Bài 20: Biến thể giải phẫu, giả u và nhiễu ảnh

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Nhận biết các biến thể giải phẫu thường gặp mô phỏng khối tim — crista terminalis, mạng Chiari, van Eustachii và Thebesii, phì đại mỡ vách liên nhĩ và túi mỡ màng ngoài tim.
2. Mô tả các đặc điểm hình ảnh nhận diện phì đại mỡ vách liên nhĩ — mật độ mỡ, hình quả tạ và chừa lỗ bầu dục — và tách nó khỏi u mỡ tim và các u vách liên nhĩ.
3. Nhận diện các giả u như bệnh cơ tim phì đại mỏm, phình vách liên nhĩ, giả phình và thoát vị hoành mô phỏng khối tim.
4. Nhận diện các nhiễu ảnh thường gặp — nhiễu dòng chảy, xung động, vệt, thể tích một phần, chuyển động và chuyển động tim trên MRI — tạo tổn thương giả trong tim.
5. Lên kế hoạch báo cáo hình ảnh tránh sinh thiết không cần thiết: nêu cấu trúc, đặc trưng mô, cơ chế nhiễu ảnh và khuyến nghị theo dõi hoặc không theo dõi.

1. Tổng quan và định nghĩa

2. Phân loại: biến thể, giả u và nhiễu ảnh

• Biến thể giải phẫu bình thường — crista terminalis (gờ cơ trong nhĩ phải), mạng Chiari (mạng sợi trong nhĩ phải), van Eustachii và Thebesii, cơ lược tiểu nhĩ trái và dải điều hòa (moderator band) ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tập hợp mỡ — phì đại mỡ vách liên nhĩ, túi mỡ màng ngoài tim và thượng tâm mạc, và u mỡ; tất cả theo mật độ hoặc tín hiệu mỡ và không ngấm thuốc ^{2Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giả u — bệnh cơ tim phì đại mỏm, phình vách liên nhĩ, thoát vị hoành, giả phình động mạch vành hoặc cầu nối, và các cấu trúc ngoài tim (di tích tuyến ức, hạch) áp sát tim ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhiễu ảnh — nhiễu dòng chảy và mất tín hiệu trên MRI, nhiễu xung động và vệt trên CT, thể tích một phần ở mỏm và mặt phẳng van, mờ chuyển động tim, nhiễu kim loại máy tạo nhịp và thiếu photon ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nguyên tắc then chốt — mọi "khối" phải được thể hiện trên nhiều hơn một mặt phẳng, được đặc trưng mô (mỡ, dịch, mô mềm) và được đối chiếu với giải phẫu buồng tim ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Biểu hiện lâm sàng

• Phát hiện tình cờ — phần lớn biến thể và giả u được tìm thấy trên CT hoặc MRI chụp vì chỉ định khác; chúng không triệu chứng và không cần đánh giá thêm ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hồi hộp và loạn nhịp — mạng Chiari nổi bật hoặc phình vách liên nhĩ thỉnh thoảng liên quan hồi hộp, nhưng quan hệ nhân quả hiếm khi được chứng minh ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lo ngại thuyên tắc — phình vách liên nhĩ với lỗ bầu dục còn thông liên quan đột quỵ ẩn; báo cáo nên nêu shunt khi có ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đau ngực — thoát vị hoành và hoại tử mỡ cạnh màng ngoài tim biểu hiện đau ngực với phát hiện sau tim hoặc ở gốc tim; cả hai lành tính ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giả khối sau phẫu thuật — giả phình cầu nối biểu hiện khối sau xương ức đập, đau ngực hoặc ho ra máu nhiều tháng sau phẫu thuật bắc cầu; là biến chứng thật, không phải biến thể ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Hình ảnh theo từng phương thức

Hình 1: CT ngực cản quang (axial, thì tĩnh mạch cửa) cho thấy u mỡ tim. Chú giải: Mũi tên chỉ u mỡ.

