🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)
-
Giải thích được bốn con đường lâm sàng mà khối trong tim gây hại cho bệnh nhân: tắc nghẽn đường vào hoặc đường ra, thuyên tắc hệ thống hoặc phổi, loạn nhịp và các biến chứng toàn thân hoặc cấu trúc.
-
Nhận biết được các dấu hiệu hình ảnh của tắc nghẽn huyết động trên siêu âm tim, CT và MRI, bao gồm chênh áp Doppler, gia tốc dòng chảy trên cine và tái cấu trúc buồng tim.
-
Phân tầng được nguy cơ thuyên tắc từ đặc điểm khối: vị trí tim trái, cuống, độ di động, bề mặt gai nhung mao, kích thước và tiền sử thuyên tắc.
-
Nhận biết được hậu quả thuyên tắc trên CT/MRI sọ não (phân bố kiểu thuyên tắc tim), hình ảnh mạc treo và thận, và CT động mạch phổi.
-
Lựa chọn được quy trình hình ảnh đúng cho bệnh nhân có hoặc nghi ngờ khối trong tim biểu hiện ngất, suy tim hoặc thuyên tắc.
1. Bốn con đường gây hại trên lâm sàng
Khối trong tim gây hại cho bệnh nhân qua bốn cơ chế, và hình ảnh học phải trả lời rõ ràng từng cơ chế Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn:
1. Tắc nghẽn huyết động. Khối di động hoặc kích thước lớn cản trở dòng máu qua lỗ van hai lá, ba lá, động mạch phổi hoặc động mạch chủ, hoặc lấp đầy buồng tim đủ để làm tăng áp lực đổ đầy. U nhầy nhĩ trái sa qua lỗ van hai lá trong tâm trương có thể gây triệu chứng giống hẹp van hai lá: khó thở, khó thở khi nằm, tăng áp lực động mạch phổi, và trong trường hợp nặng có thể đột tử Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Thuyên tắc. Các mảnh vụn, huyết khối hình thành trên bề mặt khối, hoặc toàn bộ cấu trúc di động dạng gai nhung mao bong ra và trôi theo dòng máu. Khối ở tim trái gây thuyên tắc hệ thống (não, mạc treo, thận, lách, chi); khối ở tim phải gây thuyên tắc phổi. Thuyên tắc là biến chứng biểu hiện thường gặp nhất của u nhầy và u xơ nhú đàn hồi Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. U xâm lấn vách liên nhĩ hoặc thành nhĩ phá vỡ nút xoang, nút nhĩ thất hoặc hệ His–Purkinje, gây rung nhĩ, block tim hoặc loạn nhịp thất. Khối nhĩ thường chỉ được phát hiện sau một đợt rung nhĩ mới xuất hiện Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
4. Biến chứng toàn thân và cấu trúc. U nhầy gây triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, tăng tốc độ lắng máu, đau khớp); u xâm lấn mạnh phá hủy van, màng ngoài tim hoặc động mạch vành; tràn dịch màng ngoài tim máu có thể gây chèn ép tim cấp Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Trong thực hành, một bệnh nhân có thể biểu hiện nhiều cơ chế cùng lúc: u nhầy nhĩ trái có thể gây khó thở do tắc nghẽn, đột quỵ do thuyên tắc và sốt kéo dài do triệu chứng toàn thân trước khi được chẩn đoán Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Vì vậy báo cáo hình ảnh cần chủ động trả lời cả bốn cơ chế, không chỉ riêng câu hỏi khối là gì. Điều này đặc biệt quan trọng trong đột quỵ mật mã: khi hình ảnh sọ não cho thấy kiểu thuyên tắc tim, bước tiếp theo bắt buộc là khảo sát tim, và ngược lại, khi phát hiện khối tim di động, bắt buộc phải khảo sát hậu quả thuyên tắc ở não, mạc treo và thận Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
2. Tắc nghẽn huyết động: các dấu hiệu hình ảnh
