Bài 4: Viêm thực quản, dạ dày-tá tràng và bệnh lý loét

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm thực quản (Esophagitis)

• Viêm thực quản do thuốc (Pill-induced esophagitis): Thường do các thuốc như doxycycline, NSAIDs, hoặc alendronate bị kẹt lại tại các vị trí hẹp sinh lý của thực quản (như vị trí cung động mạch chủ đè ép), gây giải phóng acid hoặc hoạt chất ăn mòn tại chỗ.
• Viêm thực quản do nhiễm trùng (Infectious esophagitis): Thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tác nhân phổ biến là nấm Candida albicans, virus Herpes Simplex (HSV), hoặc Cytomegalovirus (CMV).
• Viêm thực quản do xạ trị (Radiation esophagitis): Biến chứng của điều trị xạ trị vùng ngực.

Hình 1: Hình ảnh nội soi Barrett's esophagus

2. Viêm dạ dày - tá tràng và Bệnh loét dạ dày tá tràng (Peptic Ulcer Disease - PUD)

• Nhiễm H. pylori: Vi khuẩn này tiết ra enzyme urease và các độc tố gây viêm mạn tính, phá hủy hàng rào chất nhầy bảo vệ.
• Sử dụng NSAIDs: Ức chế enzyme Cyclooxygenase-1 (COX-1), làm giảm tổng hợp Prostaglandin - chất đóng vai trò duy trì dòng máu nuôi niêm mạc và kích thích tiết chất nhầy.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm thực quản (Esophagitis)

Chụp thực quản cản quang kép (Double-contrast esophagography)

• Hạt niêm mạc (Mucosal granularity): Biểu hiện bằng bề mặt niêm mạc thô, lấm tấm hạt nhỏ li ti ở đoạn dưới thực quản do phù nề các nhú biểu mô.

Hình 2: Endoscopic view of esophageal carcinoma (shows mucosal irregularity)

• Nếp niêm mạc dày (Thickened folds): Các nếp niêm mạc thực quản bình thường mảnh (dưới 3 mm), khi viêm sẽ dày lên, ngoằn ngoèo.
• Vết trợt và ổ loét (Erosions and ulcers): Biểu hiện bằng các đọng thuốc cản quang dạng chấm hoặc vệt, thường bao quanh bởi một quầng sáng phù nề (radiolucent halo). Trong viêm thực quản do trào ngược, các ổ loét thường nằm ở đoạn thực quản ngực thấp, gần ranh giới dạ dày - thực quản.
• Hẹp thực quản (Strictures): Hẹp lành tính do xơ hóa thường có giới hạn chuyển tiếp mềm mại, nhẵn nhụi, nằm ở đoạn thực quản xa.

Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT scan)

• Dày thành thực quản bất đối xứng (Asymmetric esophageal wall thickening): Thành thực quản bình thường khi giãn rộng có độ dày dưới 3 mm. Trong viêm thực quản cấp, thành thực quản dày lên đáng kể (thường từ 5 mm đến hơn 15 mm). Sự dày thành này có thể không đều hoặc bất đối xứng, đặc biệt trong viêm thực quản do thuốc hoặc viêm thực quản hoại tử.

Hình 3: Endoscopic image of ulcerated villous mass in the esophagus with arrows

• Tăng ngấm thuốc sau tiêm (Increased post-contrast enhancement): Lớp niêm mạc thực quản bị sung huyết mạnh sẽ ngấm thuốc cản quang rất mạnh sau tiêm tĩnh mạch, tạo nên sự tương phản rõ rệt với lớp dưới niêm mạc bị phù nề giảm đậm độ (hypoattenuating submucosa).
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh (Surrounding fat stranding): Xuất hiện hiện tượng mờ hoặc tăng đậm độ của dải mỡ trung thất xung quanh thực quản tổn thương, phản ánh phản ứng viêm lan tỏa ra ngoài thanh mạc.

