Bài 12: Dấu hiệu vôi hóa ác tính trên nhũ ảnh (Malignant microcalcification sign)

Tại sao bài này quan trọng?

Trong tầm soát và chẩn đoán bệnh lý tuyến vú, nhũ ảnh (Mammography) vẫn là phương tiện hình ảnh học duy nhất được chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giúp giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Sức mạnh cốt lõi của nhũ ảnh nằm ở khả năng phát hiện các tổn thương vi vôi hóa (Microcalcifications) từ rất sớm, trước khi tổn thương tiến triển thành một khối u có thể sờ thấy trên lâm sàng hoặc phát hiện được trên siêu âm.

Vi vôi hóa ác tính thường là biểu hiện đơn độc và sớm nhất của ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS). Thực tế lâm sàng cho thấy, có đến 90% các trường hợp DCIS được phát hiện chỉ nhờ vào sự hiện diện của các cụm vi vôi hóa nghi ngờ trên nhũ ảnh tầm soát. Việc nhận diện chính xác các đặc điểm hình thái học (Morphology) và phân bố (Distribution) của vi vôi hóa theo hệ thống BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) là chìa khóa vàng giúp nhà chẩn đoán hình ảnh quyết định hướng xử trí tiếp theo: tiếp tục theo dõi định kỳ, hay tiến hành sinh thiết định vị ép (Stereotactic biopsy) để không bỏ sót ung thư giai đoạn sớm, đồng thời tránh các can thiệp xâm lấn không cần thiết cho những vôi hóa lành tính.

Để phân tích chính xác các vi vôi hóa này, kỹ thuật chụp đóng vai trò quyết định. Khi phát hiện các vôi hóa nghi ngờ hoặc không xác định rõ trên phim nhũ ảnh thường quy (Full-field digital mammography - FFDM), việc thực hiện tư thế chụp ép khu trú phóng đại (Spot compression magnification) là bắt buộc. Kỹ thuật này sử dụng một tiêu điểm nhỏ (Small focal spot ≈ 0.1 mm) kết hợp với kỹ thuật khoảng trống khí (Air-gap technique) để làm tăng độ phân giải không gian, giúp bộc lộ rõ nét hình thái của từng hạt vôi hóa nhỏ nhất.

Định nghĩa & Cơ chế hình thành dấu hiệu

Cơ chế hình thành vi vôi hóa ác tính liên quan chặt chẽ đến quá trình sinh lý bệnh của sự tăng sinh tế bào biểu mô không kiểm soát trong lòng ống tuyến vú.

Trong ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), các tế bào ác tính tăng sinh nhanh chóng trong lòng ống tuyến. Khi tốc độ tăng sinh vượt quá khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng từ mạng lưới mạch máu xung quanh, hiện tượng hoại tử trung tâm lòng ống (Central necrosis / Comedonecrosis) sẽ xảy ra. Các mảnh vụn tế bào hoại tử này giải phóng các phosphat hữu cơ, liên kết với các ion canxi tự do trong dịch lòng ống, dẫn đến sự kết tủa của muối canxi phosphat. Hiện tượng này được gọi là vôi hóa loạn dưỡng (Dystrophic calcification) xảy ra ngay trong lòng ống tuyến vú bị bệnh.

Hình thái của các vi vôi hóa ác tính phản ánh trực tiếp cấu trúc không gian của lòng ống tuyến nơi chúng được hình thành:

Vôi hóa dạng đúc (Casting type / Fine linear or fine-linear branching calcifications): Khi canxi lắng đọng và lấp đầy hoàn toàn lòng của các ống tuyến nhỏ đang bị lấp đầy bởi tế bào u, chúng sẽ tạo thành các dải vôi hóa mảnh, không đều, có thể phân nhánh theo cấu trúc giải phẫu của cây đường ống tuyến vú.
Vôi hóa đa hình thái mảnh (Fine pleomorphic calcifications): Khi quá trình lắng đọng canxi diễn ra không đều, xen kẽ với các vùng hoại tử bán phần hoặc các tế bào u chưa bị hoại tử hoàn toàn, các hạt vôi hóa hình thành sẽ có kích thước và hình dạng rất khác nhau (dạng chấm, dạng vạch, dạng chữ Y, chữ X), tạo nên hình ảnh "chấm-gạch" (dot-dash appearance) đặc trưng.

Hình 1: Mammography zoomed image demonstrating fine pleomorphic calcifications (dot‑dash appearance).

Vôi hóa vô định hình (Amorphous calcifications): Đây là những hạt vôi hóa cực nhỏ, mờ nhạt, không có hình dạng rõ ràng, thường hình thành trong các tiểu thùy hoặc các ống tuyến nhỏ khi nồng độ canxi kết tủa chưa đủ lớn để tạo hình rõ rệt.

