Bài 2: Giải phẫu, biến thể và Giao thức siêu âm hệ động mạch cảnh - động mạch đốt sống
Tại sao bài này quan trọng?
Hệ động mạch cảnh ngoài sọ (extracranial carotid artery system) và động mạch đốt sống (vertebral artery - VA) là nguồn cấp máu chính cho toàn bộ bán cầu đại não, mắt và các cấu trúc hố sau. Đột quỵ (stroke) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế vĩnh viễn trên toàn thế giới, trong đó khoảng 80% là nhồi máu não (ischemic stroke), và phần lớn các trường hợp này có liên quan trực tiếp đến bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ (extracranial carotid atherosclerotic disease).
Siêu âm Doppler mạch máu (vascular Doppler ultrasound) là phương tiện hình ảnh học đầu tay, không xâm lấn, chi phí thấp nhưng mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cực kỳ cao trong việc tầm soát, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý mạch máu vùng cổ. Tuy nhiên, để thực hiện một cuộc khảo sát siêu âm chính xác, người bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không chỉ đơn thuần nắm vững kỹ thuật cầm đầu dò mà phải hiểu sâu sắc về giải phẫu học, các mốc cấu trúc quan trọng như phình cảnh (carotid bulb), vùng chia đôi (carotid bifurcation), cũng như các biến thể giải phẫu bẩm sinh. Việc nhầm lẫn giữa động mạch cảnh trong (internal carotid artery - ICA) và động mạch cảnh ngoài (external carotid artery - ECA) là một sai lầm kinh điển nhưng có thể dẫn đến những hệ lụy lâm sàng nghiêm trọng, chẳng hạn như chỉ định phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) sai vị trí.
Do đó, làm chủ giải phẫu siêu âm và tuân thủ một giao thức (protocol) quét chuẩn hóa là nền tảng bắt buộc trước khi bước vào phân tích các bệnh lý hẹp tắc hay dị dạng mạch máu phức tạp hơn ở các bài học sau.
Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)
1. Động mạch cảnh chung (Common Carotid Artery - CCA)
Động mạch cảnh chung hai bên có nguồn gốc giải phẫu khác nhau ở đoạn gốc (proximal segment):
Hình 1: Sơ đồ động mạch cảnh và động mạch đốt sống nội, bên phải
-
Động mạch cảnh chung phải (right common carotid artery - RCCA): Xuất phát từ vùng chia đôi của thân động mạch cánh tay đầu (brachiocephalic trunk / innominate artery) phía sau khớp ức đòn phải (sternoclavicular joint).
-
Động mạch cảnh chung trái (left common carotid artery - LCCA): Xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ (aortic arch), do đó đoạn trong ngực của LCCA dài hơn RCCA.
Cả hai động mạch cảnh chung đi lên phía trên trong bao cảnh (carotid sheath), nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle), đi kèm với tĩnh mạch cảnh trong (internal jugular vein - IJV) nằm ở phía ngoài và dây thần kinh lang thang (vagus nerve - CN X) nằm ở phía sau trong khe giữa hai mạch máu. Bình thường, động mạch cảnh chung không cho bất kỳ nhánh bên nào ở vùng cổ.
2. Vùng chia đôi động mạch cảnh (Carotid Bifurcation) và Phình cảnh (Carotid Bulb)
Thông thường, ở ngang mức bờ trên sụn giáp (superior border of thyroid cartilage) - tương ứng với đốt sống cổ C3-C4 hoặc C4-C5 - CCA sẽ phình rộng ra tạo thành phình cảnh (carotid bulb) trước khi chia đôi thành động mạch cảnh trong (ICA) và động mạch cảnh ngoài (ECA).
