Bài 2: Giải phẫu CT ngực và Các cửa sổ hình ảnh

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Thang điểm Hounsfield (Hounsfield Unit - HU)

• Nước nguyên chất có đậm độ là 0 HU.
• Không khí có đậm độ là -1000 HU.
• Xương đặc (cortical bone) có đậm độ từ +1000 HU đến +3000 HU.
• Nhu mô phổi bình thường (chứa nhiều khí) dao động từ -700 HU đến -850 HU.
• Mô mềm trung thất (cơ, tim, hạch) dao động từ +30 HU đến +50 HU.
• Mỡ trung thất và mỡ dưới da dao động từ -120 HU đến -80 HU.

Nguyên lý điều chỉnh cửa sổ (Windowing)

1. Độ rộng cửa sổ (Window Width - WW): Là dải giá trị HU sẽ được biểu thị từ màu đen tuyệt đối đến màu trắng tuyệt đối. Những mô có giá trị HU nằm ngoài khoảng này (thấp hơn giới hạn dưới hoặc cao hơn giới hạn trên) sẽ chỉ hiển thị tương ứng là màu đen hoặc màu trắng. WW càng rộng thì độ tương phản càng thấp nhưng dải mô quan sát được càng nhiều.
2. Trung tâm cửa sổ (Window Level - WL): Là giá trị HU trung tâm của cửa sổ đó, quyết định độ sáng tối trung bình của toàn bộ bức ảnh.

Ba loại cửa sổ cơ bản trong CT ngực

• Cửa sổ phổi (lung window):
  • Thông số tiêu chuẩn: WW ≈ 1500 HU, WL ≈ -600 HU.
  • Nguyên lý: Do nhu mô phổi chứa phần lớn là khí (gần -1000 HU) xen kẽ với các mạch máu và mô kẽ mỏng manh (gần 0 HU), cửa sổ này cần có WW rất rộng và WL nằm sâu trong vùng âm để tối ưu hóa độ tương phản giữa khí và mô kẽ.
  • Ứng dụng: Đánh giá chi tiết phế nang, tiểu thùy phổi thứ cấp, các rãnh liên thùy, và cây phế quản. Trên cửa sổ này, trung thất sẽ bị xóa mờ thành một màu trắng xóa không phân biệt được cấu trúc.
• Cửa sổ trung thất (mediastinal / soft tissue window):
  • Thông số tiêu chuẩn: WW ≈ 350 HU, WL ≈ 40 HU.
  • Nguyên lý: Tập trung vào dải đậm độ của mô mềm. WW hẹp giúp tăng độ tương phản giữa các cấu trúc có đậm độ gần nhau như cơ, hạch bạch huyết, thành mạch máu, và mỡ trung thất.
  • Ứng dụng: Khảo sát tim, các mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi), thực quản, tuyến ức, hạch bạch huyết trung thất và màng phổi. Nhu mô phổi trên cửa sổ này sẽ hoàn toàn đen sẫm.
• Cửa sổ xương (bone window):
  • Thông số tiêu chuẩn: WW ≈ 1500 đến 2000 HU, WL ≈ 300 đến 500 HU.
  • Nguyên lý: Sử dụng WL rất cao và WW cực rộng để triệt tiêu hiện tượng lóa sáng từ vỏ xương cứng, giúp bộc lộ rõ chi tiết bè xương (trabecular bone) bên trong.
  • Ứng dụng: Phát hiện gãy xương sườn kín đáo, di căn xương dạng hủy xương (lytic lesions) hoặc tạo xương (blastic lesions), và các bất thường cột sống ngực.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Các mốc giải phẫu mạch máu lớn trung thất trên lát cắt Axial