Hình 2: Mammography image showing small, amorphous calcifications.

Dưới đây là sơ đồ tóm tắt chuỗi cơ chế sinh lý bệnh hình thành các dạng vi vôi hóa ác tính:

Đang tải sơ đồ logic...

Ý nghĩa chẩn đoán & Các bệnh lý liên quan

Việc đánh giá một tổn thương vôi hóa trên nhũ ảnh luôn đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa Hình thái học (Morphology) và Phân bố (Distribution) theo bảng phân loại BI-RADS.

1. Phân tích hình thái học nghi ngờ (Suspicious Morphology)

Hệ thống BI-RADS chia các vôi hóa có hình thái nghi ngờ thành 4 nhóm chính với mức độ dự báo dương tính (Positive Predictive Value - PPV) đối với ung thư tăng dần:

Hình thái vôi hóa (Morphology)	Phân bố điển hình (Distribution)	Nguy cơ ác tính (PPV)	Phân loại BI-RADS	Ý nghĩa lâm sàng
Vô định hình (Amorphous)	Cụm, Vùng, Phân thùy	≈ 20%	BI-RADS 4B	Thường gặp trong DCIS độ thấp (low-grade) hoặc các tổn thương lành tính như xơ hóa tuyến (adenosis), thay đổi sợi bọc.
Thô không đồng nhất (Coarse heterogeneous)	Cụm, Phân thùy	≈ 15%	BI-RADS 4B	Các hạt vôi hóa không đều, lớn hơn vôi hóa vô định hình. Cần phân biệt giữa u xơ tuyến (fibroadenoma) đang thoái hóa và DCIS.
Đa hình thái mảnh (Fine pleomorphic)	Cụm, Phân thùy	≈ 25 - 40%	BI-RADS 4B/4C	Các hạt vôi hóa có hình dạng và kích thước thay đổi rõ rệt, đường kính < 0.5 mm. Điển hình cho DCIS độ trung bình đến cao hoặc ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập (Invasive Ductal Carcinoma - IDC).
Dải mảnh/Phân nhánh mảnh (Fine linear/branching)	Phân thùy, Dải	≈ 70 - 90%	BI-RADS 4C/5	Các dải vôi hóa mỏng, không đều, đường kính < 0.5 mm, có dạng đúc (casting). Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất cho DCIS độ cao (high-grade).

2. Phân tích kiểu phân bố (Distribution)

Kiểu phân bố của vôi hóa cung cấp thông tin cực kỳ quan trọng về diện tiến và phạm vi của bệnh lý trong tuyến vú:

Phân bố phân thùy (Segmental distribution): Vôi hóa sắp xếp theo hình chóp tam giác với đỉnh hướng về phía núm vú. Đây là kiểu phân bố đáng ngại nhất, gợi ý tổn thương lan rộng theo một thùy tuyến vú (đường dẫn của một hệ thống ống tuyến). Khi bất kỳ loại vôi hóa nghi ngờ nào (ngay cả vôi hóa vô định hình) có phân bố phân thùy, nguy cơ ác tính tăng lên rất cao và thường được xếp vào BI-RADS 5 nếu đi kèm hình thái dải mảnh phân nhánh.

Hình 3: Mammography CC view demonstrating segmental distribution of calcifications.

Phân bố dạng dải (Linear distribution): Vôi hóa xếp thành một đường thẳng, gợi ý tổn thương đi dọc theo một ống tuyến đơn độc.
Phân bố thành cụm (Grouped distribution): Có ít nhất 5 hạt vôi hóa nằm trong một thể tích mô nhỏ (< 2 cm3). Đây là kiểu phân bố phổ biến nhất của cả tổn thương lành tính và ác tính giai đoạn sớm.

3. Các bệnh lý liên quan

Ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (DCIS): Là bệnh lý liên quan chặt chẽ nhất với dấu hiệu vi vôi hóa ác tính. DCIS độ cao thường biểu hiện bằng vôi hóa dạng đúc (fine linear/branching) phân bố dạng phân thùy hoặc cụm. DCIS độ thấp thường biểu hiện bằng vôi hóa vô định hình hoặc đa hình thái mảnh.
Ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập (Invasive Ductal Carcinoma - IDC): Thường biểu hiện dưới dạng một khối mờ (mass) kèm theo các vi vôi hóa đa hình thái mảnh bên trong khối hoặc lan rộng ra xung quanh khối (thể hiện thành phần DCIS đi kèm).
Lưu ý quan trọng: Vi vôi hóa không phải là đặc trưng của ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập (Invasive Lobular Carcinoma - ILC) và cực kỳ hiếm gặp trong ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (Lobular Carcinoma In Situ - LCIS).

