Bài 4: Kỹ thuật MRI tim và đặc trưng mô

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Trình bày được khi nào nên chỉ định cộng hưởng từ tim (CMR) cho khối tim nghi ngờ và cách bổ trợ cho siêu âm và CT.
Mô tả được quy trình CMR chuẩn cho khối: cine SSFP, chuỗi xung T1/T2, tưới máu thì đầu, ngấm thuốc sớm và muộn, và lập bản đồ.
Diễn giải được tín hiệu, ngấm thuốc và dữ liệu bản đồ để phân biệt huyết khối, u nhầy, di căn, sarcoma và fibroma.
Nhận biết được các khối giả trên CMR (phì đại mỡ vách liên nhĩ, mào tận, mạng Chiari) và các giả tạo thường gặp.
Viết được báo cáo CMR có cấu trúc tích hợp hình thái, định tính mô và khuyến nghị lâm sàng.

1. Vai trò của CMR trong quy trình khối tim

Cộng hưởng từ tim (CMR) là phương pháp tham chiếu về định tính mô cho khối trong tim nhờ tương phản mô mềm cao, khả năng đa mặt phẳng và sự kết hợp độc đáo các chuỗi cine, tưới máu, ngấm thuốc muộn và lập bản đồ ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi siêu âm phát hiện khối nhưng không định tính được, và CT không kết luận hoặc làm tăng thêm liều tia, CMR trả lời đồng thời ba câu hỏi: vị trí và điểm bám chính xác, thành phần mô (mỡ, mạch máu, xơ, hoại tử) và hậu quả huyết động ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong thực hành hàng ngày, CMR được chỉ định sớm ở ba nhóm bệnh nhân điển hình: siêu âm qua thành ngực không đủ cửa sổ âm mà khối vẫn nghi ngờ; tai biến mạch máu não thuyên tắc không rõ nguồn gốc cần loại trừ huyết khối nhĩ trái hoặc khối nhỏ; và bệnh nhân ung thư có khối tim mới phát hiện trên CT tầm soát ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ở nhóm đột quỵ, CMR giúp phân biệt huyết khối (cần chống đông) với u nhầy nhỏ hoặc u nhú van tim (cần cân nhắc phẫu thuật), thay đổi trực tiếp quyết định điều trị ^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hạn chế chính là tính sẵn có, thời gian thu thập dài, yêu cầu sự hợp tác của bệnh nhân (nín thở, nhịp đều) và chống chỉ định như hầu hết máy tạo nhịp cấy ghép, van kim loại và sợ vùng kín nặng ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Suy thận hạn chế dùng gadolinium, với nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận trong bệnh thận giai đoạn muộn. Với các bệnh nhân này, các chuỗi không tiêm (T1/T2 mapping, cine SSFP) vẫn cung cấp thông tin đáng kể, và siêu âm hoặc CT trở thành phương pháp chính ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong thực hành cardio-oncology, CMR cũng đóng vai trò then chốt trong phân tầng khối di căn tim khi bệnh nhân ung thư có khối tim mới: phối hợp với siêu âm tim qua thành ngực và các kỹ thuật cắt lớp khác, CMR giúp xác định mức độ xâm lấn, nguy cơ thuyên tắc và theo dõi đáp ứng điều trị với độ lặp lại cao ^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân suy thận mức độ vừa, có thể dùng gadolinium ở liều thấp sau hội chẩn và ưu tiên các chuỗi không tiêm; với bệnh nhân có thai, CMR không dùng gadolinium vẫn cho phép đánh giá hình thái và tín hiệu T1/T2 không tiêm ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc lựa chọn giữa CT và CMR còn phụ thuộc mức độ sẵn có, khả năng nín thở của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo như rối loạn nhịp hoặc suy tim sung huyết khiến thời gian thu thập kéo dài ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}. CMR cũng là xét nghiệm hàng hai được ưa dùng sau CT không kết luận, và trước phẫu thuật khi phẫu thuật viên cần đường bám và quan hệ với van và động mạch vành ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Các chuỗi xung CMR: quy trình chuẩn