-
Phình cảnh (Carotid Bulb): Là một cấu trúc sinh lý đặc biệt chứa các thụ thể áp lực (baroreceptors) giúp điều hòa huyết áp và các thụ thể hóa học (chemoreceptors) giúp kiểm soát nồng độ oxy/carbon dioxide trong máu. Về mặt huyết động học, do đường kính lòng mạch đột ngột giãn rộng, tại phình cảnh thường xảy ra hiện tượng phân tách dòng chảy (flow separation) ở thành xa (far wall). Trên siêu âm Doppler màu, đây là vùng có dòng chảy ngược sinh lý (physiological flow reversal) (màu xanh bên cạnh dòng chảy xuôi màu đỏ) xuất hiện trong thì tâm thu, hoàn toàn bình thường và không được nhầm lẫn với dòng chảy xoáy do mảng xơ vữa gây ra.
-
Vùng chia đôi (Carotid Bifurcation): Là mốc giải phẫu quan trọng nhất để định vị đầu dò. Đây là vị trí có áp lực huyết động cao, dòng chảy chuyển từ dòng chảy tầng (laminar flow) sang dòng chảy rối nhẹ (mild turbulent flow), khiến cho nội mạc dễ bị tổn thương và là nơi khu trú phổ biến nhất của các mảng xơ vữa động mạch (atherosclerotic plaques).
3. Phân biệt Động mạch cảnh trong (ICA) và Động mạch cảnh ngoài (ECA)
Đây là kỹ năng cốt lõi của người làm siêu âm mạch máu vùng cổ. Sự phân biệt dựa trên sự kết hợp giữa giải phẫu B-mode và đặc tính huyết động trên phổ Doppler xung (spectral Doppler):
| Đặc điểm phân biệt | Động mạch cảnh trong (ICA) | Động mạch cảnh ngoài (ECA) |
|---|---|---|
| Vị trí giải phẫu | Thường nằm phía sau - ngoài (posterolateral) | Thường nằm phía trước - trong (anteromedial) |
| Kích thước | Thường lớn hơn ECA ở đoạn gốc | Thường nhỏ hơn ICA ở đoạn gốc |
| Nhánh bên vùng cổ | Không có nhánh bên ngoài sọ | Có nhiều nhánh bên (nhánh đầu tiên là ĐM giáp trên - superior thyroid artery) |
| Phình cảnh (Bulb) | Có phình cảnh rõ rệt ở đoạn gốc | Không có phình cảnh |
| Đặc điểm phổ Doppler | Kháng lực thấp (low resistance): Dòng tâm trương cao, dốc tâm thu thoải, cửa sổ phổ sạch | Kháng lực cao (high resistance): Dòng tâm trương thấp hoặc triệt tiêu, dốc tâm thu dốc đứng, có khuyết dicrotic (dicrotic notch) |
| Nghiệm pháp gõ ĐM thái dương nông | Không có hoặc rất ít dao động ở thì tâm trương | Có dao động rõ rệt ở thì tâm trương trên đường đẳng điện |
4. Động mạch đốt sống (Vertebral Artery - VA)
Động mạch đốt sống thường xuất phát từ mặt sau-trên của động mạch dưới đòn (subclavian artery) hai bên. Giải phẫu của VA được chia làm 4 đoạn:
-
Đoạn V1 (Extraforaminal): Từ nơi xuất phát đến khi đi vào lỗ mỏm ngang (transverse foramen) của đốt sống cổ C6.
-
Đoạn V2 (Foraminal): Chạy dọc trong các lỗ mỏm ngang từ C6 đến C2. Đây là đoạn dễ khảo sát nhất trên siêu âm nhờ mốc giải phẫu là bóng cản của các mỏm ngang đốt sống tạo nên hình ảnh "phím đàn" đặc trưng.
-
Đoạn V3 (Extradural): Từ C2 đi ra ngoài, uốn quanh cung sau đốt đội (atlas - C1) để đi vào lỗ chũm.
-
Đoạn V4 (Intradural): Chui qua màng cứng vào trong sọ, hợp nhất với động mạch đối bên tạo thành động mạch thân nền (basilar artery).
Bình thường, động mạch đốt sống có phổ Doppler kháng lực thấp (low resistance) tương tự như ICA vì nó cấp máu cho hệ thống tiểu não và thân não phía sau.
