Bài 4: Nhân xơ tử cung (Leiomyoma) và Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Nhân xơ tử cung (Leiomyoma)

Hình 1: Hình ảnh mô học của leiomyoma da (Cutaneous Leiomyoma).

• Cơ chế bệnh sinh: Nhân xơ tử cung là các khối u đơn dòng (Monoclonal), phát triển từ một tế bào cơ trơn duy nhất của cơ tử cung (Myometrium). Sự phát triển của u chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi các hormone buồng trứng, đặc biệt là Estrogen và Progesterone. Do đó, u xơ thường tăng kích thước trong thai kỳ hoặc khi sử dụng liệu pháp nội tiết, và có xu hướng thoái triển sau khi mãn kinh.
• Các thể thoái hóa (Degeneration): Khi kích thước khối u phát triển quá nhanh vượt quá khả năng cung cấp máu của hệ thống mạch nuôi, u xơ sẽ trải qua quá trình thoái hóa do thiếu máu cục bộ:
  • Thoái hóa hyalin (Hyaline degeneration): Chiếm khoảng 60% các trường hợp thoái hóa. Chất hyalin đồng nhất thay thế các sợi cơ trơn.
  • Thoái hóa nang (Cystic degeneration): Chiếm khoảng 4%, xảy ra khi vùng thoái hóa hyalin bị hóa lỏng hoàn toàn, tạo thành các hốc chứa dịch.
  • Thoái hóa đỏ / thoái hóa huyết thanh (Red / Carneous degeneration): Thường xảy ra trong thai kỳ hoặc sau khi dùng thuốc tránh thai đường uống. Đây là tình trạng nhồi máu xuất huyết cấp tính do tắc nghẽn tĩnh mạch ngoại vi của u xơ.
  • Thoái hóa mỡ (Myxoid/Fatty degeneration) và Vôi hóa (Calcification): Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hoặc sau mãn kinh.

2. Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

• Cơ chế bệnh sinh: Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất là sự xâm nhập trực tiếp của lớp nội mạc tử cung vùng đáy (Stratum basalis) xuyên qua ranh giới nội-cơ mạc bị tổn thương hoặc suy yếu (Endometrial-myometrial interface - EMI). Các yếu tố nguy cơ bao gồm đa sản (Multiparity), tiền sử nạo hút thai, mổ lấy thai hoặc các can thiệp buồng tử cung làm phá vỡ hàng rào cơ học này. Khác với lạc nội mạc tử cung ngoại biên (Endometriosis), mô lạc chỗ trong Adenomyosis chủ yếu bắt nguồn từ lớp đáy nội mạc nên ít có tính chất chu kỳ và ít đáp ứng hoàn toàn với các hormone buồng trứng, mặc dù nó vẫn phụ thuộc Estrogen để phát triển.
• Phân thể lâm sàng:
  • Dạng lan tỏa (Diffuse adenomyosis): Là thể phổ biến nhất, các ổ lạc chỗ phân bố rải rác khắp cơ tử cung, thường ưu thế ở thành sau, làm tử cung to lên có hình cầu (Globular shape).
  • Dạng khu trú (Focal adenomyosis / Adenomyoma): Tạo thành một khối khu trú trong cơ tử cung nhưng không có vỏ bao giả (Pseudocapsule), ranh giới với cơ tử cung lành xung quanh rất mơ hồ.

Đặc điểm hình ảnh học

1. Nhân xơ tử cung (Leiomyoma)

Siêu âm (Ultrasound)

• Hình ảnh kinh điển: Khối dạng đặc, giới hạn rõ, thường giảm âm (Hypoechoic) so với cơ tử cung xung quanh, nhưng có thể đồng âm hoặc tăng âm nhẹ tùy thuộc vào lượng mô xơ.
• Dấu hiệu đặc trưng:
  • Sọc bóng lưng rìa khối (Edge shadowing / Refractive shadowing): Do chùm sóng siêu âm bị khúc xạ tại ranh giới cong của u xơ.
  • Sọc bóng lưng dạng quạt (Linear bands of shadowing): Xuất hiện bên trong khối do sự chuyển tiếp giữa các bó cơ và sợi xơ xếp không đều.
  • Doppler màu: Thường thể hiện vòng tuần hoàn ngoại vi (Peripheral vascularity) bao quanh khối, với các mạch máu đi vào trung tâm u xơ có chỉ số trở kháng (Resistive Index - RI) trung bình đến cao.
• Hình ảnh các thể thoái hóa trên siêu âm:
  • Thoái hóa nang: Xuất hiện các vùng trống âm (Anechoic) bên trong khối, kèm tăng âm phía sau (Posterior acoustic enhancement).
  • Thoái hóa vôi hóa: Các nốt hoặc dải tăng âm mạnh kèm bóng lưng sạch phía sau (Acoustic shadowing).

