Bài 5: Bệnh lý nội mạc tử cung: Polyp, tăng sản và ung thư nội mạc tử cung

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Polyp nội mạc tử cung (Endometrial Polyp)

2. Tăng sản nội mạc tử cung (Endometrial Hyperplasia)

• Nguyên nhân: Do sự kích thích kéo dài của estrogen không đối kháng (unopposed estrogen) bởi progesterone. Tình trạng này thường gặp ở phụ nữ béo phì (chuyển đổi androgen thành estrone ở mô mỡ ngoại vi), hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome - PCOS), u tế bào hạt buồng trứng tiết estrogen, hoặc liệu pháp thay thế hormone không phối hợp.
• Phân loại: Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và hệ thống tân sinh nội biểu mô nội mạc tử cung (Endometrial Intraepithelial Neoplasia - EIN), tăng sản được chia thành hai nhóm chính: tăng sản lành tính (benign hyperplasia) và EIN (hoặc tăng sản không điển hình - atypical hyperplasia). EIN có nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung rất cao (lên đến 30-40% nếu không điều trị).

3. Ung thư nội mạc tử cung (Endometrial Cancer)

• Type 1 (Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung - Endometrioid adenocarcinoma): Chiếm khoảng 80-85% trường hợp. Liên quan trực tiếp đến tình trạng kích thích estrogen không đối kháng, thường tiến triển từ tăng sản nội mạc tử cung không điển hình. Tiên lượng của nhóm này tương đối tốt, u thường biệt hóa rõ và phát hiện ở giai đoạn sớm.
• Type 2 (Ung thư biểu mô không dạng nội mạc tử cung - Non-endometrioid carcinoma): Chiếm khoảng 15%, bao gồm ung thư biểu mô thanh dịch (serous carcinoma) và ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma). Nhóm này không phụ thuộc estrogen, thường xảy ra trên nền nội mạc tử cung teo (atrophic endometrium) ở phụ nữ lớn tuổi, có độ ác tính cao, xâm lấn sâu và di căn sớm, tiên lượng rất xấu.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Định nghĩa độ dày nội mạc tử cung bình thường (Endometrial Thickness - ET)

Hình 1: Siêu âm nội mạc tử cung qua âm đạo, hiển thị mặt cắt sagittal của tử cung

2. Polyp nội mạc tử cung (Endometrial Polyp)

Siêu âm (Ultrasound & Doppler)

• Siêu âm thang xám (B-mode): Polyp biểu hiện là một cấu trúc hình tròn hoặc oval, tăng âm (hyperechoic) khu trú nằm trong lòng tử cung, được bao quanh bởi một viền nội mạc bình thường. Đôi khi có thể thấy các vùng nang nhỏ bên trong polyp, tương ứng với các tuyến nội mạc bị giãn rộng về mặt mô học.
• Siêu âm Doppler màu (Color Doppler): Đây là chìa khóa chẩn đoán. Polyp điển hình thể hiện dấu hiệu cuống mạch nuôi (feeding vessel sign / pedicle artery sign) – một mạch máu duy nhất xuất phát từ cơ tử cung đi vào tâm của khối polyp để nuôi dưỡng. Điều này giúp phân biệt rõ ràng với u xơ tử cung dưới niêm mạc (thường có mạch máu phân bố dạng vòng viền quanh khối) và tăng sản nội mạc tử cung (mạch máu phân bố rải rác, đa nguồn).
• Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS): Là phương pháp tối ưu để bộc lộ polyp. Nước muối sinh lý làm căng lòng tử cung, phác họa rõ nét ranh giới của polyp, vị trí bám của cuống và phân biệt chính xác với tổn thương lan tỏa.

Cộng hưởng từ (MRI)

• Chuỗi xung T2 trọng yếu (T2-weighted - T2W): Polyp biểu hiện là một khối có tín hiệu thấp đến trung gian (hypointense to intermediate signal) nằm nổi bật trên nền dịch lòng tử cung có tín hiệu cao (hyperintense signal). Sự hiện diện của lõi xơ (fibrous core) giàu collagen tạo nên vùng tín hiệu thấp đặc trưng trên T2W. Có thể thấy các nang nhỏ tăng tín hiệu T2 bên trong khối.
• Cộng hưởng từ động học có tiêm thuốc tương phản (Dynamic Contrast-Enhanced MRI - DCE-MRI): Polyp ngấm thuốc tương phản mạnh và sớm ở thì động học, tương tự hoặc mạnh hơn nội mạc tử cung bình thường, nhưng có thể giữ lại một vùng lõi xơ trung tâm ngấm thuốc muộn hơn.
• Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-Weighted Imaging - DWI): Polyp thông thường không có hiện tượng hạn chế khuếch tán (restricted diffusion) mạnh mẽ, hoặc nếu có thì chỉ ở mức độ trung bình, giúp phân biệt với ung thư.

