Bài 4: PI-RADS 2.1 vùng ngoại vi

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Nền tảng Giải phẫu và Bệnh học: Nhận biết hình ảnh tín hiệu cao bình thường của vùng ngoại vi (peripheral zone, PZ) trên chuỗi xung T2W và hiện tượng khuếch tán không hạn chế trên DWI/ADC, đồng thời hiểu rõ 70% đến 75% ung thư tuyến tiền liệt phát sinh từ vùng ngoại vi.
2. Làm chủ Chuỗi xung Ưu thế (Dominant Sequence): Nắm vững lý do tại sao chuỗi xung khuếch tán (DWI và bản đồ ADC) là chuỗi xung ưu thế quyết định phân loại PI-RADS v2.1 ở vùng ngoại vi, và áp dụng tiêu chuẩn thị giác khách quan để phân biệt hạn chế khuếch tán rõ rệt so với hạn chế mức độ nhẹ/vừa.
3. Phân loại Từng bước PI-RADS v2.1: Phân loại chính xác các tổn thương vùng ngoại vi từ PI-RADS 1 đến 5 dựa trên hình thái, ngưỡng kích thước (< 1.5 cm so với ≥ 1.5 cm) và tiêu chuẩn xâm lấn ngoài bao (extraprostatic extension, EPE).
4. Quy tắc Nâng điểm bằng Chuỗi xung DCE và Dược động học: Làm chủ điều kiện đặc thù duy nhất trong PI-RADS v2.1 mà chuỗi xung tiêm động học (DCE) làm thay đổi điểm số cuối cùng: nâng tổn thương có điểm DWI = 3 lên PI-RADS 4 khi có ngấm thuốc sớm khu trú.
5. Chẩn đoán Phân biệt, Kỹ thuật và Giá trị ADC Định lượng: Phân biệt ung thư biểu mô tuyến với các tổn thương giả ung thư thường gặp ở PZ (viêm tuyến tiền liệt cấp/mạn, xuất huyết sau sinh thiết, teo tuyến, bất đối xứng bó mạch thần kinh) thông qua hình thái, chuỗi xung T1W, kỹ thuật tạo ảnh DWI b cao và các ngưỡng cắt ADC định lượng.

1. Giải phẫu và Tầm quan trọng Lâm sàng của Vùng Ngoại vi

1.1. Nguy cơ Ác tính Hàng đầu

• 70% đến 75% tổng số ca ung thư tuyến tiền liệt khởi phát tại vùng ngoại vi ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Do nằm ngay sát vỏ bao giả tuyến tiền liệt, ung thư vùng ngoại vi có nguy cơ cao nhất gây xâm lấn phá vỡ vỏ bao (EPE) và lan tràn vào bó mạch thần kinh cương (neurovascular bundle) nằm ở góc sau ngoài ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1.2. Đặc điểm Hình ảnh MRI Bình thường của Vùng Ngoại vi

• Chuỗi xung T2W: Mô tuyến vùng ngoại vi bình thường chứa nhiều dịch và chất tiết trong các ống tuyến rộng, biểu hiện bằng tín hiệu tăng đồng nhất (rất sáng) trên chuỗi xung T2W ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung Khuếch tán (DWI/ADC): Nước tự do trong lòng các ống tuyến khuếch tán Brown tự do không bị cản trở, thể hiện tín hiệu sáng trên bản đồ ADC (Apparent Diffusion Coefficient) và tín hiệu thấp/đồng tín hiệu trên chuỗi xung DWI b cao (b = 1500 đến 2000 s/mm²) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung Tiêm Động học (DCE): Mô tuyến ngoại vi lành tính ngấm thuốc cản từ từ từ, đồng nhất và thải thuốc chậm, không bao giờ có hiện tượng ngấm thuốc nhanh khu trú sớm ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3PI-RADS Version 2.1: One Step Forward, but More to GoRadiology (PMID: 31086727)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Mũi tên chỉ ngấm thuốc sớm thì động mạch trên Axial T1 DCE (MRI · Axial T1 DCE) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

