Bài 8: Chấn thương tủy sống và tổn thương phức hợp dây chằng

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy sống (SCI)

• Chấn thương tủy nguyên phát (Primary spinal cord injury): Xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương do lực cơ học trực tiếp tác động lên tủy sống. Cơ chế bao gồm lực cắt xé (shear), nén ép (compression), căng giãn (distraction) hoặc đứt rách trực tiếp do các mảnh xương vỡ di lệch hay đĩa đệm thoát vị cấp tính. Tổn thương này gây dập nát sợi trục thần kinh (axons), hủy hoại màng tế bào và tổn thương các mạch máu nhỏ nuôi tủy.
• Chấn thương tủy thứ phát (Secondary spinal cord injury): Khởi phát vài phút đến vài giờ sau chấn thương nguyên phát và có thể kéo dài nhiều ngày. Quá trình này được đặc trưng bởi phản ứng viêm tại chỗ, giải phóng các gốc tự do, rối loạn cân bằng ion (đặc biệt là tràn ngập ion Canxi nội bào), và thiếu máu cục bộ (ischemia) do co thắt mạch hoặc huyết khối. Phù tủy (cord edema) tiến triển trong giai đoạn này làm tăng áp lực nội tủy, tiếp tục làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm.

2. Biến dạng cơ học và Phức hợp dây chằng phía sau (PLC)

1. Dây chằng trên gai (Supraspinous ligament - SSL)
2. Dây chằng liên gai (Interspinous ligament - ISL)
3. Dây chằng vàng (Ligamentum flavum - LF)
4. Bao khớp mỏm khớp bên (Facet joint capsules)

3. Khối máu tụ trước sống cổ (Cervical Prevertebral Hematoma)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Đánh giá tổn thương tủy sống trên MRI

a. Phù tủy (Cord Edema)

• Đặc điểm tín hiệu: Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR, đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên T1W. Tổn thương thường lan tỏa qua nhiều phân đoạn tủy và không có ranh giới rõ ràng.
• Ý nghĩa lâm sàng: Biểu hiện tình trạng tăng thấm thành mạch và ứ nước ngoại bào trong nhu mô tủy. Nếu chỉ có phù tủy đơn thuần (không kèm xuất huyết), tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh của bệnh nhân là rất tốt sau khi được giải ép hoặc điều trị bằng corticoid liều cao.

b. Xuất huyết tủy (Hemorrhagic Contusion / Hematomyelia)

• Đặc điểm tín hiệu: Biểu hiện thay đổi theo thời gian do sự biến đổi của các sản phẩm thoái hóa hemoglobin. Trong giai đoạn cấp tính (acute phase), xuất huyết tủy biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên T2W, được bao quanh bởi một quầng phù tủy tăng tín hiệu (dấu hiệu "mắt bò" (bull's eye sign)).
• Chuỗi xung quyết định: Các chuỗi xung nhạy từ như Gradient Echo (GRE), T2* hoặc SWI (Susceptibility Weighted Imaging) là bắt buộc để chẩn đoán. Do hiệu ứng nhạy từ của hemosiderin và deoxyhemoglobin, vùng xuất huyết sẽ biểu hiện bằng hiện tượng giảm tín hiệu mạnh và phóng đại kích thước tổn thương (blooming artifact).
• Ý nghĩa lâm sàng: Xuất huyết tủy (đặc biệt là các ổ xuất huyết có đường kính dọc > 4 mm) là dấu hiệu tiên lượng rất xấu, khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân cực kỳ hạn chế.

c. Đứt tủy (Cord Transection)

• Đặc điểm tín hiệu: Mất liên tục hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của nhu mô tủy trên các mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial). Khoảng hở giữa hai đầu tủy bị đứt thường được lấp đầy bởi dịch não tủy (tăng tín hiệu trên T2W) hoặc khối máu tụ cấp tính.
• Ý nghĩa lâm sàng: Tổn thương cơ học không thể đảo ngược, tương ứng với hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn trên lâm sàng (complete spinal cord injury).

