Bài 2: Giải phẫu cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu nữ và giao thức xung chuẩn hóa

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Nguyên lý vật lý và lựa chọn chuỗi xung cơ bản

• Chuỗi xung T2 trọng số (T2-weighted imaging - T2WI): Đây là "xương sống" của MRI phụ khoa. T2WI khai thác sự khác biệt về thời gian hồi phục ngang (T2 relaxation time) của các mô. Các cấu trúc giàu nước tự do hoặc dịch tuyến (như nội mạc tử cung (endometrium), các nang noãn buồng trứng (ovarian follicles)) có thời gian T2 dài, biểu hiện bằng tăng tín hiệu (hyperintense) trên ảnh. Ngược lại, các mô giàu collagen, sợi cơ trơn mật độ cao hoặc chất nền xơ (như vùng chuyển tiếp tử cung, dải xơ cổ tử cung) có thời gian T2 ngắn, biểu hiện bằng giảm tín hiệu (hypointense).

Hình 1: MRI T2-weighted axial and coronal images of uterus showing endometrium signal

• Chuỗi xung T1 trọng số (T1-weighted imaging - T1WI): Chủ yếu dùng để nhận diện mỡ và các sản phẩm của máu (methemoglobin). Trên T1WI, mỡ có tín hiệu cao. Việc kết hợp kỹ thuật xóa mỡ (fat suppression - FS) trên T1WI là bắt buộc để phân biệt giữa mô mỡ (sẽ bị xóa tín hiệu, trở nên tối đi) và các tổn thương chứa dịch xuất huyết hoặc dịch nhầy đậm đặc (vẫn giữ nguyên tín hiệu cao).

2. Chuẩn bị bệnh nhân (Patient Preparation)

• Nhịn ăn: Bệnh nhân nên nhịn ăn nhẹ từ 4 đến 6 giờ trước khi chụp để giảm nhu động ruột (bowel peristalsis).
• Chuẩn bị bàng quang: Bàng quang (urinary bladder) nên ở trạng thái căng vừa phải (moderately full). Một bàng quang quá căng sẽ đẩy tử cung ra ngoài trường thu nhận tín hiệu tối ưu của cuộn thu tín hiệu (coil), gây khó chịu cho bệnh nhân dẫn đến nhiễu ảnh do cử động thở. Ngược lại, bàng quang hoàn toàn xẹp sẽ làm các quai ruột non sụp xuống vùng chậu, che lấp tử cung và hai buồng trứng. Bệnh nhân được khuyên đi tiểu hết vào thời điểm 1 giờ trước khi chụp, sau đó uống khoảng 200-300 ml nước và nhịn tiểu.
• Sử dụng thuốc chống nhu động (anti-peristaltic agents): Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Hyoscine butylbromide (Buscopan) hoặc Glucagon ngay trước khi quét là cực kỳ khuyến khích để làm liệt tạm thời nhu động ruột, giúp hình ảnh T2WI độ phân giải cao sắc nét hơn.
• Cuộn thu tín hiệu (coil selection): Sử dụng cuộn thu pha đa kênh vùng chậu (phased-array pelvic coil) đặt sát lên bụng dưới của bệnh nhân để tối ưu hóa tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (signal-to-noise ratio - SNR).

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Giải phẫu phân lớp tử cung trên T2WI (Uterine Zonal Anatomy)

2. Hình ảnh buồng trứng bình thường trên T1WI và T2WI

• Trên T2WI: Nhu mô đệm buồng trứng (ovarian stroma) có tín hiệu từ trung gian đến thấp. Các nang noãn chứa dịch sinh lý nên có tín hiệu tăng mạnh (hyperintense) như những "bóng đèn" nhỏ, thường phân bố ở vùng ngoại vi buồng trứng. Một nang trội (dominant follicle) có thể kích thước lớn hơn (lên đến 2.5 cm) nhưng thành phải mỏng, đều và không có nốt đặc thành nang.
• Trên T1WI: Nhu mô đệm buồng trứng có tín hiệu thấp đến trung gian đồng nhất. Dịch nang noãn bình thường có tín hiệu thấp. Nếu xuất hiện cấu trúc tăng tín hiệu trên T1WI, cần nghĩ ngay đến nang xuất huyết (hemorrhagic cyst) hoặc nang lạc nội mạc tử cung (endometrioma).

3. Thiết lập Protocol MRI vùng chậu nữ chuẩn hóa

• T2WI hướng dọc giữa (T2WI sagittal): Là chuỗi xung định hướng đầu tiên. Trường quét phải bao phủ từ bờ trên khớp mu đến hết xương cùng, giúp đánh giá trục tử cung (gấp trước, gấp sau), đo độ dày nội mạc tử cung, vùng chuyển tiếp, và khảo sát túi cùng Douglas.