2. DWI và ADC: Chuỗi xung Ưu thế Đánh giá Vùng Ngoại vi

2.1. Cơ sở Sinh lý Bệnh học của Hạn chế Khuếch tán

• Bản đồ ADC: Sụt giảm tín hiệu rõ rệt (tổn thương biểu hiện thành một vùng giảm tín hiệu tối đen khu trú).
• DWI b cao (b ≥ 1400–2000 s/mm²): Tăng tín hiệu rõ rệt (tổn thương biểu hiện thành một nốt sáng rực rỡ).
• Độ tương phản Hình ảnh: Do vùng ngoại vi lành tính xung quanh có tín hiệu ADC sáng và DWI tối, khối u ác tính tạo nên độ tương phản cực kỳ nổi bật trên DWI/ADC ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2. Tối ưu hóa Kỹ thuật Chụp Chuỗi xung DWI

• DWI b cao Trực tiếp và DWI Tính toán (cDWI): Chụp trực tiếp b cao (b = 1500 đến 2000 s/mm²) hoặc tái tạo tính toán cDWI giúp tăng tỷ số tương phản trên nhiễu (CNR), xóa hoàn toàn tín hiệu của nhu mô lành và triệt tiêu hiện tượng xuyên thấu T2 (T2 shine-through) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Khớp dữ liệu Đa giá trị b: Tính toán bản đồ ADC từ các giá trị b thấp (b = 50 s/mm²) và b trung bình (b = 800 đến 1000 s/mm²) giúp loại trừ yếu tố tưới máu vi mạch mà vẫn giữ vững độ phân giải không gian.

2.3. Định nghĩa Thị giác: Hạn chế Rõ rệt so với Hạn chế Nhẹ/Vừa

• Hạn chế Khuếch tán Rõ rệt (Markedly Restricted Diffusion): Tối đen rõ ràng so với nhu mô lành lặn xung quanh trên bản đồ ADC VÀ sáng rõ rệt nổi bật trên chuỗi xung DWI b cao (b ≥ 1400 s/mm²).
• Hạn chế Khuếch tán Nhẹ đến Vừa (Mild to Moderate Restricted Diffusion): Giảm tín hiệu màu xám không rõ nét trên bản đồ ADC và chỉ tăng tín hiệu nhẹ/vừa trên DWI b cao, không tách biệt hoàn toàn khỏi nền.

Hình 2: Mũi tên chỉ tổn thương vùng ngoại vi (PZ) với đường bờ không đều trên Axial T2 (MRI · Axial T2) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

3. Tiêu chuẩn Chấm điểm Chi tiết PI-RADS v2.1 (Phân loại 1 đến 5)

3.1. Bảng Tiêu chuẩn Phân loại Vùng Ngoại vi (PZ)

3.2. Tiêu chuẩn Đánh giá Xâm lấn Ngoài bao (EPE) ở Vùng Ngoại vi

1. Chiều dài Tiếp xúc Vỏ bao: Khối u tiếp xúc liên tục với vỏ bao vượt quá 12 đến 15 mm.
2. Lồi Vỏ bao và Mất liên tục: Vỏ bao bị đẩy lồi khu trú ra ngoài kèm mất dải giảm tín hiệu liên tục dưới vỏ bao.
3. U Lan vào Mỡ Quanh Tuyến: Mô u hạn chế khuếch tán xâm lấn trực tiếp vào lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt hoặc góc trực tràng - tuyến tiền liệt (T3a).
4. Xâm lấn Túi tinh (SVI): Khối u từ đáy tuyến tiền liệt lan trực tiếp dọc theo cuống mạch và xâm lấn thành cơ túi tinh (T3b) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Quy tắc Nâng điểm bằng DCE và Dược động học Ngấm thuốc

4.1. Quy tắc Nâng điểm Duy nhất

• Nếu tổn thương vùng ngoại vi có điểm DWI = 3:
  • DCE Dương tính (+): Điểm số cuối cùng được nâng lên PI-RADS 4 ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3PI-RADS Version 2.1: One Step Forward, but More to GoRadiology (PMID: 31086727)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • DCE Âm tính (-): Điểm số cuối cùng giữ nguyên là PI-RADS 3 ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đối với tất cả các mức điểm DWI khác (DWI 1, 2, 4, 5), chuỗi xung DCE hoàn toàn không làm thay đổi điểm số cuối cùng. Một tổn thương DWI 4 vẫn là PI-RADS 4 ngay cả khi DCE âm tính; một tổn thương dạng dải viêm DWI 2 vẫn là PI-RADS 2 ngay cả khi ngấm thuốc lan tỏa ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3PI-RADS Version 2.1: One Step Forward, but More to GoRadiology (PMID: 31086727)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2. Tiêu chuẩn DCE Dương tính trong PI-RADS v2.1