Cộng hưởng từ (MRI)

• U xơ chưa thoái hóa:
  • T1W: Đồng tín hiệu (Isointense) so với cơ tử cung bình thường.
  • T2W: Giảm tín hiệu đồng nhất (Homogeneous T2 hypointensity) do mật độ tế bào cơ trơn nén chặt và các sợi collagen. Giới hạn cực kỳ rõ ràng nhờ viền giả bao (Pseudocapsule) - vùng phù nề cơ tử cung và mạch bạch huyết bị chèn ép xung quanh.
  • T1W sau tiêm thuốc tương phản (Gadolinium): Ngấm thuốc mạnh và đồng nhất (thường tương đương hoặc kém hơn cơ tử cung một chút).
• U xơ thoái hóa trên MRI:
  • Thoái hóa hyalin: T2W giảm tín hiệu rất thấp; không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém sau tiêm.
  • Thoái hóa nang: T1W giảm tín hiệu mạnh, T2W tăng tín hiệu dịch đồng nhất (Hyperintense); không ngấm thuốc ở vùng hóa nang sau tiêm.
  • Thoái hóa đỏ (Red degeneration):
    • T1W: Tăng tín hiệu dạng viền ở ngoại vi (Peripheral rim of T1 hyperintensity) hoặc tăng tín hiệu lan tỏa (do sự hiện diện của Methemoglobin trong huyết khối tĩnh mạch).
    • T2W: Tín hiệu thay đổi (thường giảm tín hiệu ở ngoại vi, tăng hoặc giảm ở trung tâm).
    • T1W C+ (Sau tiêm): Hoàn toàn không ngấm thuốc tương phản (dấu hiệu xác nhận tình trạng nhồi máu cấp).

2. Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

Siêu âm (Ultrasound)

• Dạng lan tỏa:
  • Tử cung to hình cầu, không cân đối (thành sau thường dày hơn thành trước).
  • Cơ tử cung không đồng nhất, xuất hiện các dải tăng âm (Echogenic striations) hoặc nốt tăng âm nhỏ đi từ nội mạc hướng vào lớp cơ.
  • Nang nhỏ dưới nội mạc (Subendometrial cysts): Các hốc trống âm nhỏ kích thước 1-5 mm nằm trong cơ tử cung sát lớp nội mạc, đại diện cho các tuyến nội mạc bị giãn rộng và ứ dịch.
  • Bóng lưng dạng quạt dọc (Fan-shaped shadowing / Rain-in-the-forest appearance): Tỏa ra từ vùng cơ không đồng nhất mà không rõ ranh giới khối.
  • Ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung (Endometrial-myometrial junction) bị mờ hoặc không liên tục.
• Doppler màu: Khác với u xơ, mạch máu trong Adenomyosis đi xuyên thẳng qua vùng tổn thương (Translesional vascularity) mà không bị đẩy lệch hay bao quanh.

