Bài 3: Giải phẫu các buồng tim, màng ngoài tim và các mạch máu lớn trên CT

Tại sao bài này quan trọng?

1. Lập kế hoạch can thiệp cấu trúc tim phức tạp: Trước khi tiến hành các thủ thuật như thay van động mạch chủ qua ống thông (Transcatheter aortic valve replacement - TAVR/TAVI), bít tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage closure - LAAC), hoặc triệt đốt bằng sóng có tần số vô tuyến (Radiofrequency ablation) điều trị rung nhĩ, bác sĩ tim mạch can thiệp phụ thuộc hoàn toàn vào các số đo giải phẫu cực kỳ chính xác trên CT tái tạo 3D.
2. Tránh các cạm bẫy chẩn đoán (Diagnostic pitfalls): Các cấu trúc giải phẫu bình thường hoặc biến thể lành tính như mào tận cùng (Crista terminalis), van Eustachian, hoặc các ngách màng ngoài tim (Pericardial recesses) rất dễ bị nhầm lẫn với huyết khối (Thrombus), u tim (Cardiac tumor) hoặc hạch trung thất phì đại (Mediastinal lymphadenopathy). Sự nhầm lẫn này có thể dẫn đến các chỉ định can thiệp hoặc điều trị chống đông không cần thiết.
3. Chẩn đoán các bệnh lý cấp cứu đe dọa tính mạng: Trong quy trình chụp loại trừ ba bệnh lý cấp tính (Triple rule-out - TRO) ở bệnh nhân đau ngực cấp, việc đánh giá chính xác động mạch chủ lên (Ascending aorta), thân động mạch phổi (Pulmonary trunk) và khoang màng ngoài tim giúp chẩn đoán xác định ngay lập tức phình tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi cấp hoặc chèn ép tim cấp (Cardiac tamponade).

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

1. Các buồng tim (Cardiac Chambers)

Hình 1: Hình ảnh tái tạo 3-D nội tâm mạc của tâm nhĩ phải, cho thấy vị trí và ranh giới của Mào tận cùng (Crista terminalis - CT) nối từ tĩnh mạch chủ trên (VCS) xuống tĩnh mạch chủ dưới (VCI), giúp phân biệt với các cấu trúc khác như cơ lược (MP).

Tâm nhĩ phải (Right atrium - RA)

• Mào tận cùng (Crista terminalis): Là một dải cơ trơn hình chữ C chạy dọc ở thành sau bên của tâm nhĩ phải, ranh giới giữa phần hành cơ lược phía trước và phần xoang tĩnh mạch nhẵn phía sau. Trên CT, nó biểu hiện dưới dạng một vùng khuyết thuốc dạng dải lồi vào lòng nhĩ, nối từ lỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava - SVC) đến tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava - IVC). Cần lưu ý: Không được nhầm cấu trúc này với u hoặc huyết khối nhĩ phải.
• Tiểu nhĩ phải (Right atrial appendage - RAA): Có hình tam giác, đáy rộng, chứa nhiều cơ lược (Pectinate muscles) chạy song song.
• Vách liên nhĩ (Interatrial septum - IAS): Ngăn cách hai tâm nhĩ, có vùng trung tâm mỏng gọi là hố bầu dục (Fossa ovalis).

Tâm thất phải (Right ventricle - RV)

• Độ dày thành tự do: Bình thường rất mỏng, chỉ khoảng 3 - 4 mm (mỏng hơn khoảng 3 lần so với tâm thất trái).
• Cơ bè (Trabeculae carneae): Thành trong của RV rất gồ ghề do hệ thống cơ bè dày đặc.
• Băng điều hòa (Moderator band / Septomarginal trabecula): Là một dải cơ lớn nối từ vách liên thất đến cột cơ trước của RV. Đây là mốc giải phẫu quan trọng nhất để nhận diện tâm thất phải trên CT trong các trường hợp tim bẩm sinh phức tạp.
• Phễu thất phải (Infundibulum / Conus arteriosus): Phần trơn láng ở phía trên dẫn máu ra thân động mạch phổi.