5. Đo đạc độ dày lớp nội trung mạc (Intima-Media Thickness - IMT)
IMT là khoảng cách giữa ranh giới dịch-nội mạc (lumen-intima interface) và ranh giới trung mạc-ngoại mạc (media-adventitia interface) trên hình ảnh siêu âm B-mode độ phân giải cao.
- Vị trí đo chuẩn: Thành xa (far wall) của động mạch cảnh chung (CCA), khoảng 1 cm trước phình cảnh, tại đoạn mạch thẳng, không có mảng xơ vữa khu trú.
Hình 2: Hình ảnh mô tả xơ vữa động mạch cảnh chung tại bulbus
-
Giá trị bình thường: IMT < 0.9 mm.
-
Khi IMT ≥ 0.9 mm (hoặc ≥ 1.0 mm tùy theo các đồng thuận lâm sàng), đây được coi là dày nội trung mạc và là dấu hiệu chỉ điểm sớm của bệnh lý tim mạch hệ thống hoặc xơ vữa động mạch giai đoạn đầu.
Đang tải sơ đồ logic...
Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)
Hệ mạch máu vùng cổ có tần suất biến thể giải phẫu khá cao. Việc không nhận biết được các biến thể này có thể dẫn đến chẩn đoán sai lệch hoặc tai biến trong các can thiệp ngoại khoa/nội mạch.
1. Cung động mạch chủ dạng bò (Bovine Arch)
Đây là biến thể phổ biến nhất của quai động mạch chủ, gặp ở khoảng 15% - 20% dân số. Trong biến thể này, động mạch cảnh chung trái (LCCA) không xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ mà có chung thân gốc với thân động mạch cánh tay đầu (brachiocephalic trunk), hoặc LCCA xuất phát trực tiếp từ thân cánh tay đầu. Biến thể này hoàn toàn lành tính nhưng cần được ghi nhận trước khi tiến hành can thiệp mạch vành hoặc mạch não qua đường đùi vì nó làm thay đổi góc tiếp cận của ống thông (catheter).
Hình 3: Sơ đồ thể hiện biến thể bovine arch của động mạch chủ
2. Động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (Retroesophageal Right Subclavian Artery / Arteria Lusoria)
Biến thể này xảy ra khi động mạch dưới đòn phải không xuất phát từ thân cánh tay đầu mà lại là nhánh cuối cùng xuất phát từ quai động mạch chủ (nằm phía sau động mạch dưới đòn trái). Sau đó, nó chạy chéo từ trái sang phải, đi phía sau thực quản (retroesophageal) để đi tới tay phải.
- Hệ quả lâm sàng: Khi có biến thể này, sẽ không có thân động mạch cánh tay đầu thực sự; động mạch cảnh chung phải (RCCA) sẽ xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ. Một số bệnh nhân có thể bị hội chứng nuốt nghẹn do thực quản bị chèn ép bởi động mạch lạc chỗ này (dysphagia lusoria). Trên siêu âm, người khám sẽ thấy RCCA xuất phát rất thấp và sâu sát quai động mạch chủ mà không tìm thấy thân cánh tay đầu chung.
3. Biến đổi mức chia đôi của động mạch cảnh (High or Low Bifurcation)
Mặc dù mức chia đôi thông thường là C3-C4, vùng chia đôi có thể nằm rất cao (ngang mức góc xương hàm dưới hoặc đốt sống C1-C2) hoặc rất thấp (sát hố thượng đòn).
- Cạm bẫy bóng cản âm (Acoustic Shadowing Pitfall): Vùng chia đôi nằm quá cao sẽ bị che khuất bởi bóng cản của xương hàm dưới (mandible). Người làm siêu âm cần chuyển sang đầu dò cong (convex transducer / curved array) có tần số thấp hơn hoặc sử dụng các góc quét từ phía sau tai (posterior approach) để lách qua bóng cản xương.