Tắc nghẽn được phân độ bằng cách kết hợp dữ liệu Doppler chức năng với giải phẫu Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Siêu âm tim (trước tiên tại giường). Doppler sóng liên tục qua van liên quan đo chênh áp tâm trương hoặc tâm thu; khối được thấy sa vào lỗ van trên siêu âm hai chiều; phương pháp thời gian nửa áp lực (pressure half-time) có thể bị sai lệch do tính chất tắc nghẽn theo pha, vì vậy nên ưu tiên chênh áp trung bình và diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp planimetry Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
CT. CT tim đồng bộ điện tâm đồ cho thấy khối trong quan hệ với lỗ van, định lượng diện tích lỗ van còn lại trên thì tâm trương hoặc tâm thu, và phát hiện mảnh vôi hóa của u nhầy; đồng thời đánh giá giãn buồng tim phía trên chỗ tắc (giãn nhĩ trái trong tắc van hai lá, giãn tim phải trong tắc van ba lá hoặc động mạch phổi) CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
MRI. Cine SSFP trên mặt phẳng trục dài cho thấy khối di chuyển vào lỗ van mỗi chu kỳ; kỹ thuật vận tốc pha (phase-contrast) định lượng vận tốc đỉnh và chênh áp; các lớp cắt bốn buồng và trục ngắn đo thể tích thất, phân suất tống máu và thể tích nhĩ. MRI là phương pháp tham chiếu cho hậu quả huyết động lên kích thước và chức năng buồng tim Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Các dấu hiệu huyết động cảnh báo: chênh áp tâm trương qua van hai lá ở bệnh nhân trẻ không bệnh thấp tim; khối nhĩ phải lấp đầy đường vào tim phải trong tâm trương; khối thất trái nhô qua đường ra tâm thu; hoặc tăng áp lực động mạch phổi không tương xứng chức năng thất trái.
Báo cáo hình ảnh phải nêu rõ khối có gây tắc nghẽn hay không (kèm chênh áp đo được), chứ không chỉ mô tả kích thước Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Cần phân biệt tắc nghẽn thực sự với hiệu ứng dòng chảy sinh lý: u nhầy nhỏ di động có thể tạo dòng chảy nhanh qua van nhưng không có chênh áp kéo dài, trong khi khối lớn cố định tạo chênh áp đều qua mọi chu kỳ và giãn buồng tim phía trên ổn định Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn. Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do tắc nghẽn kéo dài được đánh giá tốt nhất bằng vận tốc hở van ba lá trên siêu âm và hình thái động mạch phổi trên CT; khi tắc nghẽn được cắt bỏ, áp lực thường hồi phục trong vài tuần đến vài tháng nếu chưa có tổn thương mạch phổi vĩnh viễn Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Đường đi của thuyên tắc và phân tầng nguy cơ
Hai yếu tố giải phẫu chi phối toàn bộ hình ảnh thuyên tắc Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Khối tim trái thuyên tắc vào tuần hoàn hệ thống. Não là đích thường gặp nhất, sau đó là võng mạc, chi, mạc treo, thận và lách. Kiểu đột quỵ do thuyên tắc tim (tắc mạch lớn đột ngột, nhiều vùng chi phối, chuyển dạng xuất huyết, tuần hoàn trước và sau hai bên) là dấu ấn kinh điển Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Khối tim phải thuyên tắc vào tuần hoàn phổi, gây bệnh huyết khối tắc mạch cấp hoặc mạn; u nhầy tim phải, huyết khối thất phải và mảnh u thận di căn lan qua tĩnh mạch chủ dưới là các nguồn điển hình Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 1: CT tim động mạch phổi (Axial (C+ CTPA)) cho thấy huyết khối trong thất phải (mũi tên chỉ huyết khối).
Các đặc điểm tăng nguy cơ thuyên tắc (từ các nghiên cứu mô bệnh học và hình ảnh) Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Vị trí tim trái (tiếp xúc tuần hoàn hệ thống).
-
Di động kèm cuống (u nhầy, u xơ nhú đàn hồi) — cuống cho phép khối đung đưa và bong mảnh.
-
Bề mặt dạng gai nhung mao, xù xì hoặc bè cơ (u xơ nhú đàn hồi là điển hình nhất).