Quy trình CMR chuyên biệt cho khối được xây dựng trên một bộ chuỗi chuẩn được điều chỉnh theo câu hỏi lâm sàng ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Cine SSFP (steady-state free precession) là xương sống về giải phẫu: chuỗi ảnh SSFP ở các trục dài và ngắn cho thấy khối trên nền khoang máu, độ di động, điểm bám và tác động chức năng lên buồng tim (tắc nghẽn van, tắc nghẽn đường vào) ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chuỗi black-blood T1 và T2 (fast spin echo với double inversion recovery) định tính mô: mỡ tăng tín hiệu T1 và trung bình trên T2; u nhầy không đồng nhất với T1 trung bình và T2 cao (mô myxoid); huyết khối T1 trung bình và T2 thấp ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ức chế mỡ trên T1 xác nhận mỡ trong khối và là bắt buộc khi nghi lipoma hoặc phì đại mỡ vách liên nhĩ ^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tưới máu thì đầu (first-pass perfusion) sau bolus gadolinium cho thấy độ mạch máu: u tăng mạch mạnh (angiosarcoma, u mạch máu, nhiều di căn, u nhầy) ngấm sớm, trong khi huyết khối vô mạch giữ khiếm khuyết đổ đầy kéo dài ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Ngấm thuốc sớm (EGE) ở phút 1-3 và ngấm thuốc muộn (LGE) ở phút 10-15 định tính xơ và hoại tử: fibroma LGE đồng nhất mạnh; u nhầy LGE không đều dạng mảng; huyết khối không LGE ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
T1 và T2 mapping bổ sung dữ liệu định lượng: phù và thành phần myxoid làm T2 tăng; sản phẩm hemoglobin và mỡ làm T1 giảm; T1 tự nhiên thấp với tỷ lệ mỡ cao ủng hộ lipoma; trong khối, giá trị mapping giúp tách thành phần myxoid, mỡ và xơ ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cộng hưởng từ mạch (MRA) có gadolinium là tùy chọn trước mổ để ghi nhận mạch nuôi và xâm lấn tĩnh mạch trung tâm.

Trước khi vào máy, cần sàng lọc an toàn: hỏi tiền sử phẫu thuật và cấy ghép, kiểm tra vật kim loại trong cơ thể, đánh giá chức năng thận trước khi tiêm gadolinium, và hướng dẫn bệnh nhân nín thở cùng giữ nhịp thở đều để giảm nhiễu chuyển động ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Tùy hãng máy, có thể dùng chuỗi SSFP đa pha hoặc các chuỗi chịu loạn nhịp khi nhịp không đều; thời gian toàn bộ quy trình thường 45–60 phút và cần kiểm tra chất lượng từng chuỗi ngay tại bàn máy trước khi kết thúc buổi chụp ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi khối nhỏ hoặc di động mạnh, nên dựng lớp cắt vuông góc với trục chuyển động của khối và khảo sát nhiều buồng tim cùng lúc để tránh bỏ sót khối ở vị trí không điển hình ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Thu thập được đồng bộ điện tim với nín thở cuối thì thở ra hoặc hít vào, và các lớp cắt được dựng vuông góc với khối để đo kích thước thật ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

3. Định tính mô: các trụ cột chẩn đoán

Đang tải sơ đồ logic...

Bốn trụ cột chẩn đoán dẫn dắt diễn giải CMR ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Hình thái và độ di động (cine) — vị trí, điểm bám, cuống, độ di động, sa khối, và hậu quả chức năng (tắc nghẽn van, tắc nghẽn đường vào, phân tầng nguy cơ thuyên tắc).
Tín hiệu trên T1/T2 kèm ức chế mỡ — hàm lượng mỡ (T1 sáng, mất tín hiệu khi ức chế mỡ), hàm lượng myxoid (T2 sáng rõ), xuất huyết, hoại tử, vôi hóa (mỗi thành phần có dạng tín hiệu đặc trưng).
Độ mạch máu (first-pass) — ngấm sớm nghĩa là mô có mạch; không ngấm nghĩa là mô vô mạch (huyết khối, phần lớn mô xơ, mỡ trưởng thành).
Xơ / sống còn (LGE) — dạng LGE thường mang tính chẩn đoán: LGE đồng nhất cho fibroma; không đều dạng mảng cho u nhầy; rìa hoặc vắng mặt cho huyết khối; thâm nhiễm kèm hoại tử cho sarcoma.