Hình 2: Sagittal T2-weighted MRI of pelvis showing uterine anatomy and cervical lesion

• T2WI hướng cắt nghiêng ngang (T2WI axial oblique): Được định vị vuông góc với buồng nội mạc tử cung trên ảnh Sagittal. Mặt phẳng này cực kỳ quan trọng để đánh giá tính liên tục của vùng chuyển tiếp và thành bên tử cung.
• T2WI hướng cắt nghiêng đứng dọc (T2WI coronal oblique): Được định vị song song với buồng nội mạc tử cung trên ảnh Sagittal. Mặt phẳng này giúp bộc lộ toàn bộ hình thái của đáy tử cung, sừng tử cung, hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán dị tật bẩm sinh tử cung.
• Chuỗi xung khuếch tán (diffusion-weighted imaging - DWI): Đo lường sự chuyển động nhiệt ngẫu nhiên (chuyển động Brown) của các phân tử nước trong mô. Sử dụng các trị số b cao (b-value = 800 - 1000 s/mm²) kết hợp với bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (apparent diffusion coefficient - ADC map). Mô có mật độ tế bào cao sẽ gây hạn chế khuếch tán (diffusion restriction), biểu hiện bằng tăng tín hiệu trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu tương ứng trên bản đồ ADC.
• Chuỗi xung động học có tiêm thuốc tương phản từ (dynamic contrast-enhanced - DCE): Sử dụng chuỗi xung T1WI xóa mỡ 3D chuyển động nhanh, thực hiện quét ở nhiều thời điểm (pha động mạch, pha tĩnh mạch, pha muộn) sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc tương phản từ chứa Gadolinium (gadolinium-based contrast agent - GBCA). DCE giúp đánh giá động học tưới máu (perfusion kinetics), phân biệt rõ ranh giới giữa nội mạc tử cung lành tính và các tổn thương có tính chất tưới máu khác biệt.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Nhiễu ảnh do nhu động ruột (bowel motion artifact)

• Cạm bẫy: Sự chuyển động liên tục của các quai ruột non và đại tràng tạo ra các vệt nhiễu ảnh (ghosting artifacts) lan truyền theo hướng mã hóa pha (phase-encoding direction), làm mờ các chi tiết giải phẫu của tử cung và buồng trứng lân cận.
• Cách khắc phục:
  • Sử dụng thuốc chống nhu động ruột trước khi quét.
  • Đặt dải bão hòa tín hiệu phía trước (anterior saturation band) lên thành bụng trước để triệt tiêu tín hiệu từ chuyển động của thành bụng do nhịp thở.
  • Thay đổi hướng mã hóa pha (phase encoding direction) từ phải-sang-trái thay vì trước-sau để hướng vệt nhiễu ảnh không đè lên các cơ quan đích ở trung tâm vùng chậu.

2. Sự co thắt cơ tử cung thoáng qua (transient myometrial contraction)

• Cạm bẫy: Sự co thắt khu trú của lớp cơ tử cung có thể xảy ra trong quá trình quét. Trên hình ảnh T2WI, vùng co thắt này biểu hiện dưới dạng một vùng giảm tín hiệu khu trú, làm dày giả tạo vùng chuyển tiếp, rất dễ bị chẩn đoán nhầm là lạc nội mạc trong cơ tử cung khu trú (focal adenomyosis).
• Cách khắc phục:
  • Vùng co thắt cơ tử cung thường có tính chất thoáng qua. Nếu nghi ngờ, bác sĩ lâm sàng cần so sánh vùng tổn thương này giữa các chuỗi xung được thực hiện ở các thời điểm khác nhau trong cùng một buổi chụp (ví dụ: so sánh T2WI Sagittal chụp lúc đầu và T2WI Axial Oblique chụp sau đó 15 phút). Vùng co thắt sẽ thay đổi hình dạng hoặc biến mất hoàn toàn, trong khi tổn thương thực thể sẽ cố định.
  • Tổn thương lạc nội mạc trong cơ thực sự thường đi kèm với các nốt tăng tín hiệu nhỏ trên T2WI (các đảo nội mạc tử cung lạc chỗ chứa dịch hoặc máu) và gây biến dạng cấu trúc tử cung xung quanh, điều không xảy ra trong co thắt cơ sinh lý.