2. Nhận diện tổn thương phức hợp dây chằng phía sau (PLC) trên MRI

• Dây chằng trên gai (SSL) và liên gai (ISL): Bình thường xuất hiện dưới dạng các dải giảm tín hiệu liên tục phía sau mỏm gai. Khi bị rách, sẽ thấy mất liên tục dải tín hiệu thấp này, thay thế bằng tín hiệu cao của dịch hoặc phù nề mô mềm trên STIR. Khoảng cách giữa các mỏm gai kế cận bị rộng ra (widening of interspinous distance).
• Dây chằng vàng (LF): Bình thường là dải tín hiệu thấp đi dọc phía trước cung sau đốt sống. Rách dây chằng vàng biểu hiện bằng sự mất liên tục của dải này kèm theo tăng tín hiệu dạng dịch xen kẽ.
• Bao khớp mỏm khớp bên (Facet Joint Capsule): Biểu hiện bằng tình trạng tụ dịch trong khe khớp bên, phù nề mô mềm xung quanh khớp, hoặc nặng hơn là bán trật/trật khớp bên (facet subluxation/dislocation).

3. Dấu hiệu gián tiếp "Prevertebral Hematoma" ở cột sống cổ

• Tại mức C2 (Khoảng sau hầu (Retropharyngeal space)): < 7 mm (ở cả người lớn và trẻ em).
• Tại mức C6 (Khoảng sau khí quản (Retrotracheal space)): < 21 mm ở người lớn (và < 14 mm ở trẻ em).

Bảng tổng hợp đặc điểm tín hiệu MRI trong chấn thương cột sống - tủy sống:

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm tủy cắt ngang cấp tính (Acute Transverse Myelitis - ATM)

• Điểm tương đồng: Bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh liệt hai chi dưới hoặc tứ chi tiến triển nhanh, MRI thấy tăng tín hiệu T2W trong nhu mô tủy.
• Điểm khác biệt mấu chốt:
  • Lâm sàng: Không có tiền sử chấn thương cơ học rõ rệt.
  • Hình ảnh: Tổn thương tăng tín hiệu T2W thường kéo dài trên nhiều phân đoạn tủy (> 3 phân đoạn), chiếm hơn 2/3 diện tích cắt ngang của tủy trên lát cắt axial. Không có tổn thương xương hay rách phức hợp dây chằng kèm theo. Sau tiêm thuốc tương phản từ (gadolinium), tổn thương thường bắt thuốc dạng viền hoặc lốm đốm không đều.

2. Nhồi máu tủy sống (Spinal Cord Infarction)

• Điểm tương đồng: Khởi phát liệt đột ngột, có thể kèm theo rối loạn cơ vòng, MRI có vùng tăng tín hiệu T2W trong tủy.
• Điểm khác biệt mấu chốt:
  • Lâm sàng: Thường gặp ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, phình tách động mạch chủ, hoặc sau phẫu thuật vùng ngực - bụng.
  • Hình ảnh: Tổn thương tăng tín hiệu T2W khu trú ở sừng trước tủy sống hai bên trên lát cắt axial, tạo nên dấu hiệu "mắt cú" (owl's eyes sign) đặc trưng do tắc động mạch tủy trước (Anterior Spinal Artery). Trên chuỗi xung khuếch tán (DWI/ADC), tổn thương biểu hiện hạn chế khuếch tán (restricted diffusion) rõ rệt (tăng trên DWI, giảm trên ADC) ngay trong những giờ đầu.

