Bài 8: Hạch, xương và đánh giá toàn thân

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Phân loại Giải phẫu Hạch Di căn: Phân biệt chính xác các trạm hạch vùng (Regional Nodes / N1: hạch bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng) với hạch di căn xa ngoài vùng (M1a: hạch chậu chung, hạch sau phúc mạc quanh động mạch chủ) theo phân loại TNM 8th Edition.
2. Tiêu chuẩn Hình ảnh Đánh giá Hạch Đa thông số: Áp dụng tiêu chuẩn hình thái học (dạng hình tròn, bờ không đều, mất rốn hạch tủy mỡ, hoại tử trung tâm) kết hợp các thông số chức năng (hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI/ADC) để phát hiện hạch ác tính.
3. Các Hình thái Di căn Xương (Giai đoạn M1b): Phân biệt tổn thương di căn xương tạo xương (osteoblastic), tiêu xương (osteolytic) và hỗn hợp với các tổn thương lành tính thường gặp (đảo xương enostosis, thoái hóa Modic, u máu xương, bệnh Paget) thông qua hình ảnh thay thế tủy mỡ T1W và bản đồ ADC.
4. Di căn Xa Ngoài Vùng và Di căn Tạng (M1a / M1c): Nhận diện các con đường di căn tạng không điển hình (nốt phổi, di căn nhu mô gan, ung thư biểu mô màng bụng, di căn tuyến thượng thận và não) trong ung thư biệt hóa thần kinh nội tiết và ung thư kháng cắt tinh hoàn.
5. Phương tiện Hình ảnh Toàn thân Nâng cao: Làm chủ chỉ định lâm sàng, ưu thế và hạn chế so sánh giữa PSMA-PET/CT (68Ga-PSMA-11 / 18F-DCFPyL) với chụp MRI Toàn thân (hệ thống phân loại MET-RADS-P) trong phân tầng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt.

1. Bối cảnh Lâm sàng và Bản đồ Phân vùng Hạch Chậu (N-Staging)

• Hạch Vùng Chậu (Regional Lymph Nodes / Giai đoạn N1): Giới hạn trong vùng tiểu khung thực sự dưới chỗ chia đôi của động mạch chủ và động mạch chậu chung:
  • Trạm Hạch Bịt (Obturator Station): Nằm ở mặt trong tĩnh mạch chậu ngoài trong hố bịt; là trạm dẫn lưu bạch huyết ban đầu phổ biến nhất (chiếm trên 60% tổng số ca di căn hạch) ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Trạm Hạch Chậu Trong (Internal Iliac / Hypogastric Station): Nằm dọc theo các nhánh động mạch chậu trong sát sàn chậu.
  • Trạm Hạch Chậu Ngoài (External Iliac Station): Nằm dọc theo động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài lên đến bờ trên khung chậu.
  • Trạm Hạch Trước Xương Cùng (Presacral Station): Nằm sâu trong hõm xương cùng phía trước các đốt sống S1-S3 ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hạch Di căn Xa Ngoài Vùng (Distant Non-Regional Nodes / Giai đoạn M1a): Bất kỳ hạch nào nằm ngang mức hoặc phía trên chỗ chia đôi động mạch chủ (hạch chậu chung, hạch sau phúc mạc cạnh động mạch chủ bụng, quanh tĩnh mạch chủ dưới) hoặc ngoài ổ bụng (hạch trung thất, hạch thượng đòn) ^{3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1.2. Sinh thiết Hạch Cửa (Sentinel Lymph Node) và Các Đường Dẫn lưu Bất thường

• Dẫn lưu bạch huyết trực tiếp vào chuỗi hạch trước xương cùng, quanh trực tràng và quanh bàng quang mà hoàn toàn bỏ qua hố bịt.
• Các khối u nguyên phát có điểm Gleason cao (8-10) có xu hướng di căn nhảy cóc nhiều tầng trực tiếp lên các trạm hạch chậu chung và hạch sau phúc mạc quanh động mạch chủ ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Mũi tên chỉ xâm lấn túi tinh (SVI) trên Axial T2 (MRI · Axial T2) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

