Bài 2: Giải phẫu Hệ động mạch đốt sống - thân nền và tuần hoàn sau (PCA, PICA, AICA, SUCA)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Giải phẫu & Sinh lý bệnh: Mô tả chính xác đường đi của 4 phân đoạn động mạch đốt sống (VA V1–V4), quá trình hợp lưu tạo động mạch thân nền (BA) và cách chia đôi thành hai động mạch não sau (PCA P1–P4).
2. Hình ảnh học CT/MRI: Nhận diện hệ đốt sống - thân nền trên NCCT (dấu hiệu thân nền tăng tỷ trọng), CTA Vertebrobasilar (MIP 0.625 mm, dựng 3D VR) và 3D TOF MRA, bao gồm đậm độ Hounsfield chuẩn và đặc điểm tín hiệu chuỗi xung.
3. Phân vùng cấp máu: Phân biệt vùng cấp máu và nguyên ủy của ba động mạch tiểu não (PICA, AICA, SUCA), các nhánh xuyên sâu của PCA (Thalamoperforating, Thalamogeniculate, Calcarine) trên nhu mô não.
4. Chẩn đoán phân biệt: Nhận diện các biến thể giải phẫu thường gặp (thiểu sản VA, VA tận cùng bằng PICA, thân chung AICA-PICA) và các cạm bẫy (xảo ảnh nhiễu cứng xương đá, giả tắc do dòng chảy chậm trên TOF MRA).
5. Định hướng xử trí: Vận dụng kiến thức giải phẫu để nhận diện cấp cứu tắc thân nền (BAO) và các hội chứng thân não kinh điển (Wallenberg, Weber, Locked-in), đọc báo cáo CTA tuần hoàn sau theo chuẩn có cấu trúc.

📌 1. Tổng quan & Vai trò Giải phẫu Lâm sàng

Vai trò lâm sàng trọng tâm:

1. Tắc Động mạch Thân nền (Basilar Artery Occlusion - BAO): Là dạng đột quỵ thiếu máu não nguy kịch nhất trong Y khoa với tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng lên tới 80–90% nếu không được tái thông mạch máu kịp thời. Tắc đỉnh thân nền (Top-of-the-Basilar Syndrome) gây nhồi máu đồi thị hai bên, não giữa và thùy chẩm, dẫn đến hôn mê sâu và rối loạn thị giác cấp tính.
2. Hội chứng Khóa trong (Locked-in Syndrome): Tắc các nhánh xuyên cầu nón của động mạch thân nền gây nhồi máu diện rộng phần bụng cầu não (Ventral Pontine Infarction), triệt hạ dải tháp hai bên khiến bệnh nhân liệt toàn thân và liệt dây thần kinh sọ trừ chuyển động mắt dọc.
3. Các Hội chứng Nhồi máu Thân não Kinh điển:
   • Hội chứng Wallenberg (Lateral Medullary Syndrome): Do tắc ĐM PICA hoặc đoạn VA V4, tổn thương phần sau bên hành não gây mất cảm giác đau/nhiệt đối bên ở thân mình và cùng bên ở mặt, hội chứng Horner cùng bên, nuốt khó, khàn tiếng và thất điều.
   • Hội chứng Weber (Anterior Midbrain Syndrome): Do tắc nhánh xuyên PCA cấp máu cho cuống não, gây liệt dây thần kinh III cùng bên kết hợp liệt nửa người đối bên.
4. Bóc tách Động mạch Đốt sống (Vertebral Artery Dissection): Hay xảy ra ở đoạn VA V2-V3 do chấn thương cổ hoặc uốn vặn cổ đột ngột, là nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ hố sau ở người trẻ tuổi.

⚙️ 2. Mốc Giải phẫu Chuẩn, Phân đoạn Động mạch Đốt sống (V1–V4) & Động mạch Thân nền

Series: CT Axial (C+ arterial phase) - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng phía sau nền sọ (hố sau) - hệ động mạch đốt sống - thân nền ngấm thuốc bình thường trên CTA mạch não

Bảng Phân đoạn Giải phẫu Động mạch Đốt sống (VA):

Động mạch Thân nền (Basilar Artery - BA):

• Nguyên ủy: Được hợp thành bởi hai ĐM đốt sống V4 tại rãnh hành-cầu (Pontomedullary junction).
• Chiều dài & Đường kính: Dài khoảng 25 – 35 mm, đường kính sinh lý 3.0 – 4.5 mm.
• Hướng đi: Chạy dọc theo rãnh thân nền ở mặt trước cầu não trong khoang trước cầu (Prepontine cistern).
• Phân đoạn:
  • Đoạn Thấp (Lower BA): Cho ra động mạch AICA.
  • Đoạn Giữa (Mid BA): Cho ra các nhánh xuyên cầu nón ngắn và dài.
  • Đoạn Đỉnh (Top of Basilar / Upper BA): Cho ra hai ĐM SUCA và chia nhánh tận thành hai ĐM PCA.