T1 và T2 mapping ngày càng được dùng làm trụ cột thứ năm cho định lượng, đặc biệt để phát hiện mỡ (T1 tự nhiên rất thấp), mô myxoid (T2 cao) và phù, và để theo dõi điều trị ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc áp dụng đồng thời các trụ cột này giúp hình thành chẩn đoán ngay trước khi có kết quả mô bệnh học: một khối ở nhĩ trái không ngấm thuốc, T2 thấp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây gần như chắc chắn là huyết khối và có thể bắt đầu chống đông ngay; ngược lại, khối ngấm thuốc mạnh ở nhĩ phải xâm lấn màng ngoài tim cần chuyển nhanh sang sinh thiết hoặc phẫu thuật ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Đặc điểm CMR của các khối thường gặp

4.1 U nhầy (myxoma)

U nhầy thường gặp nhất ở nhĩ trái, bám vùng hố bầu dục. Trên CMR, khối ranh giới rõ, không đồng nhất: T1 trung bình với T2 cao (mô myxoid), ngấm thuốc sớm không đồng nhất, LGE dạng mảng không đều với vài vùng vôi hóa hoặc xuất huyết ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Cine cho thấy cuống và độ di động; sa khối qua lỗ van hai lá trong tâm trương là dấu hiệu đặc trưng ^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Về mặt lâm sàng, u nhầy có thể biểu hiện bộ ba triệu chứng ngắt quãng: thuyên tắc hệ thống (đột quỵ, thiếu máu chi), tắc nghẽn đường vào thất trái gây khó thở và ngất, và triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân, tăng tốc độ lắng máu; CMR đánh giá kích thước, độ di động và nguy cơ thuyên tắc để quyết định thời điểm phẫu thuật ^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2 Huyết khối

Huyết khối là tổn thương dạng khối thường gặp nhất và là chẩn đoán CMR kinh điển: trên cine là khiếm khuyết đổ đầy; đẳng hoặc tăng nhẹ tín hiệu T1 tùy tuổi (methemoglobin), T2 thấp ở dạng tổ chức hóa, không ngấm thuốc thì đầu và không LGE — vì vô mạch ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoang máu tối sát cơ tim cùng sự vắng mặt ngấm thuốc phân biệt huyết khối với u. Ca lâm sàng liên quan:

Left ventricular apical thrombusCase Lâm Sàng

và

Ischemic cardiomyopathy with left ventricular thrombusCase Lâm Sàng

Xử trí khi phát hiện huyết khối mỏm thất trái sau nhồi máu: chống đông theo hướng dẫn, đánh giá lại sau ít nhất ba tháng, và cân nhắc phẫu thuật hoặc can thiệp nếu huyết khối lớn di động kèm thuyên tắc mặc dù đã chống đông đầy đủ ^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên thực tế, phân biệt huyết khối với u tăng mạch thấp cần kết hợp nhiều chuỗi: huyết khối tổ chức hóa có thể tăng tín hiệu T1 do methemoglobin ở giai đoạn bán cấp và ngấm nhẹ ngoại vi muộn do mô hạt, nhưng không bao giờ tăng mạch thật sự ở thì động mạch ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Huyết khối thất trái thường nằm ở mỏm, sau nhồi máu thành trước, đặc biệt khi có phình mỏm; CMR có độ nhạy cao nhất trong phát hiện huyết khối mỏm so với siêu âm qua thành ngực nhờ tối ưu hóa thời gian đảo ngược và giảm nhầm lẫn với bè cơ ^{Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.3 Di căn và sarcoma

Di căn (u hắc tố, ung thư tế bào thận, vú, phổi) thường ngấm thuốc mạnh thì đầu và có thể hoại tử; u hắc tố làm ngắn T1 do melanin hoặc xuất huyết ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Sarcoma xâm lấn, không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sớm và LGE không đều với hoại tử trung tâm; angiosarcoma điển hình ở nhĩ phải và liên quan màng ngoài tim ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ca lâm sàng liên quan:

Intracardiac Metastasis from Known Renal Cell CarcinomaCase Lâm Sàng

. Nguyên tắc chung khi đánh giá sarcoma: vị trí thường gặp ở nhĩ phải (angiosarcoma) hoặc thất trái (leiomyosarcoma), bờ xâm lấn, xâm lấn van và màng ngoài tim; CMR giúp xác định giai đoạn tại chỗ và quan hệ với tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch phổi và động mạch vành để lên kế hoạch phẫu thuật, bên cạnh vai trò của sinh thiết để xác định mô bệnh học ^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Di căn từ ung thư tế bào thận và u hắc tố ác tính có xu hướng ngấm thuốc sớm rất mạnh; di căn từ ung thư vú hoặc phổi thường xuất hiện trong bối cảnh bệnh lan rộng kèm tràn dịch màng ngoài tim ác tính ^{Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.4 Fibroma và lipoma