2. Tiêu chuẩn Hình thái và Chức năng trên MRI Đánh giá Di căn Hạch

2.1. Tiêu chuẩn Kích thước và Hình thái Học Chuẩn hóa

• Ngưỡng Kích thước Trục Ngắn (Short-Axis Diameter):
  • Hạch Vùng Tiểu khung / Hố Bịt: Đường kính trục ngắn từ 8 mm trở lên là rất nghi ngờ ác tính.
  • Hạch Chậu Chung / Sau Phúc mạc: Đường kính trục ngắn từ 10 mm trở lên là bất thường.
• Các Dấu hiệu Hình thái Học (Độ Đặc hiệu Rất cao):
  • Hình Dạng Tròn (Round Shape): Tỷ lệ trục dài / trục ngắn dưới 1.5 (hạch hình cầu thay vì hình hạt đậu dài bình thường).
  • Xóa Rốn Hạch Mỡ (Loss of Fatty Hilum): Mất hoàn toàn cấu trúc rốn hạch chứa mô mỡ tăng tín hiệu T1W ở trung tâm.
  • Bờ Không Đều / Tua Gai (Irregular Contours): Thâm nhiễm vỏ bao hạch lan ra khoang mỡ xung quanh.
  • Tín hiệu Không Đồng nhất & Hoại tử Trung tâm: Xuất hiện ổ hoại tử lỏng tăng tín hiệu T2 / giảm T1 ở trung tâm hạch ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2. Đánh giá Chức năng trên Chuỗi xung DWI và DCE

• Chuỗi xung Khuếch tán DWI/ADC: Hạch di căn biểu hiện hạn chế khuếch tán đậm đặc (sáng rực trên b1500/b2000, tối đen trên bản đồ ADC với ADC trung bình < 0.75 × 10⁻³ mm²/s) do mật độ tế bào ung thư dày đặc chèn ép khoảng gian bào ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Động học Ngấm thuốc DCE: Ngấm thuốc sớm thì động mạch và thải thuốc nhanh tương ứng với động học của khối u nguyên phát.

2.3. Định lượng ADC Hạch và Bản đồ Hướng dẫn Nạo hạch Chậu Mở rộng (ePLND)

• Phẫu thuật ePLND tiêu chuẩn bóc tách toàn bộ mô hạch trong hố bịt, chuỗi chậu ngoài và chậu trong lên đến chỗ bắt chéo niệu quản, phát hiện các ổ di căn vi thể nhằm phân tầng nguy cơ và chỉ định phối hợp điều trị toàn thân sớm.
• Các hạch di căn có giá trị ADC trung bình dưới 0.65 × 10⁻³ mm²/s tương quan chặt chẽ với các khối u nguyên phát có điểm Gleason cao (Nhóm ISUP 4 hoặc 5) và nguy cơ di căn ngoài vùng chậu cao ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Mũi tên chỉ hạch chậu bất thường (N1) trên Coronal T2 (MRI · Coronal T2) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

3. Di căn Xương (Giai đoạn M1b): Tổn thương Tạo xương, Tiêu xương và Cạm bẫy Phân biệt

3.1. Đặc điểm Hình ảnh Di căn Xương Ung thư Tuyến tiền liệt

• Tổn thương Tạo Xương Đặc (Osteoblastic / Sclerotic Metastases - Chiếm 90%): Tế bào ung thư tiết ra các protein hình thành xương (BMPs) và endothelin-1 kích thích hủy cốt bào và tạo cốt bào tạo bè xương đặc:
  • T1WI: Mất hoàn toàn tín hiệu mỡ tủy xương sinh lý, biểu hiện dưới dạng ổ đen giảm tín hiệu T1 rõ rệt.
  • T2WI / STIR: Giảm tín hiệu T2 không đồng nhất kèm theo phù tủy xương tăng tín hiệu xung quanh.
  • DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán rõ rệt (sáng trên b-value cao, tối đậm trên bản đồ ADC) ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tổn thương Tiêu Xương (Osteolytic Metastases - Chiếm 10%): Tiêu hủy cấu trúc vỏ xương tạo khối mô mềm; thường gặp trong thể ung thư biệt hóa kém, ung thư dạng thần kinh nội tiết hoặc ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn (CRPC) ^{3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.2. Bảng Phân biệt Di căn Xương Tạo Xương với Tổn thương Lành tính