3. Tăng sản nội mạc tử cung (Endometrial Hyperplasia)

Siêu âm

• Nội mạc tử cung dày lên một cách lan tỏa và đồng nhất.
• Cấu trúc âm thường tăng âm đồng nhất, nhưng có thể chứa nhiều nang nhỏ li ti tạo nên hình ảnh "phô mai Thụy Sĩ" (swiss cheese appearance), đại diện cho các tuyến nội mạc bị giãn nang.
• Ranh giới nội mạc - cơ tử cung (endometrial-myometrial junction) vẫn liên tục và rõ ràng, không có dấu hiệu xâm lấn.
• Doppler màu: Tăng tưới máu nhẹ đến trung bình, không có cuống mạch nuôi ưu thế.

Cộng hưởng từ (MRI)

• T2W: Nội mạc tử cung dày lan tỏa, tín hiệu cao đồng nhất. Vùng chuyển tiếp (junctional zone - JZ) – dải tín hiệu thấp ngăn cách nội mạc và cơ tử cung phía ngoài – hoàn toàn liên tục và sắc nét.
• DCE-MRI: Nội mạc tăng sản ngấm thuốc đồng nhất và tương đương với nội mạc tử cung bình thường. Không có vùng khuyết thuốc hay ngấm thuốc nham nhở.
• DWI: Không có hạn chế khuếch tán rõ rệt (tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến - Apparent Diffusion Coefficient map - ADC map không giảm thấp nghiêm trọng), ngoại trừ các trường hợp EIN có mật độ tế bào cực cao, tuy nhiên ranh giới vùng chuyển tiếp vẫn được bảo tồn hoàn hảo.

4. Ung thư nội mạc tử cung (Endometrial Cancer)

Giao thức xung MRI chuẩn thức (Standard MRI Protocol)

1. T2W độ phân giải cao (High-resolution T2W): Thực hiện trên 3 mặt phẳng (sagittal, axial oblique vuông góc với trục buồng tử cung, và coronal oblique song song với trục buồng tử cung).
2. DWI và bản đồ ADC (Diffusion-Weighted Imaging & ADC map): Sử dụng giá trị b-value cao (b = 800 - 1000 s/mm²).
3. DCE-MRI (Cộng hưởng từ động học): Chụp trước và sau tiêm thuốc tương phản từ ở các thời điểm 30s, 60s, 120s, và 180s (sử dụng xung T1W xóa mỡ).

Đặc điểm tín hiệu của U

• T2W: Khối u có tín hiệu trung gian (intermediate signal), thấp hơn so với nội mạc tử cung bình thường (vốn có tín hiệu rất cao trên T2W) nhưng cao hơn cơ tử cung.
• DWI: U có hiện tượng hạn chế khuếch tán mạnh (restricted diffusion) – tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu sâu trên bản đồ ADC (ADC thường < 0.8 - 0.9 x 10⁻³ mm²/s) do mật độ tế bào u cực kỳ dày đặc.
• DCE-MRI: Khối u nội mạc tử cung là một tổn thương ngấm thuốc kém (hypoenhancing) so với cơ tử cung xung quanh. Sự tương phản này rõ nét nhất ở thì muộn (equilibrium phase, khoảng 120-180 giây), khi cơ tử cung bình thường đã ngấm thuốc cực đại và thải thuốc chậm, trong khi u ngấm thuốc kém hơn nhiều.

Tiêu chuẩn đánh giá độ sâu xâm lấn cơ tử cung (Myometrial Invasion)

• Tỷ lệ xâm lấn: d/D (trong đó d là độ dày cơ tử cung bị xâm lấn, D là tổng độ dày cơ tử cung tại vị trí đó).
• Giai đoạn IA: d/D < 50% (xâm lấn nông).
• Giai đoạn IB: d/D ≥ 50% (xâm lấn sâu).