3. Nhiễu ảnh do độ cảm từ (susceptibility artifact) từ dụng cụ tử cung (IUD) hoặc hơi trong trực tràng

• Cạm bẫy: Các dụng cụ tử cung (intrauterine device - IUD) chứa kim loại hoặc lượng khí lớn tích tụ trong trực tràng gây ra hiện tượng mất đồng pha của các proton, tạo ra các vùng mất tín hiệu (black holes) kèm viền tăng tín hiệu giả tạo xung quanh, che lấp hoàn toàn vùng cổ tử cung hoặc thành sau tử cung.
• Cách khắc phục:
  • Sử dụng chuỗi xung ghi hình spin echo (spin echo - SE) hoặc spin echo nhanh (fast spin echo - FSE) thay vì chuỗi xung gradient echo (gradient echo - GRE) vì xung SE có xung tái đồng pha 180 độ giúp sửa chữa các lỗi lệch pha do độ cảm từ.
  • Tăng băng thông thu nhận tín hiệu (receiver bandwidth) và giảm kích thước pixel để hạn chế sự lan rộng của nhiễu ảnh.
  • Khuyên bệnh nhân đi đại tiện hoặc thụt tháo trực tràng trước khi chụp nếu trực tràng chứa quá nhiều phân và khí.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ giới trình diện với triệu chứng vô kinh nguyên phát (primary amenorrhoea), các đặc điểm sinh dục thứ phát bình thường.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy sự vắng mặt hoàn toàn tử cung và âm đạo. Hai buồng trứng vẫn còn nguyên và có hình ảnh bình thường. Có bất thường thận đi lạc ở vùng chậu bên phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét vai trò của MRI trong đánh giá các dị tật bẩm sinh đường sinh dục nữ (Müllerian duct anomalies). Việc phát hiện sự kết hợp giữa vô sinh tử cung và bất thường thận đi lạc khẳng định chẩn đoán hội chứng MRKH loại II, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện vùng chậu trên MRI.

🩺 Ca bệnh: Tử cung đơn nhánh (Unicornuate uterus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ than phiền về đau bụng dưới mạn tính kéo dài.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh MRI ghi nhận tử cung đơn nhánh bên trái. Đáng chú ý là sự hiện diện của một phần dư thừa tử cung bên phải không thông với buồng tử cung chính, chứa nội mạc hoạt động.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về sự cần thiết của các lát cắt T2WI đa mặt phẳng và định hướng chính xác theo trục tử cung. Chỉ có MRI mới có thể phân loại chính xác dạng dị tật Mullerian phức tạp này (theo hệ thống ESHRE/ESGE là U4a hoặc AFS class IIb), giúp bác sĩ lâm sàng dự đoán các biến chứng như đau do ứ máu trong phần tử cung dư thừa.

🩺 Ca bệnh: U nang da bì buồng trứng - dấu bóng nổi (Ovarian dermoid cyst - floating ball sign)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau vùng chậu phải. Siêu âm phát hiện khối phức tạp, chỉ định MRI để định tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI phát hiện khối nang buồng trứng có đặc tính của u nang da bì (dermoid cyst). Bên trong nang có hình ảnh đặc trưng của "dấu bóng nổi" (floating ball sign).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh làm nổi bật ưu thế của chuỗi xung T1WI có và không xóa mỡ (fat suppression). Dấu hiệu bóng nổi, do các cục bã nhờn nổi trong dịch, là dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu (pathognomonic) cho u nang da bì, giúp phân biệt chắc chắn với các khối u buồng trứng ác tính khác mà không cần can thiệp phẫu thuật.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

• T2WI độ phân giải cao là chuỗi xung quyết định để đánh giá giải phẫu phân lớp tử cung. Vùng chuyển tiếp (Junctional Zone) bình thường có tín hiệu thấp trên T2WI và độ dày của nó phải dưới 12 mm ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
• Định hướng lát cắt theo trục tử cung (Sagittal, Axial Oblique vuông góc với buồng nội mạc, Coronal Oblique song song với buồng nội mạc) là bắt buộc. Tuyệt đối không sử dụng các lát cắt axial/coronal thẳng theo trục cơ thể để đánh giá tử cung vì sẽ gây méo mó hình ảnh giải phẫu.
• Buồng trứng bình thường được nhận diện dễ dàng trên T2WI nhờ các nang noãn tăng tín hiệu mạnh phân bố ở vùng ngoại vi. Nhu mô đệm buồng trứng có tín hiệu thấp đến trung gian trên cả T1WI và T2WI.
• Giảm thiểu nhiễu ảnh nhu động bằng cách phối hợp nhịn ăn, làm căng bàng quang vừa phải, tiêm thuốc chống nhu động (Buscopan/Glucagon) và sử dụng dải bão hòa tín hiệu thành bụng trước.
• Cảnh giác với co thắt cơ tử cung thoáng qua bằng cách đối chiếu tổn thương nghi ngờ trên nhiều chuỗi xung chụp ở các thời điểm khác nhau để tránh chẩn đoán nhầm với lạc nội mạc trong cơ tử cung.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Uterus septus 44W - MR T2 - 001.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
• [Hình 2] Fig. 1 - PMC13241645 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13241645 (Open Access)