Cộng hưởng từ (MRI) - Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

• Tiêu chuẩn vùng chuyển tiếp (Junctional Zone - JZ): Vùng chuyển tiếp là lớp cơ vòng trong cùng của tử cung, bình thường xuất hiện dưới dạng một dải giảm tín hiệu liên tục trên T2W nằm giữa nội mạc (tăng tín hiệu) và cơ ngoài (tín hiệu trung gian).
  • Bề dày JZ tối đa > 12 mm: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Adenomyosis lan tỏa (Độ đặc hiệu > 90%).
  • Bề dày JZ < 8 mm: Cho phép loại trừ Adenomyosis.
  • Bề dày JZ từ 8 - 12 mm (Vùng xám): Cần kết hợp các tiêu chuẩn phụ (Secondary signs) như:
    • Tỷ lệ bề dày JZ tối đa so với toàn bộ bề dày cơ tử cung > 40%.
    • Sự chênh lệch giữa bề dày JZ tối đa và tối thiểu (JZ max - JZ min) > 4 mm.
• Các ổ tăng tín hiệu nhỏ (Subendometrial foci / Myometrial spots):
  • Trên T2W: Các đốm tăng tín hiệu nhỏ dạng nang (T2-bright spots) đại diện cho các tuyến nội mạc bị giãn rộng hoặc vùng thoái hóa nang nhỏ.
  • Trên T1W: Các đốm tăng tín hiệu nhỏ (T1-bright spots) đại diện cho các ổ xuất huyết nội mô nhỏ (Hemorrhagic foci) chứa máu cũ.
• Dạng khu trú (Adenomyoma): Xuất hiện dưới dạng một vùng giảm tín hiệu không đồng nhất trên T2W, bờ không rõ, hòa lẫn vào cơ tử cung xung quanh, gây dày khu trú vùng chuyển tiếp và thường chứa các đốm tăng tín hiệu T2W/T1W bên trong. Khối này không có viền giả bao và không gây hiệu ứng choán chỗ mạnh làm biến dạng bờ thanh mạc tử cung nhiều như u xơ có cùng kích thước.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống (Pedunculated Subserosal Leiomyoma) vs. U đặc buồng trứng (Ovarian Solid Mass)

• Điểm tương đồng: Đều biểu hiện là khối đặc vùng chậu nằm cạnh tử cung.
• Cách phân biệt:
  • Dấu hiệu mạch máu bắc cầu (Bridging vascular sign): Trên siêu âm Doppler hoặc MRI T1W C+, việc tìm thấy các mạch máu xuất phát từ tử cung đi vào nuôi khối u là bằng chứng xác thực khối u có nguồn gốc từ tử cung.
  • Dấu hiệu mỏ chim (Claw sign): Nhu mô tử cung ôm lấy một phần góc của khối u xơ tạo hình mỏ chim.
  • Nhận diện buồng trứng bình thường: Tìm thấy nhu mô buồng trứng lành với các nang noãn nằm tách biệt hoàn toàn với khối u trên MRI.

2. Lạc nội mạc tử cung khu trú (Adenomyoma) vs. Nhân xơ tử cung nghèo mạch máu (Hypovascular Leiomyoma)

• Điểm tương đồng: Cả hai đều biểu hiện là vùng giảm tín hiệu trên T2W nằm trong cơ tử cung.
• Cách phân biệt:
  • Ranh giới: Nhân xơ có ranh giới sắc nét, có viền giả bao giảm tín hiệu nhẹ trên T2W. Adenomyoma có ranh giới mờ, hòa lẫn dần vào cơ tử cung lành xung quanh.
  • Cấu trúc nội thương: Adenomyoma thường chứa các đốm nhỏ tăng tín hiệu trên T2W (nang tuyến) và T1W (xuất huyết), trong khi u xơ chưa thoái hóa thường đặc và đồng nhất.
  • Hiệu ứng chèn ép: U xơ đẩy lệch các cấu trúc lân cận (như đường nội mạc tử cung), trong khi Adenomyoma xâm lấn nhưng ít gây hiệu ứng đẩy lệch cơ học mạnh mẽ mà thường gây dày không đối xứng thành tử cung.

3. Co thắt cơ tử cung khu trú (Focal Myometrial Contraction) vs. Adenomyoma

• Điểm tương đồng: Co thắt cơ tử cung sinh lý có thể tạo ra một vùng giảm tín hiệu khu trú trên T2W, dễ nhầm với Adenomyoma hoặc u xơ.
• Cách phân biệt:
  • Tính chất tạm thời (Transient nature): Đây là chìa khóa vàng. Cơn co cơ tử cung sẽ biến mất hoặc thay đổi hình dạng trên các chuỗi xung MRI khác nhau được thực hiện cách nhau 20-30 phút.
  • Đường nội mạc: Cơn co cơ tử cung thường đẩy lồi đường nội mạc vào trong buồng tử cung nhưng không làm mất liên tục hay xâm lấn vùng chuyển tiếp một cách thực thể.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U tử cung đa u xơ (Multi-fibroid uterus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ xuất hiện triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy tử cung to với nhiều khối u riêng biệt, giới hạn rõ (well-defined), kích thước thay đổi và nằm ở các vị trí khác nhau: dưới thanh mạc (subserosal), trong cơ (intramural) và dưới nội mạc (submucosal).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho nhân xơ tử cung là các khối u đơn dòng với ranh giới rõ rệt nhờ viền giả bao.