-
Kích thước trên khoảng 1 cm đối với u xơ nhú; u nhầy lớn hơn mang nguy cơ cao hơn.
-
Tiền sử thuyên tắc — nguy cơ tái phát cao nếu không điều trị.
-
Tự tương phản tiếng vang (spontaneous echo contrast) hoặc huyết khối bám trên khối.
Các đặc điểm này không chỉ dự báo nguy cơ mà còn định hướng xử trí: khối có cuống di động ở tim trái được cắt bỏ sớm, trong khi huyết khối bám rộng được chống đông trước và chụp lại sau 3–6 tháng; chỉ khi thuyên tắc tái phát dù đã chống đông đầy đủ thì phẫu thuật hoặc can thiệp mới được đặt lên bàn cân Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. U xơ nhú đàn hồi cần được nhấn mạnh đặc biệt vì nghịch lý kích thước: khối nhỏ hơn 1 cm nhưng bề mặt gai nhung mao và độ di động cực cao khiến nguy cơ thuyên tắc không tương xứng kích thước, và nhiều hướng dẫn khuyến cáo cắt bỏ ở bệnh nhân khỏe mạnh khi phát hiện tình cờ Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
4. Hình ảnh của sự kiện thuyên tắc
Khi sự kiện biểu hiện là thuyên tắc, hình ảnh phục vụ hai mục tiêu: ghi nhận thuyên tắc và tìm nguồn gốc Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Não. CT không tiêm loại trừ xuất huyết; MRI chuỗi DWI chứng minh các ổ nhồi máu cấp và có thể cho thấy nhiều vùng chi phối trong cùng một sự kiện (mưa thuyên tắc); CT hoặc MR mạch cho thấy tắc mạch lớn có thể lấy huyết khối. Phân bố trải rộng tuần hoàn trước, sau hoặc hai bên mà không có bệnh động mạch cảnh cùng bên chỉ điểm nguồn tim Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Mạc treo và thận. CT thì động mạch và tĩnh mạch cửa cho thấy nhồi máu ruột hoặc thận theo vùng phải; các cơ quan bị ảnh hưởng là những biểu hiện cùng dòng thuyên tắc và cần được khảo sát khi phát hiện khối tim trái di động.
-
Phổi. CT động mạch phổi cho thấy thuyên tắc trung tâm hoặc ngoại vi; huyết khối trong tim phải đang di chuyển có thể thấy trên cùng phim. Thuyên tắc mạn dẫn tới tăng áp động mạch phổi do huyết khối tắc mạch mạn với kiểu tưới máu khảm và giãn động mạch phổi trung tâm Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Truy tìm nguồn: siêu âm qua thực quản là khảo sát nguồn đầu tiên sau đột quỵ cấp; CT tim đồng bộ điện tâm đồ và MRI được bổ sung khi siêu âm âm tính hoặc không quyết đoán, đặc biệt cho tiểu nhĩ trái, thất trái và van tim Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Thời điểm khảo sát cũng quan trọng không kém: sau đột quỵ cấp, siêu âm qua thực quản nên được thực hiện trong vòng vài ngày để không bỏ lỡ cửa sổ huyết khối tan sau khi bắt đầu chống đông; ở bệnh nhân có khối di động chưa rõ bản chất, MRI tim với chuỗi T1/T2 và LGE nên được thực hiện trước phẫu thuật để phân biệt huyết khối với u và tránh mổ không cần thiết Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn. Khi nghi ngờ thuyên tắc phổi từ khối tim phải, CT động mạch phổi là khảo sát duy nhất trả lời đồng thời ba câu hỏi: có thuyên tắc không, nguồn có phải từ tim không, và thất phải có căng chức năng không Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
5. Biến chứng ngoài tắc nghẽn và thuyên tắc
-