Xâm lấn cơ tử cung < 50% (Giai đoạn IA)

• Trên T2W:
  • Ở phụ nữ tiền mãn kinh: Dải tín hiệu thấp của vùng chuyển tiếp (JZ) vẫn còn nguyên vẹn, liên tục dưới đáy tổn thương.
  • Ở phụ nữ sau mãn kinh (vùng chuyển tiếp thường mỏng hoặc không rõ): Ranh giới giữa khối u (tín hiệu trung gian) và cơ tử cung (tín hiệu thấp hơn) vẫn là một đường cong đều đặn, lớp cơ tử cung phía ngoài dày và không bị gián đoạn.
• Trên DCE-MRI: Lớp cơ tử cung ngấm thuốc mạnh phía dưới u vẫn giữ được độ dày > 50% tổng bề dày thành tử cung. Đường ranh giới ngấm thuốc giữa u và cơ tử cung sắc nét, không có các dải u ngấm thuốc kém len lỏi sâu vào cơ.

Xâm lấn cơ tử cung ≥ 50% (Giai đoạn IB)

• Trên T2W: Dải tín hiệu thấp của vùng chuyển tiếp bị phá vỡ hoàn toàn. Khối u (tín hiệu trung gian) lồi sâu vào lớp cơ tử cung phía ngoài, làm dẹt hoặc mất hoàn toàn dải cơ tử cung tín hiệu thấp. Lớp cơ tử cung lành còn lại ở phía ngoài cùng rất mỏng (< 50% bề dày ban đầu).
• Trên DCE-MRI: Thấy rõ vùng khuyết thuốc (u ngấm thuốc kém) ăn sâu vào lớp cơ tử cung ngấm thuốc mạnh, làm gián đoạn hoặc làm mỏng dải cơ tử cung phía ngoài xuống dưới 50% bề dày. Đây là xung có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán xâm lấn sâu, đặc biệt ở tử cung bị biến dạng do u xơ hoặc bệnh tuyến cơ tử cung (adenomyosis).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư nội mạc tử cung (Endometrial Cancer) vs. Polyp nội mạc tử cung (Endometrial Polyp)

• Điểm giống: Đều biểu hiện là khối choán chỗ trong lòng tử cung, gây xuất huyết âm đạo bất thường.
• Điểm khác biệt:
  • Polyp: Ranh giới rõ, thường có lõi xơ tín hiệu thấp trên T2W, có dấu hiệu cuống mạch nuôi duy nhất trên Doppler, không có hạn chế khuếch tán trên DWI (ADC bình thường), vùng chuyển tiếp hoàn toàn nguyên vẹn.
  • Ung thư: Ranh giới không rõ, cấu trúc không đồng nhất, mạch máu phân bố hỗn loạn vô tổ chức trên Doppler, hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI (ADC giảm sâu), có thể có dấu hiệu phá vỡ vùng chuyển tiếp xâm lấn cơ tử cung.

2. Ung thư nội mạc tử cung vs. Tăng sản nốt nội mạc tử cung (Nodular Endometrial Hyperplasia)

• Điểm giống: Nội mạc tử cung dày lên khu trú hoặc lan tỏa, ngấm thuốc kém hơn cơ tử cung trên DCE-MRI.
• Điểm khác biệt:
  • Tăng sản nốt: Thường gặp ở phụ nữ trẻ hơn, nội mạc dày nhưng mềm mại, không có hiện tượng co kéo hay xâm lấn cơ tử cung. Trên DWI, tín hiệu ADC chỉ giảm nhẹ hoặc bình thường (không có hạn chế khuếch tán thực sự). Vùng chuyển tiếp luôn luôn liên tục trên tất cả các chuỗi xung.
  • Ung thư: Gặp chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh, tổn thương cứng, gây biến dạng lòng tử cung, hạn chế khuếch tán rất mạnh (ADC < 0.8 x 10⁻³ mm²/s). Có thể thấy xâm lấn cơ tử cung trực tiếp.

3. Ung thư nội mạc tử cung vs. U xơ tử cung dưới niêm mạc (Submucosal Leiomyoma)

• Điểm giống: Khối choán chỗ lồi vào lòng tử cung, gây dày/giãn rộng khoang nội mạc.
• Điểm khác biệt:
  • U xơ dưới niêm mạc: Xuất phát từ cơ tử cung, được bao phủ bởi một lớp nội mạc tử cung mỏng, liên tục và bình thường phía trên (nhìn rõ nhất trên SIS hoặc T2W MRI). Trên T2W, u xơ điển hình có tín hiệu rất thấp đồng nhất (trừ khi có thoái hóa). Trên Doppler, mạch máu phân bố dạng vòng viền quanh khối (mạch máu bắc cầu - bridging vessels), không có cuống mạch trung tâm.
  • Ung thư: Xuất phát trực tiếp từ lớp nội mạc, không có lớp nội mạc lành phủ lên trên. Tín hiệu T2W ở mức trung gian (không thấp như u xơ).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô nội mạc tử cung dạng nội mạc (Endometrioid Endometrial Carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ béo phì (morbid obesity) đến khám với triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường (abnormal uterine bleeding).
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên hình ảnh CT và MRI, tử cung to lớn và không đồng nhất với tổn thương khu trú tại thành tử cung sau và đáy tử cung. Không thấy bằng chứng xâm lấn các cấu trúc lân cận hay di căn xa, phù hợp với phân giai đoạn FIGO giai đoạn I.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này điển hình cho ung thư nội mạc tử cung Type 1, liên quan đến béo phì và kích thích estrogen. Việc đánh giá giới hạn khối u trong lòng tử cung và độ sâu xâm lấn cơ tử cung trên MRI là yếu tố then chốt để xác định giai đoạn phẫu thuật, đồng thời phân biệt với tăng sản nội mạc lành tính.