1. Lát cắt trên quai động mạch chủ (Suprasternal Notch Level):
   • Tại đây, ta thấy rõ 3 nhánh lớn xuất phát từ quai động mạch chủ (aortic arch), sắp xếp từ phải sang trái và từ trước ra sau:
     • Động mạch cánh tay đầu (brachiocephalic trunk / innominate artery).
     • Động mạch cảnh chung trái (left common carotid artery).
     • Động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery).
   • Phía trước các động mạch này là Tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái (right and left brachiocephalic veins) đang hội lưu để chuẩn bị tạo thành Tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC).
2. Lát cắt ngang quai động mạch chủ (Aortic Arch Level):
   • Quai động mạch chủ xuất hiện dưới dạng một cấu trúc hình ống cong, chạy từ trước ra sau và từ phải sang trái.
   • Tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC) nằm ở phía trước bên phải của quai động mạch chủ.
   • Khí quản (trachea) nằm ở trung tâm, ngay phía sau quai động mạch chủ, và thực quản (esophagus) nằm ngay sau khí quản.
   • Tĩnh mạch đơn (azygos vein) bắt đầu đổ vào mặt sau của SVC tại mức này.
3. Lát cắt qua Cửa sổ phế chủ (Aortopulmonary Window Level):
   • Đây là khoảng không gian giải phẫu nằm dưới quai động mạch chủ và phía trên động mạch phổi trái.
   • Trên lát cắt này, ta thấy rõ Động mạch chủ lên (ascending aorta) ở phía trước và Động mạch chủ xuống (descending aorta) ở phía sau bên trái cột sống.
   • Cửa sổ phế chủ (aortopulmonary window) là vị trí cực kỳ quan trọng vì chứa hạch bạch huyết nhóm 5 và nhóm 6 (theo IASLC) và dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái (left recurrent laryngeal nerve).
4. Lát cắt qua Chạc ba động mạch phổi (Main Pulmonary Artery Bifurcation Level):
   • Động mạch phổi gốc (main pulmonary artery) xuất hiện và chia đôi thành:
     • Động mạch phổi phải (right pulmonary artery - RPA): Chạy ngang ra sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên.
     • Động mạch phổi trái (left pulmonary artery - LPA): Chạy ra sau và liên tục với động mạch chủ xuống.
   • Tại mức này, khí quản chia đôi tại vị trí cựa khí quản (carina) thành Phế quản gốc phải (right main bronchus) và Phế quản gốc trái (left main bronchus).
5. Lát cắt qua các buồng tim (Cardiac Chambers Level):
   • Thấy rõ 4 buồng tim:
     • Tâm thất phải (right ventricle - RV): Nằm sát xương ức nhất (cấu trúc trước nhất).
     • Tâm thất trái (left ventricle - LV): Tạo nên mỏm tim ở phía sau bên trái, có thành cơ rất dày.
     • Tâm nhĩ phải (right atrium - RA): Tạo nên bờ phải của bóng tim.
     • Tâm nhĩ trái (left atrium - LA): Nằm ở phía sau cùng, liên quan trực tiếp với thực quản và nhận các tĩnh mạch phổi (pulmonary veins) đổ về.

Giải phẫu phân thùy phổi và cây phế quản

Hình 1: Sơ đồ màu sắc các thùy và phân đoạn phổi phải

Các biến thể giải phẫu thường gặp (Anatomical Variants)

1. Thùy tĩnh mạch đơn (azygos lobe):
   • Đây là biến thể thường gặp nhất (chiếm khoảng 0.4% dân số). Nó được tạo ra khi tĩnh mạch đơn trong quá trình phôi thai không di chuyển vượt qua đỉnh phổi để xuống trung thất mà lại xuyên trực tiếp qua thùy trên phổi phải.
   • Hiện tượng này kéo theo nếp màng phổi kép tạo thành rãnh tĩnh mạch đơn (azygos fissure). Trên CT, ta thấy một đường cong mỏng ở đỉnh phổi phải, kết thúc bằng một cấu trúc hình giọt nước chính là tĩnh mạch đơn nằm lạc chỗ.
2. Phế quản khí quản (tracheal bronchus):
   • Là một phế quản xuất phát trực tiếp từ thành bên của khí quản (thường là bên phải), phía trên cựa khí quản (carina). Phế quản này thường đi vào thông khí cho phân thùy đỉnh (S1) của thùy trên phổi phải.
   • Biến thể này cực kỳ quan trọng đối với bác sĩ gây mê hồi sức khi đặt ống nội khí quản, vì ống thở có thể vô tình bít đường vào của phế quản này gây xẹp thùy trên phổi phải.
3. Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (persistent left superior vena cava - PLSVC):
   • Là bất thường bẩm sinh hệ tĩnh mạch lồng ngực phổ biến nhất (khoảng 0.5% dân số).
   • Trên CT, ta thấy một mạch máu lớn chạy dọc bờ trái trung thất, đi phía trước quai động mạch chủ và đổ vào xoang vành (coronary sinus) của tim. Biết được biến thể này giúp tránh tai biến khi đặt buồng tiêm truyền dưới da hoặc máy tạo nhịp tim.
4. Rãnh liên thùy phụ (accessory fissures):
   • Ví dụ như rãnh dưới phụ (inferior accessory fissure) ngăn cách phân thùy đáy trong (S7) với các phân thùy đáy khác. Nhận diện rãnh phụ giúp giải thích đường mờ mỏng bất thường trên CT không phải là dải xơ hóa hay tổn thương viêm kẽ phổi.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Nhiễu ảnh do chuyển động hô hấp và nhịp đập tim (motion artifacts)