Tâm nhĩ trái (Left atrium - LA)

Hình 2: CT cắt lớp thể hiện tiểu nhĩ trái (LAA) dạng móc, với các nhánh và thùy phức tạp; hình ảnh cho thấy hình dạng đa dạng và vị trí tiềm năng của huyết khối trong LAA.

• Tĩnh mạch phổi (Pulmonary veins): Thông thường có 4 tĩnh mạch phổi (hai tĩnh mạch phổi phải và hai tĩnh mạch phổi trái) đổ trực tiếp vào thành sau của LA.
• Tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage - LAA): Là một cấu trúc hình túi, hẹp ở vùng cổ và có nhiều thùy. Đây là vị trí thường gặp nhất của huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ. Trên CT, thành trong của LAA cũng có các cơ lược nhưng sắp xếp hỗn loạn hơn so với tiểu nhĩ phải.

Tâm thất trái (Left ventricle - LV)

• Độ dày thành tự do: Bình thường dao động từ 8 - 12 mm ở thì tâm trương.
• Cột cơ (Papillary muscles): Gồm hai cột cơ lớn là cột cơ trước bên (Anterolateral) và cột cơ sau giữa (Posteromedial) nhô vào lòng thất để giữ các thừng gân của van hai lá.
• Vách liên thất (Interventricular septum - IVS): Phần lớn là phần cơ dày, phần nhỏ phía trên gần đường ra thất trái là phần màng (Membranous septum). Độ dày bình thường không quá 13 mm.

2. Xoang vành (Coronary sinus - CS)

3. Các mạch máu lớn (Great Vessels)

Động mạch chủ lên (Ascending aorta)

• Xoang Valsalva (Sinuses of Valsalva): Là phần phình ra ở gốc động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch vành.
• Kích thước: Đường kính bình thường của động mạch chủ lên ở người trưởng thành dao động từ 2.5 đến 3.5 cm. Đường kính > 4.0 cm được coi là giãn và > 5.0 cm có nguy cơ phình tách cao.

Thân động mạch phổi (Pulmonary trunk)

• Phân nhánh: Chia đôi thành động mạch phổi phải (Right pulmonary artery) chạy dưới quai động mạch chủ và động mạch phổi trái (Left pulmonary artery).
• Kích thước: Đường kính bình thường của thân động mạch phổi đo ở vị trí trước khi phân nhánh là < 29 mm. Sự gia tăng đường kính này là một dấu hiệu gián tiếp quan trọng của tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary hypertension).

4. Màng ngoài tim (Pericardium)

• Độ dày bình thường: Trên CT ngực không cản quang hoặc có cản quang, màng ngoài tim bình thường xuất hiện dưới dạng một đường mỏng có đậm độ mô mềm, kẹp giữa lớp mỡ ngoài màng ngoài tim (Epicardial fat) và lớp mỡ trung thất (Mediastinal fat). Độ dày bình thường của màng ngoài tim luôn dưới 2 mm (thường từ 1 - 1.5 mm). Độ dày từ 3 mm trở lên được coi là bất thường (gợi ý viêm màng ngoài tim, xơ hóa hoặc u).
• Các ngách màng ngoài tim (Pericardial recesses): Là các khoang trống chứa dịch sinh lý (khoảng 15-50 ml dịch bôi trơn) được tạo ra do sự nếp gấp của màng ngoài tim bao quanh các mạch máu lớn. Trên CT, các ngách này chứa dịch (đậm độ thấp, khoảng 0 - 20 HU) và rất dễ bị nhầm với hạch bạch huyết vùng trung thất.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Phì đại mỡ vách liên nhĩ (Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum - LHIS)

• Đặc điểm trên CT: Biểu hiện là một vùng có đậm độ mỡ đồng nhất (từ -80 đến -120 HU), giới hạn rõ, làm dày vách liên nhĩ > 15 mm.
• Dấu hiệu nhận biết quan trọng: Tổ chức mỡ này hoàn toàn chừa lại vùng hố bầu dục (Fossa ovalis), tạo nên hình ảnh "quả tạ" (Dumbbell shape) đặc trưng trên mặt cắt ngang. Đặc điểm chừa lại hố bầu dục này giúp phân biệt chắc chắn LHIS với các u tim thực thể như Lipoma hoặc Myxoma (U nhầy).