2. Viêm dạ dày nặng (Severe Gastritis)

• Nếp niêm mạc dày (Thickened folds): Các nếp niêm mạc dạ dày dày lên rõ rệt (trên 10 mm ở vùng thân vị và trên 5 mm ở vùng hang vị).
• Phù dưới niêm mạc (Submucosal edema): Lớp dưới niêm mạc bị tích tụ dịch viêm, biểu hiện bằng một dải giảm đậm độ (khoảng 10 - 30 HU) nằm kẹp giữa lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh ở phía trong và lớp cơ/thanh mạc ngấm thuốc ở phía ngoài.
• Dấu hiệu bia bắn (Target sign) hoặc Dấu hiệu vòng hào quang (Halo sign): Đây là dấu hiệu kinh điển thể hiện cấu trúc thành dạ dày gồm 3 lớp tương phản nhau: lớp niêm mạc trong cùng ngấm thuốc mạnh (tăng đậm độ), lớp dưới niêm mạc phù nề (giảm đậm độ), và lớp cơ ngoài cùng ngấm thuốc trung bình. Dấu hiệu này giúp khẳng định tổn thương mang tính chất viêm lành tính hơn là u thâm nhiễm (thường làm mất cấu trúc lớp của thành dạ dày).

3. Bệnh lý loét dạ dày - tá tràng (Peptic Ulcer Disease)

Dấu hiệu biến chứng trên CT

• Thủng tạng rỗng (Hollow viscus perforation): Xuất hiện các bóng khí tự do trong ổ bụng (hơi tự do ổ bụng), thường tập trung ở vùng dưới hoành hoặc quanh khe Winslow. Thành dạ dày/tá tràng tại vị trí loét bị mất liên tục, kèm thâm nhiễm mỡ khu trú dữ dội.
• Thâm nhập (Penetration): Ổ loét ăn sâu xuyên qua thành dạ dày vào các tạng lân cận (thường là tụy hoặc thùy gan trái). Trên CT thấy mất ranh giới mỡ giữa dạ dày và tạng bị thâm nhập, kèm theo bóng khí hoặc dịch nằm bên trong nhu mô tạng đó.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Ung thư thực quản (Esophageal Carcinoma)

• Điểm tương đồng: Đều gây dày thành thực quản trên CT, gây hẹp lòng thực quản và nuốt nghẹn trên lâm sàng.
• Cách phân biệt: Ung thư thực quản thường gây dày thành thực quản lệch tâm, bất đối xứng nghiêm trọng hơn, bờ ngoài nham nhở, mất ranh giới mỡ với các cấu trúc xung quanh trung thất (gợi ý xâm lấn). Trên phim chụp cản quang, ung thư thực quản biểu hiện bằng tổn thương hẹp dạng "lõi táo" (apple-core) với bờ nhô cao đột ngột (shouldered margins), niêm mạc bị phá hủy hoàn toàn, trái ngược với sự chuyển tiếp mềm mại của hẹp lành tính do viêm.

2. Ung thư dạ dày thể thâm nhiễm cứng (Linitis Plastica)

• Điểm tương đồng: Gây dày thành dạ dày lan tỏa, nếp niêm mạc thô và dày trên CT.
• Cách phân biệt: Trong Linitis plastica, thành dạ dày dày lên rất cứng, mất hoàn toàn khả năng co bóp và giãn nở khi bơm căng khí hoặc nước (dạ dày dạng "bình tông" - leather bottle stomach). CT cho thấy mất hoàn toàn cấu trúc các lớp niêm mạc (mất dấu hiệu bia bắn), thành dạ dày ngấm thuốc đồng nhất và xơ hóa mạnh, thường kèm theo di căn hạch vùng xung quanh.