🧠 3. Ba Động mạch Tiểu não & Phân đoạn Động mạch Não sau (PCA P1–P4)

A. Ba Động mạch Tiểu não (Cerebellar Arteries)

1. Động mạch Tiểu não Sau Dưới (Posterior Inferior Cerebellar Artery - PICA):

• Xuất phát: Từ đoạn VA V4 (khoảng 80-85% các trường hợp) hoặc từ BA thấp.
• Phân đoạn: Gồm 5 đoạn: Anterior medullary, Lateral medullary, Tonsillomedullary, Telovelotonsillar, Cortical.
• Vùng cấp máu: Hành não sau bên (Lateral medulla), hạnh nhân tiểu não (Cerebellar tonsil), và phần dưới bề mặt bán cầu tiểu não.
• Lâm sàng: Tắc PICA gây nhồi máu hạnh nhân tiểu não (dễ gây phù tiểu não chèn ép thân não và tụt kẹt hạnh nhân qua lỗ lớn) và hội chứng Wallenberg.

2. Động mạch Tiểu não Trước Dưới (Anterior Inferior Cerebellar Artery - AICA):

• Xuất phát: Từ 1/3 dưới động mạch thân nền.
• Vùng cấp máu: Phần trước dưới tiểu não, bờ dưới cầu não, và cho ra động mạch tai trong / động mạch mê đạo (Labyrinthine Artery).
• Lâm sàng: Tắc AICA gây nhồi máu cầu não dưới, hội chứng góc cầu tiểu não kèm giảm thị lực/điếc đột ngột cùng bên và chóng mặt dữ dội.

3. Động mạch Tiểu não Trên (Superior Cerebellar Artery - SUCA / SCA):

• Xuất phát: Từ đoạn đỉnh ĐM Thân nền, ngay dưới điểm chia đôi PCA.
• Vùng cấp máu: Bề mặt trên tiểu não, lồi củ não sinh tư (Superior & Inferior colliculi), và vỏ não trung gian hố sau.
• Lâm sàng: Xung đột mạch máu-thần kinh giữa SUCA và dây thần kinh V là nguyên nhân số 1 gây đau dây thần kinh tam thoa (Trigeminal Neuralgia).

Bảng Tóm tắt Ba Động mạch Tiểu não (Cerebellar Arteries):

B. Phân đoạn & Phân vùng Cấp máu Động mạch Não sau (PCA)

1. Phân đoạn giải phẫu (P1 – P4):

• Đoạn P1 (Pre-communicating / Hướng tâm): Từ điểm chia đôi đỉnh BA đến vị trí nối với động mạch thông sau (PCoA). Đi trong bể cuống não (Interpeduncular cistern).
• Đoạn P2 (Post-communicating / Vòng cuống): Từ PCoA đi quanh cuống não (Cerebral peduncle). Chia làm P2A (đoạn trước) và P2B (đoạn sau).
• Đoạn P3 (Tứ củ / Quadrigeminal segment): Chạy trong bể củ não sinh tư (Quadrigeminal cistern).
• Đoạn P4 (Đoạn Vỏ não / Cortical segment): Các nhánh vỏ não tận cùng trong rãnh cựa (Calcarine fissure) và rãnh đỉnh-chẩm (Parieto-occipital fissure).

2. Các Nhánh xuyên sâu & Vùng cấp máu chìa khóa của PCA:

• Động mạch Thalamoperforating (TPAs): Xuất phát từ đoạn P1, cấp máu cho đồi thị trước-trong và não giữa.
• Động mạch Thalamogeniculate (TGAs): Xuất phát từ đoạn P2, cấp máu cho thể gối ngoài và đồi thị sau-bên. Tắc TGAs gây hội chứng Dejerine-Roussy (mất cảm giác đối bên kèm đau đồi thị dữ dội).
• Nhánh Vỏ cựa (Calcarine Artery): Cấp máu cho vỏ não thị giác sơ cấp (Primary Visual Cortex - V1 / Brodmann area 17). Tắc gây bán manh đồng phương đối bên bảo tồn hoàng điểm (Homonymous hemianopsia with macular sparing).