3.3. Biến chứng Xương: Chèn ép Tủy sống Do Di căn (MSCC) và Xạ trị Định vị Thân (SBRT)

• Chèn ép Tủy sống (Metastatic Spinal Cord Compression - MSCC): Khối u xâm lấn ống sống gây chèn ép bao màng cứng hoặc chùm đuôi ngựa là một cấp cứu ung bướu đòi hỏi dùng corticosteroid liều cao, xạ trị định vị lập thể (SBRT) hoặc phẫu thuật giải áp khẩn cấp ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dự báo Gãy Xương Bệnh lý: Đánh giá bằng thang điểm Mirels đối với xương dài và thang điểm SINS (Spine Instability Neoplastic Score) cho di căn cột sống.
• Liệu pháp Đồng vị Phóng xạ Đích: Bệnh nhân di căn xương lan tỏa kháng cắt tinh hoàn hưởng lợi từ liệu pháp hạt alpha (Radium-223) hoặc phối tử gắn thụ thể 177Lu-PSMA-617 ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Di căn Ngoài Vùng và Di căn Tạng (Giai đoạn M1a và M1c)

• Hạch Di căn Xa (M1a): Hạch sau phúc mạc dọc động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới phì đại chèn ép niệu quản gây ứ nước thận hai bên và suy thận tiến triển ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Di căn Phổi & Màng Phổi (M1c): Biểu hiện dưới dạng nhiều nốt thả bóng (cannonball nodules) rải rác hai phế trường hoặc viêm mạch bạch huyết do ung thư (lymphangitic carcinomatosis).
• Di căn Nhu Mô Gan (M1c): Nhiều ổ giảm đậm độ trong gan ngấm thuốc viền ngoại vi; tương quan mật thiết với chuyển dạng thần kinh nội tiết và tiên lượng sống còn ngắn ^{3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Di căn Hệ Thần kinh Trung ương (M1c): Di căn màng cứng sọ não hoặc xâm lấn màng mềm tủy sống, đòi hỏi xạ trị cấp cứu giải áp ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2. Chuyển dạng Thần kinh Nội tiết Thứ phát (t-NEPC) & Di căn Tạng Bất thường

• Đặc trưng Di truyền Phân tử: Mất đoạn đồng hợp tử gen ức chế khối u TP53 và RB1, giảm bộc lộ thụ thể androgen (AR) và ức chế biểu hiện kháng nguyên màng PSMA.
• Nghịch lý Hình ảnh: Bệnh nhân xuất hiện di căn tạng rầm rộ và tiêu xương nhanh chóng trong khi nồng độ PSA máu vẫn ở mức rất thấp hoặc bình thường, kèm theo giảm bắt giữ phóng xạ trên PSMA-PET nhưng tăng hấp thu chuyển hóa rất mạnh trên 18F-FDG PET/CT ^{3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Hình ảnh Toàn thân Nâng cao: PSMA-PET/CT so với MRI Toàn thân (MET-RADS-P)

5.1. PSMA-PET/CT (Tiêu chuẩn Vàng Chẩn đoán Phân tử)

• Các đồng vị phóng xạ gắn phối tử kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (68Ga-PSMA-11, 18F-DCFPyL, 18F-PSMA-1007) biểu hiện độ nhạy (> 85%) và độ đặc hiệu (> 95%) vượt trội trong phát hiện tổn thương vi thể ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối đầu proPSMA Trial (PMID: 32209338) chứng minh PSMA-PET/CT có độ chính xác tuyệt đối vượt trội 27% so với sự kết hợp giữa CT quy ước và xạ hình xương truyền thống (92% so với 65%), đồng thời giúp giảm liều chiếu xạ tích lũy cho bệnh nhân ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5.2. Chụp MRI Toàn thân (Whole-Body MRI) và Thang điểm MET-RADS-P

• MRI Toàn thân (WB-MRI): Khảo sát toàn bộ khung xương và các tạng bằng chuỗi xung Dixon T1W, STIR và DWI toàn thân ^{4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hệ thống MET-RADS-P (PMID: 27926394): Chuẩn hóa việc báo cáo gánh nặng di căn trên 14 vùng giải phẫu theo thang điểm đánh giá đáp ứng điều trị (Response Assessment Category - RAC 1 đến 5):
  • RAC 1 (Đáp ứng Rõ rệt): Giá trị ADC tăng cao, tái tạo mỡ tủy xương.
  • RAC 3 (Bệnh Ổn định): Kích thước và tín hiệu khuếch tán không đổi.
  • RAC 5 (Bệnh Tiến triển Rõ): Xuất hiện tổn thương mới hoặc tăng mức độ hạn chế khuếch tán ^{3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn4MET-RADS-P: Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer on Whole-Body MRIEuropean Radiology (PMID: 27926394)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5.3. Mô hình Bệnh Di căn Ít Ổ (Oligometastatic) và Liệu pháp Nhắm Đích Di căn (MDT)