4. Sự uốn khúc, gập góc và cuộn xoắn của ICA (Tortuosity, Kinking, and Coiling)
Do sự phát triển chiều dài quá mức của mạch máu so với khung xương cổ (thường liên quan đến tuổi tác, tăng huyết áp hoặc loạn sản cơ sợi - fibromuscular dysplasia):
-
Uốn khúc (Tortuosity): Mạch máu chạy theo hình chữ S hoặc C mềm mại.
-
Gập góc (Kinking): Mạch máu gập góc nhọn đột ngột (< 90 độ). Đây là biến thể quan trọng vì có thể gây hẹp động học (dynamic stenosis), làm giảm dòng máu lên não khi bệnh nhân quay đầu tối đa.
-
Cuộn xoắn (Coiling): Mạch máu xoắn lại tạo thành một vòng lặp (loop) 360 độ.
-
Cạm bẫy chẩn đoán (Imaging Mimic): Tại vị trí gập góc hoặc cuộn xoắn, vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity - PSV) sẽ tăng vọt do thay đổi hướng dòng chảy đột ngột, dễ bị chẩn đoán nhầm là hẹp động mạch cảnh do xơ vữa nếu người khám không điều chỉnh góc Doppler (Doppler angle) theo trục thực tế của dòng chảy tại điểm uốn cong đó.
5. Thiểu sản động mạch đốt sống (Vertebral Artery Hypoplasia)
Bình thường đường kính của VA dao động từ 3.0 mm đến 5.0 mm. Có khoảng 10% - 15% người bình thường có tình trạng thiểu sản một bên động mạch đốt sống (thường là bên phải), với đường kính < 2.0 mm.
- Cạm bẫy chẩn đoán: VA thiểu sản vẫn có phổ Doppler kháng lực thấp bình thường nhưng vận tốc dòng chảy thấp hơn nhiều. Cần phân biệt với tắc động mạch đốt sống bằng cách tăng độ nhạy màu (giảm scale màu/PRF) để tìm dòng chảy liên tục trong lòng mạch nhỏ này.
Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu
1. So sánh các phương tiện hình ảnh học trong khảo sát hệ cảnh - đốt sống
| Phương tiện | Ưu điểm | Nhược điểm | Vai trò lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Siêu âm Doppler (Doppler ultrasound) | Không xâm lấn, không nhiễm xạ, không cần thuốc cản quang, đánh giá huyết động học thời gian thực, chi phí thấp, khả năng đo IMT tốt. | Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, hạn chế khi mạch máu nằm sâu hoặc bị che khuất bởi xương (xương hàm, xương đòn). | Lựa chọn đầu tay (First-line) để tầm soát và chẩn đoán sơ bộ. |
| Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) | Khảo sát toàn diện từ quai ĐM chủ lên đến đa giác Willis, đánh giá cực tốt cấu trúc mảng xơ vữa (vôi hóa, loét), không phụ thuộc người làm. | Nhiễm xạ, cần tiêm thuốc cản quang chứa Iod (nguy cơ suy thận, dị ứng), khó đánh giá lòng mạch tại vùng vôi hóa nặng (blooming artifact). | Tiêu chuẩn vàng để lên kế hoạch can thiệp ngoại khoa hoặc đặt stent. |
| Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) | Không nhiễm xạ, có thể dựng hình mạch máu không cần tiêm thuốc (chuỗi xung TOF-3D), đánh giá tốt nhu mô não đi kèm. | Chi phí cao, thời gian chụp lâu, dễ bị nhiễu ảnh do chuyển động, chống chỉ định với máy tạo nhịp hoặc dị vật kim loại. | Khảo sát phối hợp khi nghi ngờ có nhồi máu não đi kèm hoặc bóc tách động mạch. |
| Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) | Độ phân giải không gian cao nhất, cho phép can thiệp điều trị ngay lập tức. | Xâm lấn, nguy cơ tai biến mạch máu não do thủ thuật (≈ 0.5% - 1%), chi phí rất cao. | Dành riêng cho các trường hợp can thiệp nội mạch (nong/đặt stent). |
2. Giao thức siêu âm hệ cảnh - đốt sống chuẩn hóa (Standardized Protocol)
Chuẩn bị bệnh nhân và Tư thế:
-
Bệnh nhân nằm ngửa (supine), cổ ngửa nhẹ (hyperextended) bằng cách đặt một gối mỏng dưới vai.
