Bài 3: Kỹ thuật CT tim cho khối choán chỗ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Trình bày được khi nào nên chỉ định cắt lớp vi tính tim (CCT) cho một khối trong tim nghi ngờ và cách bổ trợ cho siêu âm tim và MRI.
2. Mô tả được chuẩn bị bệnh nhân, chẹn beta, nín thở và chiến lược đồng bộ điện tim (ECG-gating) cho quy trình CT tim chuyên biệt đánh giá khối.
3. Nhận diện được thì không tiêm thuốc cản quang, thì động mạch và thì trễ, cùng đóng góp chẩn đoán của từng thì.
4. Đo và diễn giải được giá trị tỷ trọng theo đơn vị Hounsfield (HU) để định tính mỡ, vôi hóa, khối u tăng mạch và huyết khối.
5. Nhận biết được các giả tạo và bẫy thường gặp trên CT khi đánh giá khối (chuyển động, hòa trộn thuốc cản quang, beam hardening, vôi hóa) và viết được báo cáo có cấu trúc.

1. Vai trò của CT tim trong quy trình khối choán chỗ

Hình 1: Hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang (Axial C+ portal venous phase) bộc lộ khối u nhĩ phải. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u nhĩ phải.

2. Chuẩn bị bệnh nhân và đồng bộ điện tim

3. Các thì thu thập hình ảnh

4. Phân tích tỷ trọng theo đơn vị Hounsfield

5. Đặc điểm CT của các khối thường gặp

5.1 U nhầy (myxoma)

Trên CT, u nhầy là khối trong lòng mạch, ranh giới rõ, thường nhất ở nhĩ trái bám vùng hố bầu dục ^{6Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điển hình đồng nhất và đẳng hoặc giảm tỷ trọng so với khoang máu (20–50 HU), ngấm thuốc nhẹ không đều; vôi hóa có thể hiện diện. CT thể hiện rõ cuống, quan hệ với van hai lá và độ di động của khối khi so sánh các pha ^{6Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn8Primary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ca lâm sàng liên quan:

Atrial myxomaCase Lâm Sàng

.

5.2 Angiosarcoma và các khối ác tính khác

Angiosarcoma là u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của tim, thường khởi phát từ nhĩ phải ^{7Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên CT, khối lớn, xâm lấn, không đồng nhất, bờ không rõ, thường có hoại tử trung tâm hoặc xuất huyết, ngấm thuốc mạnh sớm, kèm tổn thương màng ngoài tim với tràn dịch; di căn phổi thường gặp và được phát hiện trong cùng lần chụp ^{2Advances in Multimodality Imaging in Cardio-Oncology (Journal of the American College of Cardiology 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. CT cũng phát hiện lõi hoại tử giảm tỷ trọng của sarcoma lớn và lan vào tĩnh mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ. Ca lâm sàng liên quan:

Cardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCase Lâm Sàng

.

5.3 Lipoma và phì đại mỡ vách liên nhĩ

Lipoma tim là khối đồng nhất, ranh giới rõ, tỷ trọng mỡ (thường −50 đến −100 HU) và không ngấm thuốc ^{8Primary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) là tích tụ mỡ không tân sinh ở vách liên nhĩ, chừa hố bầu dục, hình quả tạ hoặc "bướu lạc đà" kinh điển; khối có tỷ trọng mỡ và không được nhầm với u hoặc dày thành nhĩ ^{5MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn8Primary cardiac angiosarcoma: Imaging characterization (Echocardiography 2024)PMID 38678584Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ca lâm sàng liên quan:

Cardiac lipomaCase Lâm Sàng

.

5.4 Huyết khối trong tim

Huyết khối trong tim gặp ở tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ, mỏm thất trái sau nhồi máu cơ tim, và trên van nhân tạo hoặc ống thông trung tâm. Trên CT, huyết khối là khiếm khuyết đổ đầy ranh giới rõ, giảm tỷ trọng so với khoang máu, không ngấm thuốc; đây là lời giải cho khối không ngấm kéo dài ^{3Computed Tomography Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn7Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ca lâm sàng liên quan:

Left atrial appendage thrombus with emboli to the SMA and left renal arteryCase Lâm Sàng

và

Right ventricular thrombusCase Lâm Sàng

.

6. Giả tạo và bẫy

7. Mẫu báo cáo CT có cấu trúc

BÁO CÁO CT TIM - KHỐI TRONG TIM:

• Kỹ thuật: MDCT từ 64 lát, ECG-gating (prospective/retrospective), collimation ≤ 0,75 mm, tiêm iod 350–400 mgI/mL tốc độ 4–5 mL/s, các thì NCCT + động mạch + trễ 60–120 giây; tái tạo MPR, MIP, 3D và chuỗi theo pha tim.

1. Vị trí và điểm bám — buồng tim, thành hoặc vách, van, tiểu nhĩ, màng ngoài tim; kích thước ba chiều (mm × mm × mm).
2. Hình thái — bờ (rõ hay xâm lấn), độ di động, vôi hóa, mỡ, hoại tử hoặc xuất huyết.
3. Tỷ trọng và ngấm thuốc — HU ở NCCT, động mạch và trễ; động học ngấm (sớm ở thì động mạch cho u tăng mạch; giữ tỷ trọng thấp cho huyết khối).
4. Tổn thương màng ngoài tim và ngoài tim — tràn dịch, dày màng ngoài tim, nốt phổi, hạch trung thất, tổn thương xương, lan tĩnh mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ.
5. Kết luận và khuyến nghị — chẩn đoán khả dĩ kèm mức tin cậy, chẩn đoán phân biệt và phương thức tiếp theo nếu định tính chưa rõ (MRI tim hoặc PET/CT), hoặc dữ liệu lập kế hoạch phẫu thuật (giải phẫu vành, đường bám, liên quan van).

8. Những điểm then chốt

1. CT tim bổ trợ cho siêu âm và MRI; CT vượt trội về giải phẫu, vôi hóa, mỡ, liên quan vành và phân giai đoạn ngoài tim.
2. Chuẩn bị bệnh nhân bằng chẹn beta và nín thở, đồng bộ thu thập và lên kế hoạch ba thì: NCCT, động mạch, trễ.
3. Đo HU ở trung tâm khối ở mọi thì; mỡ dưới −40 HU, vôi hóa trên 100 HU, ngấm thuốc được định nghĩa Δ ≥ 15 HU.
4. Huyết khối là chẩn đoán "không ngấm": tỷ trọng thấp trên NCCT và không ngấm ở thì động mạch hay trễ.
5. Lipoma, LHIS, u nhầy và angiosarcoma có hình ảnh CT nhận diện được: mỡ, mỡ vách chừa hố bầu dục, ngấm nhẹ không đều, và ngấm mạnh sớm kèm hoại tử theo thứ tự.
6. Luôn phối hợp các thì để tránh giả tạo hòa trộn và beam hardening, và đối chiếu siêu âm hoặc MRI khi CT chưa kết luận được.