Bài 9: Cầu cơ động mạch vành (Myocardial Bridging) và Phình tách động mạch vành tự phát (SCAD)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Cầu cơ động mạch vành (Myocardial Bridging)

Hình 1: Coronary angiography shows systolic ‘milking effect’ of mid-LAD during systole and diastole, with OCT cross‑sections demonstrating lumen reduction.

2. Phình tách động mạch vành tự phát (SCAD)

• Giả thuyết "Inside-out": Một vết rách nội mạc (Intimal tear) cho phép máu từ lòng mạch xâm nhập vào lớp áo giữa (Media), tạo ra lòng giả (False lumen).
• Giả thuyết "Outside-in": Sự vỡ tự phát của các mạch máu nuôi mạch (Vasa vasorum) gây ra Tụ máu trong thành (Intramural Hematoma - IMH) mà không có vết rách nội mạc rõ rệt.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Cầu cơ động mạch vành trên CCTA

• Vị trí: Phổ biến nhất là đoạn giữa của động mạch liên thất trước (Mid-LAD).
• Đánh giá hình thái:
  • Độ sâu (Depth): Đo khoảng cách từ bề mặt thượng tâm mạc (Epicardial surface) đến bờ ngoài của động mạch. Cầu cơ được chia thành loại nông (<2mm) và loại sâu (≥2mm). Cầu cơ sâu thường có liên quan chặt chẽ hơn đến các triệu chứng lâm sàng.
  • Chiều dài (Length): Đo chiều dài đoạn mạch nằm dưới cơ. Đoạn cầu cơ càng dài (>20-30mm) thì nguy cơ gây thiếu máu cục bộ càng cao.
• Đánh giá động học (Dynamic evaluation): Đây là điểm mấu chốt. Bác sĩ cần tái tạo hình ảnh ở cả hai thì:
  • Thì tâm trương (Diastole): Lòng mạch thường trở lại kích thước bình thường.
  • Thì tâm thu (Systole): Quan sát sự thu hẹp lòng mạch (hiệu ứng vắt sữa). Nếu độ hẹp thì tâm thu >50% so với thì tâm trương, cầu cơ đó được coi là có ý nghĩa huyết động.
• Dấu hiệu "Step-off": Động mạch vành đang chạy ở lớp mỡ thượng tâm mạc đột ngột đi xuống sâu vào cơ tim và sau đó lộ trở lại lớp mỡ.

2. Phình tách động mạch vành tự phát (SCAD) trên CCTA

• Type 1 (Lòng giả rõ rệt): Hình ảnh điển hình với sự xuất hiện của vạt nội mạc (Intimal flap) ngăn cách lòng thật và lòng giả.

Hình 2: Angiographic image of Type 1 SCAD with contrast staining of the arterial wall and multiple lumens, highlighting an intimal flap separating true and false lumen.

• Type 2 (Hẹp lan tỏa - Phổ biến nhất): Đây là dạng khó chẩn đoán nhất trên CT. Hình ảnh cho thấy sự thu hẹp lòng mạch đột ngột, kéo dài (thường >20mm), trơn láng. Lòng mạch hẹp đều đặn do sự chèn ép của tụ máu trong thành (IMH).
  • Type 2a: Đoạn hẹp được bao quanh bởi các đoạn mạch có khẩu kính bình thường ở phía gần và phía xa.
  • Type 2b: Đoạn hẹp kéo dài đến tận ngọn (distal) của mạch máu.
• Type 3 (Giả mảng xơ vữa): Đoạn hẹp ngắn (<20mm), khu trú, rất khó phân biệt với mảng xơ vữa không vôi hóa.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Mảng xơ vữa không vôi hóa (Non-calcified plaque):
   • Phân biệt với SCAD Type 3: Mảng xơ vữa thường gây hẹp không đều, có thể kèm theo tái cấu trúc dương (Positive remodeling) và thường xuất hiện ở các vị trí phân nhánh hoặc đoạn gần. SCAD thường có bề mặt lòng mạch trơn láng hơn và thành mạch dày đồng tâm hoặc hình liềm đều đặn (IMH).
   • Phân biệt với Cầu cơ: Xơ vữa gây hẹp cố định ở cả hai thì tâm thu và tâm trương, trong khi cầu cơ chỉ gây hẹp trong thì tâm thu.
2. Co thắt mạch vành (Coronary vasospasm):
   • Co thắt mạch thường mang tính chất tạm thời. Trên CT, nó có thể giống SCAD Type 2. Tuy nhiên, co thắt thường đáp ứng với Nitroglycerin (nếu được dùng trong quy trình chụp CT), trong khi SCAD thì không.
3. Bất thường đường đi động mạch vành (Anomalous coronary course):
   • Đặc biệt là đường đi giữa hai động mạch (Interarterial course). Khác với cầu cơ (bị ép bởi cơ tim), đường đi ác tính này khiến mạch vành bị ép giữa động mạch chủ và động mạch phổi, thường xảy ra ở đoạn gần ngay sau lỗ xuất phát.
4. Viêm mạch máu (Vasculitis):
   • Các bệnh lý như Kawasaki hoặc Takayasu có thể gây dày thành mạch vành. Tuy nhiên, viêm mạch thường đi kèm với các dấu hiệu khác như phình mạch (Aneurysm), và thường ảnh hưởng đến nhiều vị trí mạch máu khác nhau trong cơ thể.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