-
Đầu bệnh nhân xoay nhẹ khoảng 45 độ sang bên đối diện với bên đang khảo sát.
-
Sử dụng đầu dò phẳng (linear array transducer) tần số cao (5 - 12 MHz). Trong trường hợp cổ ngắn, mập hoặc mạch máu nằm sâu, có thể chuyển sang đầu dò cong (convex array transducer) tần số 3 - 5 MHz để tăng độ đâm xuyên (penetration).
Các bước tiến hành quét (Step-by-Step):
Bước 1: Quét cắt ngang (Transverse Sweep) - B-mode & Color Doppler
-
Đặt đầu dò từ hố thượng đòn, xác định CCA và IJV.
-
Di chuyển đầu dò tịnh tiến lên phía trên dọc theo đường đi của CCA để đánh giá: thành mạch, đường kính lòng mạch, sự hiện diện của mảng xơ vữa.
-
Xác định vùng chia đôi (bifurcation) và phình cảnh (bulb). Tiếp tục đi lên để nhận diện ICA (nằm ngoài và sâu) và ECA (nằm trong và nông, có các nhánh bên).
Bước 2: Quét cắt dọc (Longitudinal Sweep) - B-mode & Color Doppler
-
Xoay đầu dò 90 độ để có mặt cắt dọc của CCA.
-
Đo đạc độ dày nội trung mạc (IMT) ở thành xa CCA, cách phình cảnh 1 cm.
-
Khảo sát dọc theo phình cảnh, vùng chia đôi, đoạn gốc và đoạn xa của ICA, ECA. Sử dụng Doppler màu để phát hiện các vùng có dòng chảy xoáy (aliasing) gợi ý hẹp lòng mạch.
Bước 3: Khảo sát Doppler xung (Spectral Doppler)
Đặt cổng thu tín hiệu (sample volume) có kích thước 1.5 - 2.0 mm vào trung tâm lòng mạch. Bắt buộc điều chỉnh góc Doppler (Doppler angle) luôn luôn ≤ 60 độ và song song với trục của dòng chảy để đảm bảo tính toán vận tốc chính xác. Đo đạc các thông số vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity - PSV) và vận tốc cuối tâm trương (end-diastolic velocity - EDV) tại các vị trí:
-
CCA đoạn giữa (mid-CCA).
-
ICA đoạn gốc (proximal ICA - ngay sau phình cảnh, nơi thường bị hẹp nhất).
-
ICA đoạn giữa và đoạn xa (mid and distal extracranial ICA).
-
ECA đoạn gốc (thực hiện nghiệm pháp gõ động mạch thái dương nông để xác nhận).
Bước 4: Khảo sát Động mạch đốt sống (VA)
-
Từ mặt cắt dọc CCA đoạn giữa, nghiêng nhẹ đầu dò ra phía ngoài và ra sau.
-
Nhận diện các mỏm ngang đốt sống cổ (acoustic shadowing of transverse processes) tạo nên các khoảng trống siêu âm tối xen kẽ với các bóng cản xương. Động mạch đốt sống sẽ chạy xuyên qua các khoảng trống này.
-
Đặt Doppler màu để xác định hướng dòng chảy: Bình thường dòng chảy của VA phải hướng lên phía đầu (anterograde flow), tức là cùng hướng với dòng chảy của CCA (cùng màu đỏ hoặc cùng màu xanh tùy theo hướng thiết lập hộp màu).