3. Bệnh tủy cổ do thoái hóa (Cervical Spondylotic Myelopathy - CSM)

• Điểm tương đồng: Tăng tín hiệu T2W trong nhu mô tủy cổ ở bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ (như ngã trượt chân).
• Điểm khác biệt mấu chốt:
  • Lâm sàng: Bệnh nhân thường đã có triệu chứng tê bì, yếu chi tiến triển mạn tính từ trước chấn thương.
  • Hình ảnh: Vùng tăng tín hiệu T2W thường khu trú, dạng chấm hoặc vệt ngang tại đúng vị trí hẹp ống sống cổ nặng nhất (do phì đại dây chằng vàng, gai xương thân đốt sống hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính). Không có phù tủy lan tỏa rộng và hoàn toàn không có tín hiệu xuất huyết trên chuỗi xung T2*/SWI.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Gãy - trật C7-T1 với khối máu tụ ngoài màng cứng trước (C7-T1 fracture-dislocation with ventral epidural hematoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn giao thông cơ giới, nhập viện trong tình trạng nguy kịch.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy gãy - trật C7-T1 loại C (AO type C) với sự trượt đốt sống trước (anterolisthesis), khớp bên bị lệch (perched facet) và một khối máu tụ ngoài màng cứng trước (ventral epidural hematoma) chiếm chỗ lớn gây hẹp ống sống.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho "tác động ba mũi nhọn" (triple threat) gây hẹp ống sống cấp cứu: chèn ép cơ học do trượt đốt sống, chèn ép do khớp bên lệch và khối máu tụ. Sự đứt hoàn toàn của phức hợp dây chằng phía sau (PLC) và dây chằng dọc xác nhận tình trạng mất vững phân đoạn nghiêm trọng cần phẫu thuật cố định ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Gãy mỏm nha bệnh lý (Pathological dens fracture)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam có tiền sử ung thư tiền liệt tuyến, hiện tại đau cổ và yếu hai chi dưới.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy tổn thương hủy hoại tại chân mỏm nha C2, gây gãy xương bệnh lý với vách sau bị đẩy lùi ra sau chèn ép tủy sống. Khoảng mô mềm trước sống (prevertebral soft tissue) bị giãn rộng từ C1 đến C5.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về nguyên tắc "quy tắc mô mềm trước sống cổ". Sự giãn rộng của khoảng trước sống (C1-C5) trên phim là dấu hiệu gián tiếp nhạy bén cảnh báo tổn thương mất vững, trong trường hợp này là do rách dây chằng dọc trước (ALL) tại C2 đi kèm với gãy xương bệnh lý di căn.

🩺 Ca bệnh: Gãy đốt Odontoid (Odontoid fracture)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu - cổ do ngã từ độ cao.
• Đặc điểm hình ảnh học: Chụp CT cắt lớp phát hiện đường gãy đi qua đáy mỏm nha răng (dens), phân loại theo Anderson và D'Alonzo là loại II.
• Đối chiếu lý thuyết: Gãy loại II là loại gãy phổ biến nhất tại mỏm nha và có nguy cơ cao không liền xương do vùng máu cung cấp kém. Việc phát hiện chính xác đường gãy trên CT là yếu tố then chốt để quyết định chiến lược điều trị cố định (nón halo hay phẫu thuật thắt đầu cổ trước), ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm là liệt do chèn ép tủy sống tiến triển.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Đừng bỏ sót tổn thương PLC trên CT: CT là phương tiện tuyệt vời để đánh giá xương, nhưng rất dễ bỏ sót tổn thương dây chằng đơn thuần. Khi đọc phim CT chấn thương, luôn luôn phải kiểm tra khoảng cách giữa các mỏm gai sau trên lát cắt sagittal. Nếu khoảng cách này rộng ra bất thường so với các tầng kế cận, hoặc có tình trạng "mở" diện khớp bên (subluxed facets), đó là bằng chứng gián tiếp của rách PLC và bắt buộc phải chụp MRI để xác chuẩn.
2. Tầm quan trọng của chuỗi xung nhạy từ (T2/SWI):* Trong chấn thương tủy cấp tính, phù tủy diện rộng có thể che lấp các ổ xuất huyết nhỏ trên chuỗi xung T2W thông thường. Luôn luôn yêu cầu thêm chuỗi xung T2* hoặc SWI để tìm kiếm các vi xuất huyết (petechial hemorrhage). Sự hiện diện của dù chỉ một chấm xuất huyết nhỏ trong tủy cũng làm thay đổi hoàn toàn tiên lượng từ "tốt" (phù tủy đơn thuần) sang "kém" (dập tủy xuất huyết).
3. Quy tắc mô mềm trước sống cổ: Trên phim X-quang hoặc CT cột sống cổ của bệnh nhân chấn thương, một khoảng mô mềm trước sống giãn rộng (C2 > 7 mm hoặc C6 > 21 mm) khi chưa rõ nguyên nhân xương phải được coi là một tổn thương cột sống cổ mất vững cho đến khi có bằng chứng ngược lại trên MRI.
4. Cảnh giác với "Hội chứng tủy trung tâm" (Central Cord Syndrome): Đây là hội chứng chấn thương tủy không hoàn toàn thường gặp nhất, xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi có hẹp ống sống cổ bẩm sinh hoặc thoái hóa, sau một chấn thương ngửa cổ quá mức (hyperextension). Lâm sàng biểu hiện yếu chi trên nhiều hơn chi dưới. Trên MRI, tổn thương chỉ là vùng phù tủy khu trú ở trung tâm tủy cổ mà không hề có gãy xương hay trật khớp trên CT.

Bài tiếp theo