Hội chứng Carney — u nhầy tái phát và nhiều khối, dát nâu trên da, u nội tiết; sàng lọc người thân và theo dõi hình ảnh định kỳ là bắt buộc sau cắt bỏ Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Sùi và nhiễm trùng. Khối có thể bị bội nhiễm, tạo viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chồng lên; ngược lại, sùi lớn tự nó gây thuyên tắc; MRI và siêu âm qua thực quản phân biệt hai trường hợp bằng định tính mô Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Chèn ép tim. Tràn dịch máu kèm khối màng ngoài tim hoặc nhĩ phải là cấp cứu phẫu thuật; CT cho thấy dày màng ngoài tim và xẹp buồng tim thì tâm trương mà siêu âm xác nhận về huyết động Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Các bắt chước thoái hóa và do can thiệp. Vôi hóa vòng van hai lá lớn, nốt vôi van động mạch chủ và thuyên tắc van sau TAVI gây tắc nghẽn tương tự; bối cảnh lâm sàng phân biệt các trường hợp này CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Về mặt mô bệnh học, mảnh thuyên tắc của u nhầy thường là mô myxoid hoặc huyết khối bám trên bề mặt, trong khi mảnh của u xơ nhú đàn hồi là búi gai collagen đàn hồi dễ vỡ; điều này giải thích vì sao thuyên tắc có thể xảy ra ngay cả khi khối còn rất nhỏ Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trên hình ảnh, không thể phân biệt bản chất mảnh thuyên tắc, nhưng kiểu phân bố và số lượng ổ nhồi máu cho phép ước lượng thời điểm bong mảnh và hỗ trợ quyết định thời điểm phẫu thuật: khối còn nguyên trên hình ảnh sau đợt thuyên tắc cần được xử trí triệt để vì nguy cơ tái phát cao Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
6. Các tình huống lâm sàng và lựa chọn phương thức
-
Ngất hoặc khó thở nghi khối nhĩ trái: siêu âm qua thành ngực khẩn, sau đó siêu âm qua thực quản cho cuống và chênh áp, MRI cho mô và huyết động; phẫu thuật được lên lịch ngay trong đợt nhập viện nếu xác nhận tắc nghẽn Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Đột quỵ thuyên tắc cấp kèm khối tim trái di động: siêu âm qua thực quản trong vài ngày; nếu phát hiện khối có cuống, lên kế hoạch cắt bỏ sau khi ổn định ổ nhồi máu; nếu chỉ liên quan tiểu nhĩ trái, chống đông là bước đầu tiên Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Suy tim với khối tim phải trên CT: loại trừ tắc nghẽn đường ra thất phải và thuyên tắc phổi trên cùng phim; MRI bổ sung để định tính mô và thể tích hai thất Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thuyên tắc tái phát với siêu âm âm tính: CT tim có pha muộn sau tiêm và MRI có LGE phát hiện huyết khối tiểu nhĩ, huyết khối mỏm và u xơ nhú nhỏ mà siêu âm bỏ sót Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Trong mọi tình huống, hội chẩn đa chuyên khoa giữa chẩn đoán hình ảnh, tim mạch can thiệp, phẫu thuật tim và thần kinh mạch máu quyết định thứ tự ưu tiên: tắc nghẽn nặng được mổ trước, thuyên tắc cấp được ổn định thần kinh trước, còn huyết khối tiểu nhĩ thuần túy được chống đông và tái đánh giá sau ba tháng Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn. Báo cáo cuối cùng nên ghi rõ thang đo: không tắc, tắc nhẹ, tắc trung bình hay tắc nặng kèm chênh áp, cùng nguy cơ thuyên tắc thấp, trung bình hay cao và lý do, để bác sĩ lâm sàng ra quyết định mà không cần đọc lại toàn bộ phim Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
7. Phân tích các ca lâm sàng
BÁO CÁO KHỐI TIM - BIẾN CHỨNG HEMODYNAMIC, TẮC NGHẼN VÀ THUYÊN TẮC:
- Tắc nghẽn: khối có sa vào lỗ van hay không; chênh áp trung bình đo được; diện tích lỗ van còn lại; giãn buồng tim phía trên.
- Thuyên tắc: vị trí tim trái hay tim phải; cuống, độ di động, bề mặt gai nhung mao; tiền sử thuyên tắc; ổ nhồi máu não/mạc treo/thận nếu có.
- Loạn nhịp: rung nhĩ mới, block dẫn truyền, loạn nhịp thất liên quan vị trí khối.