1. Ngấm thuốc Khu trú (Focal Enhancement): Vùng ngấm thuốc biểu hiện rõ ràng dưới dạng ổ khu trú tách biệt, không phải ngấm thuốc lan tỏa toàn bộ vùng.
2. Khởi phát Sớm (Early Onset): Ngấm thuốc xảy ra ở thì sớm (thường trong vòng 10 đến 30 giây sau khi thuốc tới động mạch đùi) hoặc đồng thời với nhu mô lành.
3. Trùng khớp Vị trí Giải phẫu (Anatomic Correspondence): Vị trí ổ ngấm thuốc sớm phải trùng khớp chính xác 1:1 với ổ bất thường nhìn thấy trên chuỗi xung T2W và DWI/ADC.

4.3. MRI Hai Thông số (bpMRI) và Hệ quả Bỏ qua Chuỗi xung DCE ở Vùng Ngoại vi

• Trên mpMRI đầy đủ, khoảng 15% đến 25% các nốt DWI-3 ở vùng ngoại vi được nâng lên PI-RADS 4 nhờ có ngấm thuốc sớm khu trú (DCE dương tính), từ đó kích hoạt sinh thiết đích phát hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng kịp thời ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3PI-RADS Version 2.1: One Step Forward, but More to GoRadiology (PMID: 31086727)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Trên giao thức bpMRI, tất cả tổn thương DWI-3 bắt buộc giữ nguyên điểm 3; việc quyết định sinh thiết hay theo dõi phụ thuộc hoàn toàn vào mật độ PSA (PSAD ≥ 0.15 ng/mL/mL) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Giá trị ADC Định lượng, Bản đồ Phân vùng và Phân độ ISUP

5.1. Các Ngưỡng Cắt ADC Định lượng Chuẩn hóa

• ADC trung bình > 1.10 × 10⁻³ mm²/s: Bằng chứng mạnh của mô lành tính (vùng ngoại vi bình thường, viêm mạn tính).
• ADC trung bình 0.85 đến 1.10 × 10⁻³ mm²/s: Vùng chồng lấp nghi ngờ trung gian (tương ứng PI-RADS 3 hoặc khối u độ thấp ISUP 1).
• ADC trung bình 0.70 đến 0.85 × 10⁻³ mm²/s: Nghi ngờ cao ung thư có ý nghĩa lâm sàng (nhóm ISUP Grade Group 2 hoặc 3, Gleason 3+4 hoặc 4+3).
• ADC trung bình < 0.70 × 10⁻³ mm²/s: Dự báo tổn thương ác tính độ cao xâm lấn (nhóm ISUP Grade Group 4 hoặc 5, Gleason 8 đến 10 với cấu trúc sàng hoặc hoại tử) ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5.2. Bản đồ Phân vùng 27 Phân khu Chuẩn hóa (27-Sector Map)

• Tầng Đáy tuyến (Base - B): Phía sau ngoài (PZpl), Phía sau trong (PZpm), Phía trước (PZa) cho cả hai bên phải/trái.
• Tầng Giữa tuyến (Mid - M): Phía sau ngoài (PZpl), Phía sau trong (PZpm), Phía trước (PZa) cho cả hai bên phải/trái.
• Tầng Đỉnh tuyến (Apex - A): Phía sau ngoài (PZpl), Phía sau trong (PZpm), Phía trước (PZa) cho cả hai bên phải/trái. Việc mô tả chính xác mã phân vùng (ví dụ: "Vùng ngoại vi sau ngoài đoạn giữa bên phải / Mid PZpl") giúp định vị không gian chính xác tuyệt đối khi tiến hành sinh thiết hòa hình MRI/TRUS ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Cạm bẫy Chẩn đoán và Các Tổn thương Giả Ung thư ở Vùng Ngoại vi

6.1. Viêm Tuyến tiền liệt Cấp và Mạn tính (Prostatitis)

• Hình thái: Viêm biểu hiện dưới dạng dải phẳng, hình nêm (wedge-shaped) đáy quay ra vỏ bao hoặc giảm tín hiệu lan tỏa không tạo khối.
• DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán mức độ nhẹ đến vừa, không có ranh giới nốt tròn rõ rệt.
• DCE: Ngấm thuốc lan tỏa dạng dải, không có hiện tượng ngấm thuốc sớm khu trú.