2. Ngách màng ngoài tim dễ nhầm với hạch (Pericardial recesses vs. Lymphadenopathy)

• Ngách màng ngoài tim trên (Superior pericardial recess - SPR): Là ngách dễ nhầm lẫn nhất. Khi SPR mở rộng lên phía trên dọc theo mặt sau bên của động mạch chủ lên, nó tạo thành một túi dịch nằm ngay trước khí quản và sau động mạch chủ, rất dễ bị chẩn đoán nhầm là hạch nhóm 4R hoặc nang trung thất.

3. Các cấu trúc nội tâm mạc lành tính dễ nhầm với huyết khối hoặc u

• Mào tận cùng nổi rõ (Prominent Crista Terminalis): Có thể nhô rất cao vào lòng nhĩ phải. Trên CT, nó có đậm độ cơ tim bình thường và ngấm thuốc đồng nhất với cơ tim ở các thì muộn, giúp phân biệt với huyết khối (không ngấm thuốc) hoặc u (ngấm thuốc bất thường).
• Van Eustachian nổi rõ: Là nếp van ở lỗ đổ tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải, có nhiệm vụ hướng dòng máu giàu oxy từ bánh nhau qua lỗ bầu dục ở thời kỳ bào thai. Nếu van này tồn tại dai dẳng và kéo dài ở người trưởng thành, nó có thể xuất hiện dưới dạng một dải xơ di động trong nhĩ phải, dễ nhầm với huyết khối bám van hoặc sùi nhiễm trùng.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

1. So sánh các phương pháp khảo sát

• X-quang ngực thẳng (Chest Radiograph): Vai trò rất hạn chế. Chỉ đánh giá được bóng tim toàn thể (Cardiomegaly), sự thay đổi tuần hoàn phổi (ứ máu phổi) hoặc vôi hóa thô sơ ở màng ngoài tim hay van tim.
• Siêu âm tim (Echocardiography): Là lựa chọn đầu tay (First-line) để đánh giá chức năng co bóp, huyết động học qua các van tim và phát hiện dịch màng ngoài tim nhờ độ phân giải thời gian cực cao và tính chất thời gian thực (Real-time). Tuy nhiên, siêu âm bị hạn chế bởi cửa sổ siêu âm (béo phì, khí phế thũng) và không khảo sát tốt được các ngách màng ngoài tim sâu hoặc giải phẫu động mạch vành.
• Cắt lớp vi tính tim (Cardiac CT): Là phương pháp tối ưu nhất để đánh giá chi tiết giải phẫu học nhờ độ phân giải không gian vượt trội. CT cho phép tái tạo đa mặt phẳng (Multiplanar reconstruction - MPR) và tái tạo thể tích 3D (Volume rendering) giúp đo đạc chính xác kích thước các buồng tim, độ dày màng ngoài tim, phát hiện vôi hóa và đánh giá đường đi của các mạch máu lớn.
• Cộng hưởng từ tim (Cardiac MRI - CMR): Là "tiêu chuẩn vàng" để đánh giá chức năng thất phải, thất trái và đặc trưng hóa mô cơ tim (Tissue characterization). Chuỗi xung tăng âm muộn với Gadolinium (Late Gadolinium Enhancement - LGE) cho phép phát hiện chính xác sẹo cơ tim hoặc vùng xơ hóa. CMR cũng cực kỳ nhạy trong việc phát hiện viêm màng ngoài tim hoạt động thông qua việc đánh giá phù nề trên chuỗi xung T2-weighted và ngấm thuốc màng ngoài tim muộn.