- Toàn thân: sốt, sụt cân, tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu chèn ép tim.
- Kết luận: mức tắc nghẽn, mức nguy cơ thuyên tắc và khuyến nghị xử trí.
Ca A — Nhĩ trái, khối sa qua van, chênh áp tâm trương (CT): — khối nhĩ trái bám vách liên nhĩ, sa vào lỗ van hai lá trong tâm trương là u nhầy; báo cáo hình ảnh phải định lượng mức tắc nghẽn và nguy cơ thuyên tắc (cuống, độ di động) để phẫu thuật ngay trong đợt nhập viện Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca B — Khối van hai lá nhỏ, di động cao (siêu âm): — khối van nhỏ, di động cao, bề mặt dạng gai nhung mao trên lá van là u xơ nhú đàn hồi; dù kích thước nhỏ vẫn mang nguy cơ thuyên tắc thực sự, và cắt bỏ được bàn luận ngay cả ở bệnh nhân không triệu chứng Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca C — Huyết khối tiểu nhĩ trái kèm thuyên tắc hệ thống (CT): — huyết khối tiểu nhĩ cho cả nguồn và dấu ấn thuyên tắc xuôi dòng trong cùng một phim: thiếu máu ruột và nhồi máu thận từ cùng một chất thuyên tắc; CT tim pha muộn xác nhận huyết khối không ngấm thuốc CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca D — Huyết khối thất phải kèm thuyên tắc phổi (OT): — huyết khối tim phải gây thuyên tắc phổi là hình ảnh phản chiếu bên phải của Ca C; CT động mạch phổi đồng thời cho thấy thuyên tắc và nguồn, và đánh giá căng thất phải trên cùng phim Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca E — Đột quỵ phân bố kiểu thuyên tắc tim (CT): — nhồi máu ở nhiều vùng chi phối, kèm tắc mạch lớn và chuyển dạng xuất huyết, là dấu ấn hình ảnh của nguồn thuyên tắc tim; báo cáo phải khuyến nghị truy tìm nguồn tim một cách rõ ràng Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Năm ca trên cho thấy vòng khép kín của hình ảnh khối tim: Ca A và B minh họa tắc nghẽn và thuyên tắc từ u có cuống ở tim trái; Ca C minh họa một phim trả lời cả nguồn lẫn hậu quả thuyên tắc hệ thống; Ca D phản chiếu cùng logic ở tim phải; Ca E là ngôn ngữ sọ não của cùng một bệnh. Bất kỳ khâu nào của vòng này bị bỏ sót đều dẫn đến chẩn đoán chậm và tái phát biến chứng có thể phòng tránh Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnImaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn.
8. Những điểm then chốt
-
Mọi báo cáo khối trong tim phải trả lời: khối có gây tắc nghẽn (chênh áp), có nguy cơ thuyên tắc (đặc điểm), có gây loạn nhịp, hay xâm lấn tại chỗ không?
-
Tắc nghẽn được phân độ bằng Doppler siêu âm kết hợp giải phẫu trên CT/MRI; chênh áp trung bình và planimetry tốt hơn phương pháp thời gian nửa áp lực trong tắc nghẽn theo pha.
-
Khối tim trái gây thuyên tắc hệ thống; khối tim phải gây thuyên tắc phổi.
-
Nguy cơ thuyên tắc do vị trí trái, cuống và độ di động, bề mặt gai nhung mao, kích thước và tiền sử thuyên tắc.
-
Dấu ấn đột quỵ thuyên tắc tim ở nhiều vùng chi phối bắt buộc truy tìm nguồn tim (siêu âm qua thực quản, CT tim, MRI) trước khi kết luận đột quỵ mật mã (cryptogenic).
Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).
Nguồn hình ảnh
- Hình 1Mở ca
Huyết khối trong tâm thất phải (CT · Axial (C+ CTPA)) - Ca lâm sàng: Pulmonary embolism with right ventricular thrombus (Tắc phổi (pulmonary embolism) kèm huyết khối thất phải (right ventricular thrombus))
Ca DICOM nội bộ