🩺 Ca bệnh: Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì lý do vô sinh (infertility).
• Đặc điểm hình ảnh học: Tử cung to với tổn thương có ranh giới không rõ (ill-definition), dày vùng chuyển tiếp (junctional zone) và xuất hiện nhiều ổ tăng tín hiệu T1 và T2 nhỏ rải rác trong lớp cơ.
• Đối chiếu lý thuyết: Các đặc điểm hình ảnh này tương thích hoàn toàn với Adenomyosis. Các ổ tăng tín hiệu T1/T2 đại diện cho các nang lạc nội mạc chứa dịch hoặc máu cũ.

🩺 Ca bệnh: U xơ tử cung thoái hóa (Degenerative uterine fibroid)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phụ nữ không mang thai đau vùng chậu và ra máu âm đạo bất thường kéo dài 2 tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, khối u lớn, giảm âm không đồng nhất (heterogeneous hypoechoic) với cấu trúc nội thương không đều, thể hiện tuần hoàn mạch máu ngoại vi tăng nhưng dòng máu trung tâm ít.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ của thoái hóa u xơ, xảy ra khi khối u phát triển quá nhanh vượt quá khả năng cấp máu. Sự không đồng nhất phản ánh quá trình hoại tử hoặc hóa lỏng bên trong.

🩺 Ca bệnh: U xơ tử cung dạng ký sinh (Parasitic pelvic leiomyoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Xuất huyết tử cung bất thường, không có tiền sử phẫu thuật vùng chậu trước đó.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u đặc nằm trong vùng chậu tách biệt khỏi tử cung, nhưng có nguồn gốc cấp máu từ các mạch máu của tử cung hoặc cấu trúc lân cận.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là thể hiếm của u xơ dưới thanh mạc có cuống, đã tách rời khỏi tử cung và bám vào các cơ quan khác để lấy nguồn cấp máu phụ. Việc nhận diện dấu hiệu mạch máu bắc cầu (bridging vessels) là chìa khóa chẩn đoán.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Đo đạc vùng chuyển tiếp (JZ) chính xác: Trên phim MRI Sagittal T2W, luôn đo bề dày JZ ở vị trí dày nhất và vuông góc với đường nội mạc tử cung. Tránh đo ở vùng sừng tử cung vì vùng này JZ sinh lý thường dày hơn bình thường.
2. Nhận diện thoái hóa đỏ (Red degeneration) trên lâm sàng: Khi một bệnh nhân mang thai hoặc đang dùng thuốc tránh thai xuất hiện đau bụng cấp vùng chậu kèm sốt nhẹ, siêu âm thấy u xơ tử cung tăng kích thước nhanh, hãy nghĩ ngay đến thoái hóa đỏ. MRI sẽ xác nhận bằng hình ảnh vòng tăng tín hiệu T1W ở ngoại vi khối u và hoàn toàn không ngấm thuốc tương phản.
3. Bẫy chẩn đoán của Adenomyosis ở phụ nữ mãn kinh: Các dấu hiệu của Adenomyosis thường mờ nhạt hoặc biến mất sau mãn kinh do sự sụt giảm Estrogen. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân ung thư vú đang điều trị bằng Tamoxifen, Adenomyosis có thể bùng phát trở lại hoặc trở nên trầm trọng hơn với các nang dưới nội mạc giãn rất lớn.
4. Ý nghĩa ngoại khoa của việc phân biệt: Nhân xơ tử cung có một lớp ranh giới lỏng lẻo (viền giả bao) cho phép phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật bóc nhân xơ (Myomectomy) bảo tồn tử cung một cách dễ dàng. Ngược lại, Adenomyoma không có ranh giới này; việc cố gắng bóc tách một khối Adenomyoma thường dẫn đến tổn thương diện rộng cơ tử cung và chảy máu nhiều.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Cutaneous Leiomyoma (4343708883).jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Ed Uthman from Houston, TX, USA, Wikimedia Commons (CC BY 2.0)