3. U mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal Stromal Tumor - GIST) thể loét

• Điểm tương đồng: Có thể biểu hiện bằng một ổ loét lớn ở dạ dày kèm theo chảy máu tiêu hóa.
• Cách phân biệt: GIST là u dưới niêm mạc (Submucosal tumor). Trên CT, GIST biểu hiện là một khối u phát triển hướng ra ngoài lòng dạ dày (exophytic) hoặc vào trong lòng, có ranh giới rõ ràng, lớp niêm mạc phủ trên khối u ban đầu bình thường, sau đó bị loét ở đỉnh khối u tạo thành "ổ loét lòng chảo" (crater-like ulcer), xung quanh thành dạ dày không có hiện tượng thâm nhiễm viêm lan tỏa như trong loét dạ dày lành tính.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô tuyến thực quản (Esophageal Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nuốt khó khăn đặc biệt với thức ăn đặc, kèm sụt cân nghiêm trọng (30 kg) trong vài tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Chụp thực quản cản quang thấy khối u nhú ở đoạn thực quản xa với kích thước 4 cm, bờ không đều. Siêu âm nội soi và CT xác định khối u xâm lấn lớp thanh mạc (T3) và có hạch lympho quanh thực quản (N1).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản lành tính. Khối u có bờ nhô cao đột ngột (shouldered margins) và xâm lấn thành bất đối xứng, trái ngược hoàn toàn với sự chuyển tiếp mềm mại của hẹp do viêm hoặc loét lành tính.

🩺 Ca bệnh: Ung thư dạ dày (Gastric Cancer)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng và giảm cảm giác thèm ăn.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy niêm mạc vùng cong nhỏ dạ dày không đều và dày lên bất thường, gợi ý tổn thương khối u xâm nhiễm.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của ung thư biểu mô tuyến dạ dày thể khuếch tán (Signet ring carcinoma). Sự dày thành niêm mạc không đều và mất cấu trúc lớp bình thường giúp phân biệt với bệnh lý loét dạ dày lành tính, nơi các nếp niêm mạc thường hội tụ đều đặn về ổ loét.

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô tuyến vùng môn vị dạ dày (Gastric Antrum Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tiền sử khó tiêu kéo dài, buồn nôn liên tục và ợ nóng.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT bụng phát hiện dày thành bất đối xứng tại vùng môn vị dạ dày với khối tăng cường độ không đều. Nội soi thấy thành dạ dày phì đại và niêm mạc bất thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt ổ loét ác tính với lành tính. Sự dày thành cứng nhắc, mất nhu động và hình thái khối u trên CT là những dấu hiệu gợi ý ác tính, đòi hỏi sinh thiết khẳng định thay vì chỉ điều trị triệu chứng loét.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán (Pitfall) với ổ loét dạ dày: Không bao giờ được loại trừ hoàn toàn ung thư dạ dày chỉ dựa vào hình ảnh học (CT hoặc X-quang cản quang). Mọi ổ loét dạ dày được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh đều cần được khuyến cáo nội soi và sinh thiết (Biopsy) để xác định bản chất mô bệnh học, trừ khi đó là loét hành tá tràng (cực kỳ hiếm khi là ác tính).
• Độ căng của dạ dày khi chụp CT: Để đánh giá chính xác độ dày thành dạ dày và phát hiện các ổ loét nhỏ, dạ dày của bệnh nhân phải được làm căng tối đa bằng cách cho uống nước lọc (khoảng 500 - 1000 ml) ngay trước khi chụp. Một dạ dày xẹp hoàn toàn có thể giả tạo hình ảnh dày thành lan tỏa, dẫn đến chẩn đoán nhầm với viêm dạ dày hoặc u thâm nhiễm.
• Nhận diện "Dấu hiệu bia bắn" (Target sign): Đây là chìa khóa vàng trên CT để phân biệt tổn thương viêm/phù nề lành tính với tổn thương u ác tính. Sự bảo tồn cấu trúc lớp của thành ống tiêu hóa luôn hướng tới bệnh lý lành tính.
• Thủng bít (Covered perforation): Đôi khi ổ loét tá tràng thủng nhưng được mạc nối lớn hoặc gan che phủ, lâm sàng không có liềm hơi dưới hoành rõ rệt trên X-quang ngực thẳng. CT bụng có tiêm thuốc cản quang là phương tiện duy nhất giúp phát hiện các bong bóng khí nhỏ khu trú ngoài lòng tá tràng và dải thâm nhiễm mỡ xung quanh.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Barretts esophagus.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Samir धर्म, Wikimedia Commons (Copyrighted free use)
• [Hình 2] 1 - PMC13236498 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13236498 (Open Access)
• [Hình 3] Figure 1 - PMC13240976 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13240976 (Open Access)