-
Đặt cổng Doppler xung để ghi nhận phổ kháng lực thấp của VA.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Khối u thân động cảnh (Carotid Body Tumor / Paraganglioma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ xuất hiện khối sưng vùng cổ bên phải, tăng trưởng chậm và không đau trong một năm.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện khối tăng cường mạch máu tại vị trí chia đôi động mạch cảnh, gây tách rộng động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài (ly dị mạch máu / ly khai mạch máu). MRI có thể cho thấy hình ảnh đặc trưng "muối và tiêu" (salt-and-pepper appearance) do các khoảng trống dòng chảy trong khối u.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét giải phẫu vùng chia đôi (bifurcation) và mối quan hệ giải phẫu giữa ICA và ECA. Việc nhận diện sự tách rộng của hai mạch máu này là chìa khóa để phân biệt khối u thân động cảnh với các khối u cổ khác hoặc hạch lympho.
🩺 Ca bệnh: Động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (Aberrant Right Subclavian Artery)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ khi siêu âm thai định kỳ ở tuần thai thứ 17 để kiểm tra hình thái học.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm tim thai, quan sát thấy động mạch dưới đòn phải xuất phát bất thường từ động mạch chủ đi xuống thay vì từ thân động mạch cánh tay đầu, chạy chéo phía sau thực quản và khí quản.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của biến thể giải phẫu quai động mạch chủ. Biến thể này liên quan trực tiếp đến sự phát triển bất thường của các nhánh quai động mạch chủ, làm thay đổi giải phẫu mạch máu vùng cổ mà bác sĩ siêu âm cần lưu ý để tránh nhầm lẫn khi khảo sát mạch máu vùng cổ ở trẻ sơ sinh sau sinh.
Điểm mấu chốt giải phẫu
-
Không bao giờ dựa đơn thuần vào vị trí "trong - ngoài" để phân biệt ICA và ECA: Mặc dù tên gọi là cảnh trong và cảnh ngoài, nhưng ở đoạn gốc vùng cổ, trong khoảng 10% trường hợp, ICA có thể nằm ở phía trước-trong so với ECA. Hãy luôn sử dụng tiêu chuẩn vàng là nhánh bên (ECA có nhánh bên, ICA không có nhánh bên ngoài sọ) và phổ Doppler kết hợp với nghiệm pháp gõ động mạch thái dương nông (temporal tap) để khẳng định.
-
Kỹ thuật đo IMT chuẩn: Chỉ đo ở thành xa (far wall) của CCA vì ở thành gần (near wall), sự chuyển tiếp giữa các lớp mô không tạo ra độ tương phản âm rõ rệt, dẫn đến hiện tượng phóng đại giả tạo độ dày nội mạc. Luôn đảm bảo hình ảnh hiển thị rõ nét "dấu hiệu hai đường song song" (double-line sign).
-
Nhận diện vùng phân tách dòng chảy sinh lý (Flow Separation): Tại phình cảnh bình thường, việc xuất hiện dòng chảy ngược ở thành xa trong thì tâm thu là hoàn toàn sinh lý do hiệu ứng huyết động học tại vùng lòng mạch giãn rộng. Đừng nhầm lẫn hiện tượng này với dòng chảy rối do bệnh lý xơ vữa.
-
Cảnh giác với biến thể uốn khúc (Kinking/Coiling): Khi gặp một mạch máu uốn cong đột ngột, vận tốc dòng chảy đo được tại đỉnh góc cong sẽ tăng cao do hiệu ứng hình học. Người làm siêu âm phải xoay đầu dò theo đúng trục của đoạn mạch gập góc đó để đo đạc chính xác, tránh chẩn đoán nhầm thành hẹp khít động mạch cảnh.
Bài tiếp theo
Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 3: Giải phẫu và Giao thức siêu âm hệ mạch máu chi dưới".
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Gray513.png - Nguồn: Wikimedia Commons · Henry Vandyke Carter, Wikimedia Commons (Public domain)
-
[Hình 2] 42f880129e79316843ed6a9921283032 - Radiology Assistant - Nguồn: Radiology Assistant · Hình từ Radiology Assistant (https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/carotid-pathology/differentiating-carotid-pathology)
-
[Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/bovine-arch-illustration-2