• Trường hợp 1: Bất thường đường đi giữa hai động mạch (Malignant Course)

  Xuất phát bất thường của động mạch vành trái từ xoang động mạch chủ phải với đường đi giữa hai động mạch | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

  Phân tích: Case này minh họa một biến thể nguy hiểm cần phân biệt với cầu cơ. Động mạch vành trái xuất phát từ xoang phải và chạy giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Khác với cầu cơ (ép bởi cơ), ở đây mạch máu bị ép bởi hai cấu trúc đại động mạch, đặc biệt khi gắng sức (động mạch chủ giãn ra).
• Trường hợp 2: Phình mạch vành trong bệnh Kawasaki

  Phình mạch vành do bệnh Kawasaki thời thơ ấuCase Lâm Sàng

  Phân tích: Một chẩn đoán phân biệt quan trọng của đau ngực ở người trẻ. Hình ảnh cho thấy phình mạch dạng thoi ở đoạn gần LAD (17mm x 6mm) kèm vôi hóa thành mạch. Điều này giúp phân biệt với SCAD (thường gây hẹp lòng mạch do tụ máu hơn là giãn phình).
• Trường hợp 3: Nguồn gốc bất thường của LAD (Benign Variant)

  Nguồn gốc bất thường của động mạch liên thất trước và động mạch vành | Ca bệnh Chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

  Phân tích: LAD xuất phát từ xoang phải nhưng đi xuyên qua vách liên thất (Transseptal course). Đây là một dạng "cầu cơ" cực sâu và dài, thường được coi là lành tính vì nó nằm sâu trong vách ngăn, ít bị ép cơ học mạnh như cầu cơ ở thành tự do thất trái.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Luôn kiểm tra thì tâm thu: Khi nghi ngờ cầu cơ, không được chỉ đọc phim ở thì tâm trương (70-80% R-R). Việc tái tạo thêm thì tâm thu (30-40% R-R) là bắt buộc để đánh giá mức độ hẹp động học và hiệu ứng vắt sữa.
2. Độ sâu là yếu tố tiên lượng: Cầu cơ nông (<2mm) thường là biến thể giải phẫu vô hại. Cầu cơ sâu (≥2mm) kèm theo đoạn nội cơ dài (>25mm) có nguy cơ cao gây ra các biến cố tim mạch.
3. SCAD là chẩn đoán loại trừ: Ở phụ nữ trẻ bị đau ngực cấp, nếu CCTA thấy một đoạn mạch hẹp lan tỏa, trơn láng, không có vôi hóa, hãy nghĩ ngay đến SCAD Type 2 thay vì xơ vữa. Hãy tìm kiếm dấu hiệu tụ máu trong thành (IMH) trên các lát cắt ngang nguyên bản (Axial) không thuốc nếu có thể.
4. Cẩn trọng với Nitro: Trong quy trình chụp CCTA, Nitroglycerin thường được dùng để giãn mạch. Tuy nhiên, ở bệnh nhân cầu cơ, Nitro có thể làm trầm trọng thêm mức độ hẹp thì tâm thu do làm giảm hậu gánh và tăng co bóp cơ tim.
5. Vị trí bảo vệ: Một đặc điểm thú vị là đoạn mạch nằm dưới cầu cơ thường "sạch" mảng xơ vữa, trong khi đoạn ngay phía trước nó lại rất dễ bị xơ vữa do thay đổi ứng suất cắt (Shear stress).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 1 - PMC13215469 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13215469 (Open Access)
• [Hình 2] Figure 2 - PMC13207583 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13207583 (Open Access)