Series: CT Axial (C+ arterial phase) - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng phía trước nền sọ - các nhánh vỏ động mạch não giữa (MCA) và động mạch não sau (PCA) ngấm thuốc đối xứng trên CTA mạch não bình thường

🩺 4. Kỹ thuật / Chuỗi xung Tối ưu & Đặc điểm Hình ảnh hố sau

A. Kỹ thuật Cắt lớp vi tính (CT & CTA)

• NCCT Head Hố sau:
  • Dấu hiệu Động mạch Thân nền Tăng tỷ trọng (Hyperdense Basilar Artery Sign): Đậm độ lòng ĐM thân nền tăng cao tự nhiên (> 70 – 90 HU) trên phim NCCT không tiêm, gợi ý huyết khối tắc mạch tươi.
  • Hạn chế của NCCT: Độ nhạy với nhồi máu thân não/tiểu não giai đoạn sớm rất thấp (< 20–30%) do nhiễu dải xương đá (Posterior fossa artifact).
• CTA Vertebrobasilar (Mạch Đốt sống - Thân nền):
  • Trường quét: Phải phủ từ quai động mạch chủ / gốc ĐM Dưới đòn (để đánh giá trọn vẹn VA đoạn V1) lên đến đỉnh vòm sọ.
  • Tái tạo: Tái tạo lát cắt siêu mỏng 0.625 mm, dựng MIP dọc theo trục ĐM đốt sống hai bên để phát hiện hẹp lòng mạch hoặc bóc tách thành mạch (Intramural flap).

B. Kỹ thuật Cộng hưởng từ (MRI & MRA)

• MRI Khuếch tán (DWI & ADC Map):
  • Tiêu chuẩn vàng tuyệt đối để phát hiện nhồi máu thân não và tiểu não cấp tính ngay từ những phút đầu tiên, loại bỏ hoàn toàn xảo ảnh cứng chùm tia của xương đá.
• 3D TOF MRA Hố sau:
  • Đánh giá tính liên tục của dòng chảy đoạn V4, BA và P1-P4 PCA.
• MRI T1W High-Resolution Fat-Suppressed (T1 FS / HR-VWI):
  • Tìm liềm máu thành mạch (Intramural Crescent Hematoma) ngấm tín hiệu cao trên T1W ở bệnh nhân bóc tách ĐM đốt sống V2-V3.

⚠️ 5. Biến thể Giải phẫu & Cạm bẫy Chẩn đoán (Normal Variants & Pitfalls)

A. Biến thể Giải phẫu Thường gặp:

1. Bất cân đối / Thiểu sản Động mạch Đốt sống (Vertebral Artery Hypoplasia - VAH):
   • Khoảng 15–25% dân số có một bên ĐM đốt sống nhỏ thiểu sản (đường kính < 2.0 mm), bên đối diện phì đại bù trừ.
   • Cạm bẫy: Rất dễ chẩn đoán nhầm VAH với tắc mạch hoặc hẹp lòng mạch trên CTA/MRA.
2. Động mạch Đốt sống Tận cùng bằng PICA (VA Ending in PICA):
   • ĐM đốt sống một bên không hợp lưu vào ĐM thân nền mà tận cùng trực tiếp bằng ĐM PICA.
3. Phân nhánh Kép PICA / AICA (PICA/AICA Duplication or AICA-PICA Trunk):
   • Thân chung AICA-PICA xuất phát từ BA cấp máu cho toàn bộ vùng tiểu não dưới.

B. Cạm bẫy Chẩn đoán (Diagnostic Pitfalls):

• Xảo ảnh Nhiễu cứng Chùm tia Hố sau trên NCCT (Posterior Fossa Artifact): Các dải mờ hình đuôi sao băng băng qua cầu não và hành não do xương đá dày ➔ Dễ làm sót nhồi máu thân não nhỏ hoặc chẩn đoán nhầm thành nhồi máu.
• Dòng chảy Chậm giả Tắc mạch trên 3D TOF MRA: Dòng chảy qua đoạn V4 hoặc BA bị hẹp nặng chảy chậm có thể mất hiệu ứng TOF ➔ Cần kiểm tra đối chiếu trên CTA hoặc CE-MRA tiêm thuốc.

Series: CT Axial (C+ venous phase) - Chú giải: Mũi tên chỉ hạt màng nhện (Arachnoid Granulation) chèn vào xoang tĩnh mạch - cạm bẫy cần phân biệt với huyết khối tĩnh mạch trên CTA

📝 6. Báo cáo Giải phẫu Mẫu chuẩn (Structured Anatomy Reporting Template)

BÁO CÁO CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU TUẦN HOÀN SAU (CTA VERTEBROBASILAR):

CHỈ ĐỊNH: Đột quỵ hố sau cấp tính / Đánh giá hệ động mạch đốt sống - thân nền.

