RadioGraphics 23(6):1509-1519 (PMID: 14615561; DOI: 10.1148/rg.23603510…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. BAL: dịch màu sữa hoặc đục, lắng cặn thành khối cầu ái toan PAS dương tính không tế bào; "BAL màu sữa" là một hành động chẩn đoán tại giường.
3. Tự kháng thể GM-CSF huyết thanh: dương tính trong PAP tự miễn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao; xét nghiệm thay thế sinh thiết ở hầu hết người lớn ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. PFT: DLCO giảm không tương xứng; FVC và FEV1 bảo tồn tốt hơn; sự chênh lệch là yếu tố xác nhận lâm sàng.
5. Sinh thiết: dành cho nghi ngờ bệnh thứ phát không có huyết thanh học xác nhận, hoặc khi cần loại trừ ác tính; sinh thiết qua nội soi phế quản cho thấy vật liệu phế nang PAS dương tính với vách được bảo tồn ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Biến chứng và chiến lược theo dõi

1. Nhiễm trùng cơ hội — đại thực bào phế nang suy giảm chức năng tạo khuynh hướng Nocardia (kinh điển), mycobacteria và nấm; đông đặc mới, hang hoặc hạch ở bệnh nhân PAP đang điều trị đòi hỏi quy trình truy tìm nhiễm trùng chuyên biệt, không chỉ đọc "PAP nặng hơn".
2. Tiến triển và xơ hóa — thiểu số phát triển xơ hóa với dạng lưới, giãn phế quản kéo và giảm thể tích, đôi khi nhiều năm sau khởi phát; sự xuất hiện biến dạng khi theo dõi là sự chuyển tiếp quan trọng cần báo cáo.
3. Đợt cấp và bệnh thứ phát — suy giảm tiến triển với thiếu oxy nặng hơn có thể phản ánh nhiễm trùng, tiến triển của bệnh huyết học nền (PAP thứ phát), hoặc hiếm khi suy giảm tăng tốc; CT nối tiếp ghi lại nhịp độ mà PFT nắm bắt về chức năng.

7. Điều trị: báo cáo nên kích hoạt điều gì

1. Rửa phổi toàn bộ — trụ cột cho PAP tự miễn có triệu chứng: rửa một bên tuần tự đẩy vật liệu phế nang ra ngoài; báo cáo định lượng mức độ và ghi nhận không biến dạng hỗ trợ quyết định rửa phổi ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. GM-CSF (sargramostim/GM-CSF dạng hít) — tăng cường chức năng đại thực bào; đáp ứng được đánh giá bằng PFT, mức độ hình ảnh và chất lượng sống; phân độ nối tiếp lát đá cuội của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là một phần của vòng điều trị.
3. Điều trị yếu tố khởi phát trong PAP thứ phát — xử trí phơi nhiễm bụi hoặc bệnh huyết học; hình ảnh có thể cải thiện, đôi khi chậm, sau khi loại bỏ yếu tố khởi phát.
4. Dự phòng nhiễm trùng — nếu bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch, báo cáo nên gồm câu theo dõi; Nocardia đặc biệt là dấu vân tay lâm sàng của PAP ^{1Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years (Seymour & Presneill 2002)Am J Respir Crit Care Med 166(2):215-235 (PMID: 12119235; DOI: 10.1164/…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Thuật toán cho thực hành lâm sàng

9. Mẫu báo cáo và cạm bẫy

BÁO CÁO HRCT CÓ CẤU TRÚC — LÁT ĐÁ CUỘI / NGHI PAP

KỸ THUẬT: HRCT thể tích lát mỏng; ghi chú cửa sổ để đánh giá mỡ khi nghi viêm phổi mỡ; chuỗi thở ra khi nghi bệnh đường thở nhỏ.

DẠNG TỔN THƯƠNG: (mức độ kính mờ: từng mảng <1/3 — vừa 1/3–2/3 — lan rộng >2/3; mật độ: địa lý đậm vs nhẹ mờ; dày vách: mềm mại, đều vs nốt; đối xứng: hai bên đối xứng vs khu trú/theo thùy; phân bố: đáy-sau vs quanh rốn vs giữa-trên; ống khí phế quản có/không; nang, nốt, đông đặc hoặc hang có/không).

KHÔNG BIẾN DẠNG: (giảm thể tích có/không; giãn phế quản kéo có/không; tổ ong có/không — các đặc điểm sẽ chuyển ca sang ILD xơ hóa).

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG: (nhịp độ: cấp vs mạn; tình trạng miễn dịch: HIV, ghép, hóa trị, steroid; tiền sử nghề nghiệp hoặc bụi; tiền sử nhuận tràng dầu hoặc hít sặc; hút thuốc; ho máu và thiếu máu; danh sách thuốc; hồ sơ PFT kèm DLCO).

KẾT LUẬN: dạng tổn thương phù hợp nhất với (PAP — khuyến nghị tự kháng thể GM-CSF + BAL; Pneumocystis — khuyến nghị BAL kèm PCR và điều trị theo kinh nghiệm; xuất huyết — khuyến nghị BAL tìm đại thực bào chứa hemosiderin và huyết thanh học viêm mạch; do thuốc; viêm phổi mỡ; ung thư biểu mô tuyến — khuyến nghị sinh thiết). Câu tuyên bố ổn định so với tiến triển so với phim trước.

10. Ca lâm sàng DICOM tương tác

• Viêm phổi Pneumocystis (chẩn đoán phân biệt lát đá cuội ở người suy giảm miễn dịch)Case Lâm Sàng
• Phù phổi dạng cánh dơi (dạng giả kính mờ)Case Lâm Sàng
• Phù phổi do tim trên CT (chồng lấp dày vách + kính mờ)Case Lâm Sàng
• Xuất huyết phổi (dạng giả lấp đầy phế nang)Case Lâm Sàng
• Phù phổi do suýt chết đuối (dạng giả kính mờ cấp)Case Lâm Sàng

11. Tình huống tự đánh giá

Thảo luận. Dạng tổn thương là lát đá cuội: GGO cộng dày vách mềm mại, và PAP được ưu tiên bởi nhịp độ mạn tính, chênh lệch chức năng-hình ảnh (FVC bảo tồn nhưng DLCO giảm một nửa), tính địa lý đậm đối xứng và không biến dạng kiến trúc [Nguồn 1][Nguồn 2]. Ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch, không cấp tính, hành động tại giường là BAL màu sữa với khối cầu PAS dương tính, và xét nghiệm tự kháng thể GM-CSF huyết thanh xác nhận PAP tự miễn với độ nhạy cao — sinh thiết không cần thiết trong ca điển hình [Nguồn 1]. Theo dõi phải quan sát nhiễm trùng cơ hội — đông đặc khu trú mới hoặc hang nghĩ tới Nocardia hoặc mycobacteria cho tới khi có chứng cứ ngược lại — và sự chuyển tiếp xơ hóa được đánh dấu bởi giãn phế quản kéo và giảm thể tích [Nguồn 1]. Rửa phổi toàn bộ là trụ cột cho bệnh nhân có triệu chứng, đáp ứng được phân độ bằng mức độ hình ảnh cộng PFT, và tăng cường GM-CSF là phương án thay thế cho bệnh khó trị hoặc nặng [Nguồn 1][Nguồn 3].