6.2. Xuất huyết Sau Sinh thiết (Post-biopsy Hemorrhage)

• T1W: Tăng tín hiệu sáng đặc trưng trên chuỗi xung T1W không tiêm do methemoglobin.
• T2W/DWI: Gây giảm tín hiệu T2 và nhiễu nhòe từ tính trên DWI giả u. Luôn đối chiếu với T1W: nếu vùng giảm tín hiệu T2 trùng khớp với vùng tăng tín hiệu T1, đây là xuất huyết lành tính ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6.3. Teo Tuyến và Xơ hóa Sau Viêm (Atrophy / Fibrosis)

• Biểu hiện bằng các dải giảm tín hiệu T2 theo diện rộng nhưng không có hạn chế khuếch tán trên DWI b cao.

6.4. Bất đối xứng Giải phẫu: Bó Mạch Thần kinh và Đám rối Tĩnh mạch

• Đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt ở góc sau ngoài có thể giả nốt giảm tín hiệu trên một lát cắt axial. Đối chiếu trên mặt phẳng coronal/sagittal sẽ thấy cấu trúc mạch máu hình ống liên tục ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

7. Báo cáo Có cấu trúc Đánh giá Vùng Ngoại vi

BÁO CÁO CÓ CẤU TRÚC: ĐÁNH GIÁ VÙNG NGOẠI VI (PZ)

THÔNG TIN LÂM SÀNG: Bệnh nhân nam [Tuổi] tuổi. Nồng độ PSA toàn phần: [X] ng/mL. Mật độ PSAD: [X] ng/mL/mL. Khám trực tràng (DRE): [Bình thường / Có nhân cứng].

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ VÙNG NGOẠI VI (PZ):

• Nhu mô Nền Vùng Ngoại vi: [Tăng tín hiệu T2 đồng nhất / Biến đổi viêm mạn tính dạng dải hình nêm hai bên (PI-RADS 2)].
• Vị trí Tổn thương Chỉ điểm: [Ví dụ: Vùng ngoại vi sau ngoài đoạn giữa bên phải / Phân vùng 8 (PZpl)].
• Hình thái Tổn thương: [Khối khu trú hình tròn / bầu dục / thấu kính có ranh giới rõ].
• Kích thước Tổn thương: [Đường kính lớn nhất trên axial: X mm; Chiều đứng đầu-đuôi: X mm].
• Đánh giá Chuỗi xung DWI/ADC: [Giảm tín hiệu đậm rõ rệt trên bản đồ ADC với ADC trung bình = X × 10⁻³ mm²/s; tăng tín hiệu sáng rực rỡ trên b2000 DWI]. Điểm DWI: [1-5].
• Đánh giá Chuỗi xung Động học DCE: [Ngấm thuốc sớm khu trú trùng khớp tổn thương DWI / Không có ngấm thuốc sớm khu trú]. Trạng thái DCE: [Dương tính / Âm tính].
• Đánh giá Xâm lấn Tại chỗ trên T2W:
  • Chiều dài Tiếp xúc Vỏ bao: [X mm].
  • Xâm lấn Ngoài bao (EPE): [Không / Nghi ngờ lồi vỏ bao / Phá vỡ vỏ bao lan vào mỡ quanh tuyến (T3a)].
  • Túi tinh: [Bình thường / U lan trực tiếp vào đáy túi tinh (T3b)].
  • Bó Mạch Thần kinh: [Bảo tồn / Xâm lấn bó mạch bên phải].

KẾT LUẬN CHUNG:

• Tổn thương Chỉ điểm Vùng Ngoại vi: PI-RADS [1-5] [Ví dụ: PI-RADS 4 được nâng điểm từ DWI 3 nhờ chuỗi xung DCE dương tính].

ĐỀ NGHỊ XỬ TRÍ LÂM SÀNG:

• Đề nghị sinh thiết đích hòa hình MRI-Siêu âm (2-4 mẫu) kết hợp sinh thiết hệ thống.

8. Ca Lâm sàng (DICOM Cases)

• PI-RADS 4 lesionCase Lâm Sàng
• Prostate adenocarcinoma: PIRADS 5Case Lâm Sàng
• Prostate cancer - PI-RADS 3 apical noduleCase Lâm Sàng
• Benign Prostatic Hyperplasia with Incidental Intraductal Carcinoma In SituCase Lâm Sàng