Cạm bẫy chẩn đoán & Dấu hiệu giả (Pitfalls & Mimics)

Trong thực hành lâm sàng, việc nhầm lẫn giữa vi vôi hóa ác tính và các vôi hóa lành tính có thể dẫn đến hai thái cực nguy hiểm: sinh thiết quá mức (over-biopsy) gây lo âu và tốn kém cho bệnh nhân, hoặc bỏ sót tổn thương ác tính. Dưới đây là các cạm bẫy thường gặp và cách phân biệt:

1. Vôi hóa mạch máu giai đoạn sớm (Early vascular calcifications)

Cạm bẫy: Khi động mạch tuyến vú bắt đầu vôi hóa, các hạt canxi đầu tiên có thể xuất hiện dưới dạng các chấm nhỏ xếp thành hàng dọc, dễ bị nhầm với vôi hóa dạng dải mảnh (fine linear) của DCIS.

Hình 4: Mammography R CC image illustrating early vascular calcifications (linear dots).

Cách phân biệt: Quan sát kỹ trên phim phóng đại để tìm tính chất đối xứng của thành mạch (đường ray song song - tram-track appearance). Vôi hóa mạch máu có xu hướng đi dọc theo đường đi của mạch máu giải phẫu và thường xuất hiện ở cả hai bên vú ở phụ nữ lớn tuổi hoặc có bệnh lý nền như đái tháo đường, suy thận.

2. Vôi hóa dạng vệt sữa / Sữa canxi (Milk of calcium)

Cạm bẫy: Trên phim thế chụp thẳng (Craniocaudal - CC), sữa canxi nằm trong các nang nhỏ xuất hiện dưới dạng các nốt mờ nhạt, tròn hoặc vô định hình, rất dễ bị nhầm với vôi hóa vô định hình (amorphous) nghi ngờ ác tính.

Hình 5: Mammography lateral view showing milk of calcium within small cystic structures.

Cách phân biệt: Đây là một "vôi hóa không được chạm vào" (don't touch calcification). Đặc điểm quyết định là sự thay đổi hình dạng theo tư thế chụp. Trên phim thế chụp nghiêng 90 độ (Lateral view hoặc MLO), do tác động của trọng lực, các hạt canxi sẽ lắng đọng xuống đáy nang tạo thành hình liềm hoặc hình tách trà (tea-cup sign) với bờ dưới cong sắc nét và bờ trên phẳng nằm ngang. Trên thế CC (chụp từ trên xuống), chúng lại có dạng tròn, mờ nhạt và phân tán.

3. Vôi hóa da (Skin calcifications)

Cạm bẫy: Vôi hóa của các tuyến bã nhờn hoặc tuyến mồ hôi ở da vùng ngực có thể chiếu chồng hình lên nhu mô vú sâu trên phim nhũ ảnh 2D thông thường, tạo cảm giác như một cụm vi vôi hóa trong nhu mô.

Hình 6: Mammography CC image depicting superficial skin calcifications overlying breast tissue.

Cách phân biệt: Vôi hóa da điển hình có dạng hình đa giác, trung tâm thấu quang (lucent-centered) và thường phân bố ở vùng rìa, vùng nách hoặc vùng nếp lằn dưới vú. Nếu nghi ngờ, cần thực hiện tư thế chụp tiếp tuyến (Tangential view) với một dị vật cản quang (BB marker) dán trên da ngay vị trí tổn thương để xác định vôi hóa nằm hoàn toàn trong lớp biểu bì/chân bì. Chụp cắt lớp tuyến vú (Digital Breast Tomosynthesis - DBT) hiện nay là công cụ cực kỳ hữu hiệu để định vị chính xác vôi hóa nằm ở lớp da mà không cần chụp tiếp tuyến.

4. Nhiễu ảnh do chất khử mùi (Deodorant artifact)

Cạm bẫy: Các loại lăn khử mùi, phấn rôm hoặc kem dưỡng da chứa muối nhôm (aluminum) hoặc kẽm khi dính vào da vùng nách hoặc dưới vú sẽ tạo ra các đốm cản quang li ti cực nhỏ trên phim nhũ ảnh, mô phỏng hoàn hảo một cụm vi vôi hóa vô định hình (amorphous calcifications).
Cách phân biệt: Các hạt nhiễu ảnh này thường phân bố rất rộng ở vùng nách, có xu hướng bám dọc theo các nếp gấp da và không thay đổi vị trí tương đối trên các thế chụp khác nhau. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân luôn yêu cầu lau sạch vùng nách và ngực trước khi chụp nhũ ảnh. Nếu nghi ngờ có nhiễu ảnh, cần cho bệnh nhân lau sạch da bằng cồn và chụp lại thế ép khu trú.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Carcinoma ống cao cấp trong (High grade ductal carcinoma in situ)