Fibroma là khối đơn độc, ranh giới rõ ở thất trái, tín hiệu T2 rất thấp (collagen đặc) và LGE đồng nhất mạnh ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lipoma sáng trên T1, mất tín hiệu khi ức chế mỡ và không ngấm thuốc ^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Mặc dù fibroma và lipoma lành tính, một số trường hợp vẫn cần can thiệp: fibroma gây tắc nghẽn đường ra hoặc loạn nhịp thất ở trẻ em thường được phẫu thuật cắt bỏ; lipoma lớn ở nhĩ trái hoặc gây rối loạn nhịp có thể cân nhắc cắt bỏ qua nội soi tim. CMR không tiêm với chuỗi SSFP và ức chế mỡ thường đủ để theo dõi các khối lành tính ổn định mỗi 1–2 năm, giúp tránh sinh thiết không cần thiết ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. CMR của các khối giả

Nhiều cấu trúc bình thường và khối giả nằm trong chẩn đoán phân biệt với khối thật ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) — mỡ ở vách liên nhĩ chừa hố bầu dục; sáng T1, mất tín hiệu khi ức chế mỡ, không ngấm thuốc; hình bướu lạc đà.
Mào tận (crista terminalis) — gờ cơ ở thành bên nhĩ phải, nổi rõ ở một số người; là mô cơ với tín hiệu bình thường, không ngấm thuốc.
Mạng Chiari và van eustachi — các sợi mảnh di động trong nhĩ phải; trên cine chúng rung lắc mà không có thành phần mô đặc.
Bè cơ và bè mỏm thất — bè cơ dày có thể giả khối nhưng theo tín hiệu cơ tim trên mọi chuỗi.
Nang màng ngoài tim và mô tuyến ức sót lại — tổn thương ngoài tim chiếu sát bờ tim; nang có tín hiệu dịch trên T1/T2 và không ngấm thuốc.

Ngoài ra, một số cấu trúc cơ bình thường cần được ghi nhớ khi khảo sát thất phải: dải điều hòa (moderator band) và bè cơ dày vùng mỏm có thể giả khối trên siêu âm nhưng trên CMR luôn đi theo tín hiệu cơ tim trên mọi chuỗi và không ngấm thuốc ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ở người lớn tuổi béo phì, mỡ màng ngoài tim dày có thể ôm sát bờ tim và giả khối trên các mặt cắt; ức chế mỡ và ghi nhận vị trí ngoài màng ngoài tim giúp xác định đúng bản chất ^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong mọi tình huống khối giả, đối chiếu với ghi chú lâm sàng và siêu âm trước đó giúp tránh báo cáo quá mức.

Cine đa mặt phẳng và sự vắng mặt ngấm thuốc giải quyết phần lớn tình huống khối giả mà không cần sinh thiết ^{MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Giả tạo và bẫy

Diễn giải CMR đòi hỏi nhận biết các giả tạo thường gặp ^{MR Imaging of Cardiac Masses (Topics in Magnetic Resonance Imaging 2018)PMID 29613965Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Loạn nhịp và gating sai làm hỏng cine và LGE; cần chuỗi chịu loạn nhịp hoặc thu lại với loại trừ nhiễu loạn nhịp.
Chuyển động trong mặt phẳng hoặc vuông góc của khối di động tạo ảnh ma dọc theo hướng mã hóa pha; cine SSFP tương đối bền vững và nín thở giảm thiểu hiện tượng này.
Vật kim loại (vòng van, dây thép ức, coil) gây bất đồng nhất trường với mất tín hiệu có thể che hoặc giả khối; chuỗi có thời gian echo ngắn ít bị ảnh hưởng.
Thể tích một phần ở bờ khối nhỏ làm sai lệch giá trị T1/T2 và phân độ ngấm thuốc.
Ức chế mỡ không hoàn toàn hoặc giả tạo đổi chỗ pha có thể gây hiểu lầm khi định lượng mỡ.
LGE trong khoang máu chảy chậm sát cơ tim giả ngấm dưới nội mạc; tối ưu thời gian đảo ngược và so sánh với cine ngăn lỗi này.