• Cơ chế: Phổi là cơ quan liên tục di động. Nếu bệnh nhân nín thở không tốt hoặc thở nông trong quá trình quét, hình ảnh nhu mô phổi sẽ bị nhòe, tạo ra các đường mờ song song giả lập tổn thương kính mờ (ground-glass opacity) hoặc xơ hóa phổi. Nhịp đập của tim cũng gây ra nhiễu ảnh do mạch đập (pulsation artifact) ở nhu mô phổi sát bờ tim (đặc biệt là thùy lưỡi và phân thùy giữa), dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi hoặc giãn phế quản.
• Cách khắc phục:
  • Hướng dẫn kỹ thuật nín thở thật kỹ cho bệnh nhân trước khi chụp.
  • Sử dụng các máy CT đa dãy đầu dò (MDCT) tốc độ quét nhanh (dưới 5 giây cho toàn bộ lồng ngực).
  • Đối với các trường hợp nghi ngờ bệnh lý mạch vành hoặc phình tách động mạch chủ ngực, bắt buộc phải sử dụng kỹ thuật đồng bộ hóa điện tâm đồ (ECG-gating).

2. Nhiễu ảnh do cứng hóa chùm tia tại Tĩnh mạch chủ trên (beam hardening artifact từ chất cản quang đậm đặc)

• Cơ chế: Khi chụp CT ngực có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced CT), thuốc cản quang nồng độ cao đổ dồn về tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ trên (SVC) tạo ra các dải nhiễu ảnh dạng nan hoa (streak artifacts) màu đen trắng xen kẽ bao quanh SVC. Nhiễu ảnh này có thể che lấp hoàn toàn các hạch bạch huyết vùng trung thất trên hoặc giả lập một huyết khối trong lòng mạch.
• Cách khắc phục:
  • Áp dụng kỹ thuật bơm đuổi bằng nước muối sinh lý (saline flush) ngay sau khi bơm thuốc cản quang để đẩy bớt lượng thuốc đậm đặc tồn đọng trong tĩnh mạch lớn.
  • Sử dụng các thuật toán tái tạo lặp (iterative reconstruction) để giảm nhiễu ảnh do kim loại/chất cản quang.

3. Hiệu ứng thể tích trung bình (partial volume averaging)

• Cơ chế: Khi độ dày lát cắt (slice thickness) quá lớn (ví dụ 5mm hoặc 10mm), một voxel (thể tích điểm ảnh) sẽ chứa cả nhu mô phổi chứa khí (-800 HU) và một nốt đặc nhỏ (+100 HU). Máy tính sẽ tính trung bình cộng đậm độ của hai cấu trúc này, làm cho nốt phổi đặc trông có vẻ mờ đi và có đậm độ thấp như kính mờ, hoặc ngược lại, làm cho một mạch máu đi chéo trông giống như một nốt phổi thực thể.
• Cách khắc phục:
  • Luôn luôn đánh giá nhu mô phổi trên các lát cắt mỏng (thin-slice reconstructions) có độ dày dưới 1.25 mm.
  • Sử dụng công cụ tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reconstruction - MPR) và kỹ thuật hiển thị cường độ tối đa (maximum intensity projection - MIP) để kéo dài mạch máu ra, giúp phân biệt rõ ràng giữa mạch máu bình thường và nốt phổi thực thể.

4. Huyết khối giả động mạch phổi do dòng chảy (inflow pseudothrombus)

• Cơ chế: Trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CT pulmonary angiography - CTPA), nếu quét quá sớm khi thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ trên vừa mới đổ vào tâm thất phải và bắt đầu lên động mạch phổi, dòng máu không chứa thuốc cản quang từ tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đổ về tim phải sẽ tạo ra một luồng khuyết thuốc tạm thời ở động mạch phổi phải. Luồng khuyết thuốc này rất dễ bị chẩn đoán nhầm là thuyên tắc động mạch phổi (pulmonary embolism - PE).
• Cách khắc phục:
  • Đọc kỹ đậm độ dòng máu: Huyết khối thật sự sẽ có ranh giới rõ ràng và thường tạo góc tù với thành mạch, trong khi dòng chảy giả huyết khối thường có ranh giới nhòe và thay đổi hình dạng trên các lát cắt liên tiếp.
  • Tối ưu hóa thời gian bắt thuốc (triggering delay) phù hợp với huyết động của bệnh nhân.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Hội chứng Scimitar (Scimitar syndrome)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ gặp khó thở, được chụp CT để đánh giá bất thường phổi bẩm sinh.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT động mạch cho thấy tĩnh mạch phổi phải bất thường thoát vị vào tĩnh mạch chủ dưới thay vì tâm nhĩ trái, tạo hình ảnh cong như lưỡi kiếm (Scimitar) dọc theo biên giới tim phải, kèm theo thiểu sản phổi phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của biến thể giải phẫu mạch máu bẩm sinh. Việc sử dụng cửa sổ trung thất (mediastinal window) và tái tạo MIP là bắt buộc để truy xuất dải tĩnh mạch bất thường này, tránh nhầm lẫn với khối u trung thất hay dị dạng động mạch - tĩnh mạch.