2. Protocol chụp CT tối ưu cho giải phẫu tim

• Đồng bộ hóa điện tâm đồ (ECG-gating): Đây là kỹ thuật bắt buộc. ECG-gating giúp đồng bộ thời điểm phát tia X với chu chuyển tim, loại bỏ hoàn toàn nhiễu ảnh do chuyển động đập của tim (Motion artifact).
  • Prospective gating (Phát tia theo thì): Chỉ phát tia ở một pha nhất định của chu chuyển tim (thường là giữa tâm trương - Mid-diastole, khoảng 70-75% khoảng R-R) để giảm thiểu liều phóng xạ cho bệnh nhân.
  • Retrospective gating (Phát tia liên tục): Phát tia suốt chu chuyển tim và hồi cứu dữ liệu, cho phép đánh giá động học của các van tim và cơ tim nhưng liều xạ cao hơn.
• Kỹ thuật tiêm thuốc cản quang (Contrast Protocol): Sử dụng máy bơm tiêm tự động hai nòng (Dual-head injector).
  • Nòng A: Tiêm thuốc cản quang nồng độ cao (350 - 400 mg I/ml) với tốc độ dòng chảy lớn (4.5 - 5.5 ml/s).
  • Nòng B: Tiêm đuổi bằng nước muối sinh lý (Saline chaser) để đẩy toàn bộ thuốc cản quang từ hệ tĩnh mạch hệ thống vào tim trái, giúp làm giảm nhiễu ảnh do nồng độ thuốc quá đậm đặc trong nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên, đồng thời làm rõ nét ranh giới nội mạc các buồng tim.
  • Sử dụng kỹ thuật Bolus tracking: Đặt vùng quan tâm (ROI) ở động mạch chủ xuống hoặc động mạch chủ lên để kích hoạt quét tự động khi đậm độ đạt ngưỡng khoảng 120 - 150 HU.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca lâm sàng 1: U ác tính mạch máu tâm nhĩ phải (Angiosarcoma)

U ác tính mạch máu tâm nhĩ phải (angiosarcoma)Case Lâm Sàng

• Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nhập viện vì khó thở tiến triển và đau ngực mơ hồ.
• Phân tích hình ảnh CT:
  • Trên phim CT ngực có cản quang, phát hiện một khối u kích thước lớn (khoảng 9 cm), bờ không đều nằm ở tâm nhĩ phải (Right atrium). Khối u này gây hẹp lòng nhĩ phải và phần thấp của tĩnh mạch chủ trên (Superior cavoatrial junction).
  • Khối u ngấm thuốc cản quang không đồng nhất, có vùng hoại tử bên trong. Đặc biệt, khối u đã xâm lấn trực tiếp ra màng ngoài tim, gây dày màng ngoài tim dạng nốt bất thường và thâm nhiễm lớp mỡ màng ngoài tim xung quanh.
  • Mối liên hệ giải phẫu: Ca bệnh này minh họa tầm quan trọng của việc phân biệt u tim nguyên phát với huyết khối nhĩ phải. Huyết khối thông thường sẽ không ngấm thuốc cản quang và có bờ nhẵn hơn, thường bám vào các cấu trúc như van Eustachian hoặc mào tận cùng, trong khi Angiosarcoma (u ác tính hay gặp nhất ở nhĩ phải) có tính chất xâm lấn mạnh mẽ ra màng ngoài tim.

Ca lâm sàng 2: U mỡ tim (Cardiac Lipoma)

U mỡ timCase Lâm Sàng

• Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 5

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Nodo Seno-Auricular límites endocárdicos.png - Nguồn: Wikimedia Commons · Stephenson RS, Boyett MR, Hart G, Nikolaidou T, Cai X, Corno AF, et al., Wikimedia Commons (CC BY 4.0)
• [Hình 2] Hooked left atrial appendage 82W - CT KM - 001 - Annotation.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)