Carcinoma ống cao cấp trongCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được phát hiện qua chương trình tầm soát tuyến vú định kỳ, không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh nhũ ảnh cho thấy sự hiện diện của các vi vôi hóa đặc trưng, đây là biểu hiện điển hình của DCIS độ cao. Chụp nhũ ảnh cản quang giúp xác định rõ phạm vi lan rộng của tổn thương.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa hoàn hảo cho cơ chế vôi hóa ác tính trong DCIS, nơi sự hoại tử trung tâm lòng ống dẫn đến kết tủa canxi. Việc đánh giá chính xác hình thái và phân bố vôi hóa là then chốt để lên kế hoạch phẫu thuật bảo tồn vú.

🩺 Ca bệnh: Ung thư vú có biệt hóa dạng xương mô (Breast cancer with osteosarcomatous differentiation)

Ung thư vú có biệt hóa dạng xương môCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có khối u có thể sờ thấy ở vú phải, xuất hiện sau chấn thương vùng ngực.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy một khối u ở vị trí sâu, xâm lấn thành ngực, được đánh giá là BI-RADS 4 với các dấu hiệu nghi ngờ ác tính rõ rệt.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là một dạng ung thư vú hiếm gặp (carcinoma metaplastic) với quá trình vôi hóa ác tính phức tạp. Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không chỉ nhìn vào hình thái vi vôi hóa mà còn phải đánh giá tổng thể các đặc điểm xâm lấn của khối u để quyết định phác đồ điều trị phẫu thuật rộng.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Luôn thực hiện chụp ép khu trú phóng đại (Spot compression magnification): Đây là tiêu chuẩn bắt buộc để đánh giá đầy đủ hình thái và phân bố của bất kỳ cụm vi vôi hóa mới phát hiện hoặc tiến triển nào trên nhũ ảnh thường quy. Không bao giờ được phân loại BI-RADS 4 hoặc 5 chỉ dựa trên phim nhũ ảnh tầm soát thông thường mà không có phim phóng đại.
Đặt câu hỏi "Liệu đây có thể là vôi hóa đa hình thái?": Khi tiếp cận một cụm vi vôi hóa, nếu các hạt canxi có sự khác biệt rõ rệt về kích thước và hình dạng (dù là nhỏ nhất), phải nghĩ ngay đến "fine pleomorphic calcifications" và chỉ định sinh thiết (BI-RADS 4B/4C).
Cảnh giác cao độ với phân bố phân thùy (Segmental distribution): Một cụm vôi hóa có hình thái ít nghi ngờ (như vô định hình - amorphous) nhưng nếu sắp xếp theo dạng phân thùy hướng về núm vú thì nguy cơ ác tính tăng lên đáng kể, đòi hỏi phải sinh thiết thay vì theo dõi.
Nhận diện "Dấu hiệu tách trà" (Tea-cup sign): Luôn chụp thế nghiêng 90 độ (True Lateral) để tìm hiện tượng lắng đọng theo trọng lực của sữa canxi (milk of calcium). Nếu thấy rõ hình liềm trên thế nghiêng và hình tròn mờ trên thế CC, đây là tổn thương lành tính hoàn toàn (BI-RADS 2), giúp bệnh nhân tránh được một cuộc sinh thiết không đáng có.
Kiểm soát chất lượng hình ảnh và chuẩn bị bệnh nhân: Đảm bảo phim chụp không bị mờ do cử động (blur) vì hiện tượng mờ có thể biến các vôi hóa lành tính thành dạng vô định hình giả tạo. Luôn dặn dò bệnh nhân không sử dụng phấn rôm hay lăn khử mùi trước khi chụp nhũ ảnh.

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 13: Động học ngấm thuốc và các mô hình tăng cường trên MRI (TIC & Enhancement Patterns)". Trong bài tiếp theo, chúng ta sẽ tìm hiểu cách phối hợp thông tin vi vôi hóa trên nhũ ảnh với động học ngấm thuốc của các tổn thương dạng không tạo khối (Non-mass enhancement) trên cộng hưởng từ để tối ưu hóa chẩn đoán DCIS.

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

[Hình 1] Right MLO - zoomed (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/185931/discussion?lang=us
[Hình 2] Fig. 1 - PMC13250528 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13250528 (Open Access)
[Hình 3] CC (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/19037/studies/19000?iframe=true&lang=gb
[Hình 4] R CC (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/vascular-calcification-breast
[Hình 5] Lateral (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/milk-of-calcium-within-breast-cysts
[Hình 6] CC (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/skin-calcifications-in-the-breast