• Các cấu trúc chứa mỡ (phì đại mỡ vách liên nhĩ, túi mỡ, u mỡ) đo từ -30 đến -100 HU và không ngấm thuốc; hình quả tạ chừa lỗ bầu dục là dấu hiệu chẩn đoán phì đại mỡ vách liên nhĩ ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Siêu âm tim (AP4CH view) cho thấy phình vách liên nhĩ. Chú giải: Mũi tên chỉ vách liên nhĩ phình ra.

• Crista terminalis xuất hiện như gờ nhẵn dọc thành bên nhĩ phải; mạng Chiari và van Eustachii là các cấu trúc mảnh dạng sợi thấy trên lát mỏng ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: X-quang ngực (thẳng) cho thấy đầu ống thông động mạch phổi. Chú giải: Mũi tên chỉ đầu ống thông.

• Nhiễu xung động từ động mạch chủ và nhiễu vệt từ cột sống hoặc máy tạo nhịp tạo tổn thương giả dạng đường; lặp lại chụp với thời điểm hoặc hướng khác giải quyết chúng ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

• Chuỗi khử mỡ xác nhận mỡ: tín hiệu giảm trên khử mỡ và trên chuỗi lệch pha với phì đại mỡ vách liên nhĩ; lỗ bầu dục được chừa ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi cine nhiều mặt phẳng cho thấy crista terminalis, mạng Chiari và cơ lược liên tục với cấu trúc bình thường và di động cùng thành ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhiễu dòng chảy tạo mất tín hiệu hoặc tín hiệu sáng dọc hướng mã hóa pha; đổi hướng pha/tần số hoặc thay đổi thời gian echo giải quyết chúng ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ngấm thuốc muộn không có ở biến thể và mỡ; HCM mỏm cho thấy phì đại mỏm không khối rời, và cine cho thấy cấu hình "ace of spades" ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Chẩn đoán phân biệt

• Phì đại mỡ vách liên nhĩ so với u mỡ — phì đại mỡ là mỡ hình quả tạ chừa lỗ bầu dục ở người lớn tuổi; u mỡ là khối mỡ tròn có vỏ bọc, có thể ở bất kỳ buồng nào ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phì đại mỡ so với u vách liên nhĩ — u nhầy không bao giờ xuất phát từ thân vách (xuất phát vùng lỗ bầu dục) và ngấm thuốc; di căn hoặc sarcoma vách là mô mềm có ngấm thuốc ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• HCM mỏm so với khối mỏm — phì đại mỏm làm dày cơ tim không khối rời, cine cho thấy ace of spades; huyết khối hoặc u nằm trên nội mạc và không di động cùng thành ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mạng Chiari và van Eustachii so với sùi hoặc huyết khối — chúng liên tục, mảnh và di động cùng nhĩ phải; sùi gắn van, huyết khối không liên tục với van Eustachii ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn7Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thoát vị hoành so với khối nhĩ trái — thoát vị lớn sau nhĩ trái mô phỏng khối sau; theo dõi nó tới lỗ thực quản và nhận diện hơi hoặc thuốc uống giải quyết vấn đề ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giả phình graft so với khối trung thất — túi ngấm thuốc cạnh cầu nối được đổ đầy từ graft là giả phình, một cấp cứu phẫu thuật ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Xử trí và tiên lượng

• Biến thể và tập hợp mỡ — không điều trị và không theo dõi; báo cáo nên nêu cấu trúc là biến thể bình thường để dừng các xét nghiệm tiếp theo ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phì đại mỡ vách liên nhĩ — lành tính; không cần theo dõi trừ khi bệnh nhân loạn nhịp hoặc hình ảnh không điển hình (thành phần mô mềm, ngấm thuốc) ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phình vách liên nhĩ — thường lành tính; nếu có shunt với đột quỵ ẩn, có thể cần đánh giá tim mạch để đóng shunt ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• HCM mỏm — chuyển tim mạch vì triệu chứng và tầm soát loạn nhịp; không cần sinh thiết mỏm ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giả phình graft — sửa chữa nội mạch hoặc phẫu thuật khẩn cấp; là cấp cứu thật và không được bỏ qua như biến thể ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Báo cáo hình ảnh phải nêu — cấu trúc được nhận diện, đặc trưng mô (mỡ, dịch, mô mềm), không ngấm thuốc, cơ chế nhiễu ảnh khi liên quan và khuyến nghị (không theo dõi, theo dõi hoặc chuyển chuyên khoa) ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO GIẢ KHỐI CÓ CẤU TRÚC:

• Cấu trúc: buồng hoặc vùng; biến thể giải phẫu, tập hợp mỡ, giả u hoặc nhiễu ảnh.
• Mô: mỡ (HU/tín hiệu), dịch, mô mềm; ngấm thuốc không hay có.
• Liên tục nhiều mặt phẳng: theo giải phẫu bình thường, di động cùng thành.
• Cơ chế nhiễu ảnh: dòng chảy, xung động, vệt, thể tích một phần, chuyển động.
• Bối cảnh lâm sàng: tình cờ, hồi hộp, biến cố thuyên tắc, sau phẫu thuật.
• Khuyến nghị: không theo dõi, theo dõi, chuyển tim mạch hoặc sửa chữa khẩn cấp.

Ca A — Phì đại mỡ vách liên nhĩ, tiêu bản đại thể (OT):

Lipomatous hypertrophy of interatrial septumCase Lâm Sàng

— giả u kinh điển: mỡ xâm nhiễm vách với hình quả tạ chừa lỗ bầu dục; trên hình ảnh là mật độ mỡ, không ngấm thuốc và lành tính ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — U mỡ tim, CT (CT):

Cardiac lipomaCase Lâm Sàng

— khối mỡ có vỏ bọc trái ngược với phì đại mỡ: tổn thương mỡ tròn, giới hạn rõ, có thể xuất phát từ bất kỳ buồng nào ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn5Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Bệnh cơ tim phì đại mỏm (Yamaguchi), MRI (MRI):

Apical non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy (Yamaguchi hypertrophy)Case Lâm Sàng

— giả u của mỏm: phì đại mỏm đồng tâm với cấu hình ace of spades trên cine, không khối rời và không ngấm thuốc kiểu u ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Phình vách liên nhĩ, tiêu bản đại thể (OT):

Atrial septal aneurysmCase Lâm Sàng

— vách liên nhĩ dư thừa, di động có thể mô phỏng khối trên siêu âm; là biến thể liên quan lỗ bầu dục còn thông và đột quỵ ẩn ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — Giả phình cầu nối tĩnh mạch hiển, tiêu bản đại thể (OT):

Saphenous vein graft pseudoaneurysmCase Lâm Sàng

— giả u không lành tính: túi ngấm thuốc từ cầu nối bắc cầu, nhiều tháng sau phẫu thuật, cần sửa chữa khẩn cấp ^{3Imaging of Pericardial Disease (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454812Nhấn để xem trong bảng nguồn6MRI of Pericardial Disease and Intracardiac Thrombus (Heart Failure Clinics 2009)PMID 19564016Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

1. Phần lớn "khối tim" trên CT và MRI là biến thể, mỡ, giả u hoặc nhiễu ảnh — không phải u.
2. Phì đại mỡ vách liên nhĩ là mỡ, hình quả tạ, chừa lỗ bầu dục và lành tính; không cần theo dõi.
3. Crista terminalis, mạng Chiari và van Eustachii là bình thường; cine và nhiều mặt phẳng chứng minh liên tục với cấu trúc bình thường.
4. HCM mỏm, phình vách liên nhĩ, thoát vị hoành và giả phình graft là các giả u quan trọng với xử trí khác nhau.
5. Báo cáo phải đặc trưng mô, loại trừ ngấm thuốc, giải thích nhiễu ảnh và nêu có cần theo dõi hay không.