• Các thử nghiệm bản lề (STAMPEDE, HORRAD) cùng các nghiên cứu ORIOLE / STOMP chứng minh rằng xạ trị triệt căn tại tuyến tiền liệt kết hợp xạ trị định vị thân triệt tiêu (SABR/SBRT) trực tiếp vào toàn bộ các ổ di căn nhìn thấy giúp kéo dài đáng kể thời gian sống thêm không cần dùng ADT và nâng cao thời gian sống còn toàn bộ ^{2Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT for Initial Staging (proPSMA Trial)The Lancet (PMID: 32209338)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Báo cáo Có cấu trúc Đánh giá Giai đoạn Hạch và Di căn Toàn thân

BÁO CÁO CÓ CẤU TRÚC: ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN HẠCH VÀ DI CĂN TOÀN THÂN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

THÔNG TIN LÂM SÀNG: Bệnh nhân nam [Tuổi] tuổi. Nồng độ PSA ban đầu: [X] ng/mL. Kết quả sinh thiết: Gleason [X+X], Nhóm ISUP [X]. Phân nhóm nguy cơ: [Nguy cơ cao / Rất cao / Nghi ngờ di căn ít ổ Oligometastatic].

HẠCH VÙNG TIỂU KHUNG (GIAI ĐOẠN N):

• Chuỗi Hạch Bịt: [Bên phải: Bình thường / Hạch phì đại kích thước X mm; Bên trái: Bình thường].
• Chuỗi Hạch Chậu Trong & Chậu Ngoài: [Hai bên bình thường / Hạch bệnh lý tại chuỗi chậu ngoài bên trái kích thước X mm].
• Khoang Trước Xương Cùng: [Không có hạch to].
• Phân loại Giai đoạn N: N[0/1] [Ví dụ: Giai đoạn N1 do có hạch bịt phải 11 mm hạn chế khuếch tán đậm].

HẠCH DI CĂN XA NGOÀI VÙNG (GIAI ĐOẠN M1a):

• Chuỗi Hạch Chậu Chung & Sau Phúc mạc: [Không có hạch nghi ngờ phía trên chỗ chia đôi động mạch chủ].

KHẢO SÁT HỆ XƯƠNG (GIAI ĐOẠN M1b):

• Khung Chậu & Khớp Háng Hai bên: [Tủy mỡ đồng nhất / Ổ di căn đặc xương tại cánh chậu phải kích thước X mm, giảm T1, tối trên ADC và sáng trên b2000].
• Cột Sống Thắt Lưng: [Tín hiệu tủy mỡ bảo tồn, không có tổn thương thứ phát].
• Phân loại Giai đoạn M1b: M[0/1b] [Ví dụ: Giai đoạn M1b với tổn thương di căn xương đơn độc tại cánh chậu phải].

CÁC TẠNG TRONG Ổ BỤNG (GIAI ĐOẠN M1c):

• Nhu mô Gan, Phổi, Thượng thận: [Bình thường, không có di căn tạng].

KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN TNM TỔNG HỢP (AJCC 8th Ed):

• Giai đoạn Lâm sàng: cT[X] N[0/1] M[0/1a/1b/1c] [Ví dụ: cT3a N1 M0 - Bệnh lý tiến triển tại chỗ kèm di căn hạch vùng].

ĐỀ NGHỊ HỘI CHẨN ĐA CHUYÊN KHOA (MDT):

• Đề nghị hội chẩn u bướu: phối hợp điều trị toàn thân bằng liệu pháp ức chế androgen (ADT) kết hợp xạ trị triệt căn vào tuyến tiền liệt, hạch chậu và nâng liều vào ổ di căn xương.

7. Ca Lâm sàng (DICOM Cases)

• Prostate adenocarcinoma: PIRADS 5Case Lâm Sàng
• Prostate adenocarcinoma: anterior tumor on MRI (PI-RADS 5)Case Lâm Sàng
• Prostate cancer - PI-RADS 3 apical noduleCase Lâm Sàng
• PI-RADS 4 lesionCase Lâm Sàng