Mapping định lượng cần hiệu chuẩn và kiểm tra chất lượng; giá trị T1 tự nhiên khác nhau giữa các máy và không được so sánh qua các hãng mà không có hiệu chỉnh phantom ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Một bẫy quan trọng khác là phân biệt dòng chảy chậm với huyết khối: trên cine SSFP, dòng chảy chậm vùng mỏm có thể tạo vùng tín hiệu tối giống khối, nhưng thay đổi theo chu kỳ tim và biến mất trên chuỗi black-blood có inversion recovery; so sánh nhiều chuỗi và nhiều thời điểm trong chu kỳ là cách an toàn nhất ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. LGE ở vùng cơ tim xơ hóa lân cận khối có thể lan vào bờ khối và làm quá mức độ ngấm thuốc; cần đọc trên cả ảnh gốc và ảnh tái tạo theo nhiều hướng ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Cuối cùng, giá trị T1/T2 mapping chỉ có ý nghĩa khi nhịp đều và nín thở tốt; ở bệnh nhân loạn nhịp hoặc không nín thở được, kết quả định lượng nên được diễn giải thận trọng và ưu tiên đánh giá định tính ^{Cardiac magnetic resonance T1 mapping. Part 2: Diagnostic potential and applications (European Journal of Radio…PMID 30539759Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

7. Mẫu báo cáo CMR có cấu trúc

BÁO CÁO MRI TIM - KHỐI TRONG TIM:

Kỹ thuật: CMR 1,5T/3T ECG-gating; chuỗi cine SSFP trục dài/ngắn, black-blood T1/T2 (có và không ức chế mỡ), first-pass perfusion, EGE và LGE 10-15 phút sau gadolinium 0,1–0,2 mmol/kg; T1/T2 mapping khi cần; phù mạch (MRA) trước mổ.

Báo cáo CMR có cấu trúc cho khối tim phải trả lời ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Vị trí và điểm bám — buồng tim, thành, vách, van, màng ngoài tim; kích thước ba chiều (mm); sự hiện diện cuống.
Hình thái và động học — bờ, đường viền, độ di động, sa khối, tác động chức năng (tắc van, tắc đường vào, tràn dịch).
Định tính mô — tín hiệu T1/T2, ức chế mỡ, ngấm thuốc thì đầu, dạng LGE; giá trị T1/T2 mapping khi có.
Chẩn đoán phân biệt và mức tin cậy — chẩn đoán khả dĩ, các chẩn đoán thay thế, mức tin cậy; khuyến nghị sinh thiết chỉ khi CMR còn mơ hồ.
Đối chiếu lâm sàng — liên hệ phát hiện với triệu chứng (thuyên tắc, ngất, loạn nhịp) và bước tiếp theo đề xuất (phẫu thuật, chống đông, theo dõi hình ảnh).

Cuối báo cáo nên có phần kết luận ngắn gọn nêu chẩn đoán khả dĩ nhất kèm mức tin cậy, các chẩn đoán loại trừ cần thiết và khuyến nghị cụ thể (phẫu thuật cắt bỏ, sinh thiết qua đường tĩnh mạch, chống đông, hoặc theo dõi hình ảnh định kỳ), đồng thời ghi rõ ngày giờ thực hiện, máy chụp và liều gadolinium đã dùng để phục vụ theo dõi dọc ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

CMR là tham chiếu định tính mô cho khối tim; trả lời vị trí, thành phần và huyết động trong một lần chụp.
Quy trình kết hợp cine SSFP, black-blood T1/T2 có ức chế mỡ, tưới máu thì đầu và LGE; mapping bổ sung định lượng.
Bốn trụ cột dẫn dắt chẩn đoán: hình thái, tín hiệu, độ mạch máu và dạng LGE.
Huyết khối = khiếm khuyết đổ đầy, không ngấm thì đầu, không LGE; là tổn thương dạng khối thường gặp nhất và là thành công kinh điển của CMR.
Fibroma LGE đồng nhất; u nhầy không đồng nhất với T2 cao; sarcoma ngấm sớm kèm hoại tử; lipoma sáng T1 và mất tín hiệu khi ức chế mỡ.
Luôn cân nhắc khối giả (LHIS, mào tận, mạng Chiari) và giả tạo trước khi báo cáo "khối".