KỸ THUẬT: Chụp Cắt lớp vi tính đa dãy sọ não trước tiêm (NCCT) và CTA dựng hình hệ mạch đốt sống - thân nền từ gốc ĐM Dưới đòn đến ngã ba Đa giác Willis.

KẾT QUẢ:

1. HỆ ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG (VA):
   • Đoạn V1-V3 ngoài sọ: ĐM đốt sống hai bên xuất phát bình thường từ ĐM Dưới đòn. Đường đi trong chuỗi lỗ mỏm ngang C6-C1 liên tục. Không thấy hình ảnh bóc tách thành mạch hay mảng vữa xơ gây hẹp có ý nghĩa học động.
   • Đoạn V4 nội sọ: Hai bên ngấm thuốc đều, hợp lưu chuẩn tại rãnh hành-cầu. Động mạch PICA hai bên xuất phát từ V4 hiện hình rõ.
2. ĐỘNG MẠCH THÂN NỀN (BA):
   • Đường đi và nòng mạch bình thường, đường kính sinh lý 3.5 mm. Tín hiệu ngấm thuốc cản quang đồng nhất từ rãnh hành-cầu đến đỉnh thân nền.
   • Các nhánh bên AICA và SUCA hai bên xuất phát bình thường, lưu thông tốt. Không thấy huyết khối hay phình mạch đỉnh thân nền.
3. ĐỘNG MẠCH NÃO SAU (PCA):
   • Các phân đoạn P1, P2, P3, P4 hai bên ngấm thuốc đối xứng. Động mạch Thông sau (PCoA) hai bên mảnh, lưu thông bình thường.
   • Các nhánh vỏ cựa (Calcarine) cấp máu đều cho thùy chẩm hai bên.
4. NHU MÔ HỐ SAU & THÂN NÃO:
   • Đậm độ nhu mô cầu não, hành não, não giữa và hai bán cầu tiểu não trong giới hạn bình thường. Không thấy diện giảm đậm độ cấp tính hay hiệu ứng choáng chỗ hố sau.

KẾT LUẬN:

• Hệ động mạch đốt sống - thân nền và động mạch não sau hai bên lưu thông tốt, không thấy hình ảnh tắc/hẹp mạch lớn hay phình mạch.
• Chưa ghi nhận dấu hiệu nhồi máu nhu mô hố sau trên phim NCCT và CTA.

🩻 7. Minh họa Ca DICOM Tương tác

Khảo sát cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu não bình thường (Normal Cerebral CTA)Case Lâm Sàng

🎓 Tóm tắt Nhanh (Key Takeaways)

1. Tuần hoàn sau chỉ chiếm khoảng 20% lưu lượng máu não nhưng cấp máu cho thân não, tiểu não, đồi thị và thùy chẩm — các tổn thương tại đây đe dọa tính mạng trực tiếp, đặc biệt tắc thân nền (BAO) với tỷ lệ tử vong/tàn phế tới 80–90%.
2. Động mạch đốt sống (VA) gồm 4 đoạn V1–V4: V1 hay gặp vữa xơ và hội chứng cướp máu dưới đòn, V2 dễ bị chèn ép bởi gai xương cổ, V3 (đoạn di động nhất) dễ bóc tách khi uốn vặn cổ, V4 là nơi xuất phát PICA và hợp lưu tạo thân nền.
3. Ba động mạch tiểu não có nguyên ủy và vùng cấp máu riêng biệt: PICA từ VA V4 (hành não sau bên — hội chứng Wallenberg), AICA từ BA thấp (cầu não dưới, tai trong), SUCA từ đỉnh BA (tiểu não trên, xung đột mạch-thần kinh dây V).
4. Dấu hiệu thân nền tăng tỷ trọng (Hyperdense Basilar Artery Sign, > 70–90 HU) trên NCCT là gợi ý huyết khối tắc thân nền cần CTA khẩn cấp; NCCT có độ nhạy thấp (< 20–30%) với nhồi máu hố sau sớm do xảo ảnh nhiễu cứng xương đá — DWI là tiêu chuẩn vàng.
5. Cạm bẫy thường gặp: thiểu sản VA một bên dễ nhầm với tắc mạch; VA tận cùng bằng PICA và thân chung AICA-PICA là biến thể bình thường; dòng chảy chậm trên 3D TOF MRA có thể giả tắc cần đối chiếu CTA/CE-MRA.