🩺 Ca bệnh: Polyp nội tử cung dạng cuống (Pedunculated Endocervical Polyp)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phụ nữ sau mãn kinh trình diện với triệu chứng chảy máu âm đạo và tiểu không tự chủ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy một khối trong lòng buồng tử cung/cổ tử cung, có đặc điểm của polyp dạng cuống. Polyp thường là tổn thương lành tính, ranh giới rõ, có thể được đánh giá chi tiết qua siêu âm đầu dò hoặc siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS).
• Đối chiếu lý thuyết: Polyp nội mạc là nguyên nhân phổ biến của AUB ở phụ nữ sau mãn kinh. Dù phần lớn là lành tính, việc phát hiện polyp cuống là quan trọng để can thiệp loại bỏ, đồng thời phải ghi nhớ tỷ lệ ác tính tiềm ẩn thấp nhưng có tồn tại, đặc biệt khi có triệu chứng xuất huyết đi kèm.

🩺 Ca bệnh: Ung thư sarcoma tế bào đệm nội mạc tử cung phân hóa thấp (Low-grade Endometrial Stromal Sarcoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng kèm rong kinh nặng (heavy menstrual bleeding).
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy khối lớn, không đồng nhất tại thành tử cung sau, xâm lấn cả khoang nội mạc. Khối u có tín hiệu hỗn hợp trên T2 với các dải tín hiệu thấp đặc trưng (intratumoural low-signal bands) và lan rộng dạng ngón tay xâm lấn mô xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là một dạng hiếm của bệnh lý ác tính nội mạc tử cung, khác biệt với ung thư biểu mô tuyến phổ biến. Các dải tín hiệu thấp trên T2 và sự xâm lấn lan rộng là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán sarcoma, nhấn mạnh tầm quan trọng của MRI trong việc phân loại loại mô học của u trước khi phẫu thuật.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Quy tắc đo độ dày nội mạc tử cung (ET): Luôn đo trên mặt cắt dọc giữa qua ngả âm đạo. Nếu có dịch trong lòng tử cung, phải trừ độ dày của dịch (đo riêng 2 lá nội mạc rồi cộng lại). Ở phụ nữ sau mãn kinh có xuất huyết âm đạo (PMB), ngưỡng cắt (cutoff) 4 mm là tiêu chuẩn vàng để quyết định có sinh thiết hay không.
• Dấu hiệu cuống mạch nuôi (Feeding vessel sign): Là tiêu chuẩn siêu âm Doppler cực kỳ đặc hiệu để chẩn đoán polyp nội mạc tử cung, giúp phân biệt nhanh chóng với tăng sản nội mạc tử cung lan tỏa và u xơ dưới niêm mạc.
• Vai trò của DCE-MRI và DWI trong ung thư: Ung thư nội mạc tử cung ngấm thuốc kém hơn cơ tử cung (nhìn rõ nhất ở thì muộn của DCE-MRI) và hạn chế khuếch tán mạnh (tăng trên DWI, giảm sâu trên ADC). Sự kết hợp giữa T2W độ phân giải cao và DCE-MRI là bắt buộc để đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn cơ tử cung (< 50% vs ≥ 50%).
• Bẫy chẩn đoán (Pitfall) - Tử cung có u xơ hoặc bệnh tuyến cơ tử cung (Adenomyosis): Các bệnh lý này làm biến dạng vùng chuyển tiếp, dễ dẫn đến chẩn đoán dương tính giả về tình trạng xâm lấn cơ tử cung của ung thư nội mạc. Trong trường hợp này, xung DWI và DCE-MRI thì muộn sẽ giúp xác định ranh giới thực sự của u nhờ sự khác biệt rõ rệt về mức độ hạn chế khuếch tán và tưới máu.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Uterus of 88 year old female.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Mikael Häggström, Wikimedia Commons (CC0)