Xoắn túi mật

Biểu hiện cấp tính (Acute presentation).

• Đáy túi mật căng giãn (distended gallbladder fundus) kèm theo dày thành (wall thickening) và phù nề quanh túi mật (pericholecystic edema) phù hợp với (in keeping with) viêm túi mật (cholecystitis).
• Lòng túi mật thu hẹp đột ngột (abruptly tapers) ở mức thân túi mật đoạn gần với hình ảnh xoắn vặn phù hợp với dấu hiệu "mỏ chim" ("beak" sign) và xoắn vặn cuống mạch (swirling of its vascular pedicle), gợi ý (suggestive of) tình trạng xoắn (torsion).
• Thành phần trong lòng túi mật tăng tín hiệu trên T1 (T1 hyperintense) và tương đối giảm tín hiệu trên T2 (T2 hypointense) (phù hợp với hiện tượng bóng mờ T2 [T2 shading phenomenon]) so với lòng túi mật đoạn gần, phù hợp với xuất huyết trong lòng (intraluminal hemorrhage).
• Không thấy hình ảnh (no evidence of) sỏi túi mật (cholelithiasis) hay giãn đường mật (biliary ductal dilatation).

Biểu hiện cấp tính (Acute presentation).

• Các dấu hiệu trên CT tương tự như MRI với đáy túi mật căng giãn, dịch quanh túi mật (pericholecystic fluid) và thâm nhiễm mỡ (fat stranding).
• Thành túi mật bắt thuốc kém (poorly enhancing) ở vùng đáy với các thành phần trong lòng tăng tỷ trọng (hyperattenuating) gợi ý xuất huyết trong lòng (intraluminal hemorrhage).
• Thấy dấu hiệu "mỏ chim" ("beak" sign) với sự xoắn vặn của thành túi mật. Túi mật đoạn gần bị xẹp.
• Tiền sử cắt đại tràng phải (right hemicolectomy). Có ít dịch tự do quanh gan (perihepatic free fluid).

Nghiên cứu trước đây (Previous study).

• Các hình ảnh chọn lọc từ phim chụp cộng hưởng từ ruột (MR enterography) trước đó.
• Có vị trí không điển hình của đáy túi mật, nằm ở phía trước hạ phân thùy gan 5 (hepatic segment 5), gợi ý đáy túi mật được phúc mạc hóa (peritonealised) và di động quá mức (hypermobilise). Cổ túi mật (gallbladder neck) và ống túi mật (cystic duct) ở vị trí bình thường.
• Không thấy phù nề quanh túi mật (pericholecystic edema) hay sỏi túi mật (cholelithiasis).

Dấu hiệu nội soi (Laparoscopic findings)

• Hình ảnh nội soi cho thấy tình trạng xoắn (torsion) của đáy túi mật kèm theo sung huyết tĩnh mạch (venous congestion) ở thành túi mật. Không có thủng (perforation).
• Túi mật nằm trên mạc treo (mesentery) với vị trí bất thường của đáy túi mật ở phía trước hạ phân thùy gan 3 (hepatic segment 3).
• Các dải dính quanh túi mật (pericholecystic adhesions) gợi ý tình trạng viêm mạn tính (chronic) hoặc tái phát.

Giải phẫu bệnh (Pathology)

• Đáy túi mật căng giãn với thành túi mật sẫm màu (dusky) phù hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) và hoại tử (necrosis). Điểm xoắn được ghi nhận tại thân túi mật.
• Mỡ quanh túi mật từ biến thể mạc treo túi mật (variant gallbladder mesentery) hiện diện cạnh đáy túi mật, là yếu tố thuận lợi dẫn đến tình trạng di động quá mức (hypermobility) và xoắn (torsion) túi mật. Lưu ý sự thiếu hụt mạc treo ở đoạn gần điểm xoắn.

THẢO LUẬN (DISCUSSION): Xoắn túi mật (Gallbladder volvulus) là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng gây đau bụng cấp vùng bụng trên.

Tình trạng này được cho là xảy ra ở những cá nhân có tiền đề giải phẫu với túi mật di động quá mức, thường là do mạc treo túi mật thay thế cho vị trí bám ngoài phúc mạc (extraperitoneal attachment) thông thường của túi mật vào mặt dưới của gan (undersurface of the liver). Túi mật dễ bị xoắn quanh vùng cổ túi mật tương đối cố định, dẫn đến tắc nghẽn lòng túi mật và động mạch túi mật. Điều này có thể dẫn đến viêm túi mật (cholecystitis), thiếu máu cục bộ (ischemia) và thủng (perforation).

Biến thể giải phẫu giả định này giải thích cho các đợt đau hạ sườn phải tái phát của bệnh nhân do các đợt xoắn túi mật tái diễn sau đó tự tháo xoắn (spontaneous detorsion). Các dải dính quanh túi mật quan sát được trong mổ đã ủng hộ giả thuyết này. Các vị trí khác nhau của túi mật trên hình ảnh cấp tính, hình ảnh trước đó và trong mổ minh họa cho tình trạng di động quá mức của túi mật tiềm ẩn.

Một dấu hiệu hình ảnh đáng chú ý trong trường hợp xoắn túi mật này là sự hiện diện của "bóng mờ T2" (T2 shading) của các thành phần trong lòng đáy túi mật. Điều này có khả năng đại diện cho xuất huyết trong lòng hoặc dịch phức hợp. Dấu hiệu này tương ứng với dịch tăng tỷ trọng trên CT. Các thành phần trong lòng túi mật ở đoạn gần điểm xoắn cho thấy cường độ tín hiệu dịch đơn thuần trên MRI và tỷ trọng dịch trên CT. Dấu hiệu "mỏ chim" (beak sign) của sự thắt hẹp lòng túi mật đột ngột và động mạch túi mật xoắn vặn (whorled cystic artery) cũng được ghi nhận tại điểm xoắn.