🩺 Ca bệnh: Thoát vị Morgagni (Morgagni hernia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Trẻ em có hội chứng Down, khò khè nhiều đợt và tái phát viêm phổi.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT cho thấy khối mô mềm chứa khí và dịch đi qua lỗ Morgagni ở phía trước cơ hoành, được xác định là đoạn đại tràng ngang thoát vị vào lồng ngực.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt ranh giới giải phẫu giữa trung thất và khoang màng phổi trên cửa sổ mềm. Việc nhận diện thành ruột bên dưới cơ hoành giúp tránh chẩn đoán nhầm là khối u phổi hoặc trung thất trước.

🩺 Ca bệnh: Phù phổi cấp (Acute pulmonary oedema)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân ngừng tim, được chụp CT mạch phổi để đánh giá.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên cửa sổ phổi thấy đậm độ kính mờ và tăng đậm độ khí quản phân bố hai bên rốn phổi điển hình, kèm dày màng kẽ tiểu thùy (dấu hiệu Kerley B) và giãn động mạch phổi chính.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ nét sự khác biệt giữa cửa sổ phổi (để thấy tổn thương lan tỏa kính mờ và dày kẽ) và cửa sổ trung thất (để đánh giá kích thước buồng tim và động mạch phổi). Phân bố tổn thương trung tâm quanh rốn phổi là dấu hiệu then chốt phân biệt với các nguyên nhân viêm phổi khác.

🩺 Ca bệnh: Ung thư thực quản di căn (Metastatic esophageal carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã xác định ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, chụp CT để phân chia giai đoạn.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT cho thấy đoạn dày thành thực quản giữa và hạch bạch huyết trung thất to, cùng với nhiều nốt di căn tròn đặc hai bên phổi.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này yêu cầu phối hợp cả ba cửa sổ: cửa sổ trung thất để đánh giá xâm lấn thành thực quản và hạch trung thất, cửa sổ phổi để phát hiện các nốt di căn nhỏ, và cửa sổ xương để loại trừ xâm lấn xương sống. Việc định vị hạch dựa trên các mốc mạch máu trong bài lý thuyết là rất quan trọng.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Linh hoạt sử dụng các cửa sổ: Không bao giờ được phép đọc một ca CT ngực mà chỉ sử dụng một loại cửa sổ duy nhất. Phải phối hợp nhịp nhàng giữa cửa sổ phổi (WW ≈ 1500, WL ≈ -600) để tìm tổn thương nhu mô, cửa sổ trung thất (WW ≈ 350, WL ≈ 40) để đánh giá mạch máu, hạch, màng phổi, và cửa sổ xương để không bỏ sót các tổn thương hủy xương kín đáo.
• Nắm vững hệ thống phân thùy: Phân thùy phổi là ngôn ngữ chung giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ hô hấp và phẫu thuật viên lồng ngực. Việc xác định tổn thương thuộc phân thùy nào dựa trên mốc phế quản đi kèm là tiêu chuẩn bắt buộc trong mọi bản báo cáo kết quả CT ngực.
• Luôn cảnh giác với biến thể giải phẫu: Thùy tĩnh mạch đơn, phế quản khí quản, hay tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái là các biến thể lành tính. Đừng bao giờ chẩn đoán nhầm chúng thành u phổi, hạch ác tính hay dị dạng mạch máu nguy hiểm.
• Tận dụng lát cắt mỏng và MPR: Khi gặp một cấu trúc nghi ngờ là nốt phổi đơn độc trên lát cắt dày, hãy chuyển sang lát cắt mỏng (dưới 1.25mm) và dựng hình đa mặt phẳng (MPR) để khẳng định chắc chắn đó là nốt thực thể hay chỉ là một mạch máu cắt ngang.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] 5e57911261eea1e4d8f905e86a8ac8da - Radiology Assistant - Nguồn: Radiology Assistant · Hình từ Radiology Assistant (https://radiologyassistant.nl/chest/lung-anatomy/lung-segments)