Bài 14: Hệ thống phân loại O-RADS (Siêu âm/MRI) và phân loại FIGO trong phụ khoa
Tại sao bài này quan trọng?
Trong thực hành lâm sàng sản phụ khoa, việc chẩn đoán chính xác bản chất của các khối u phần phụ (adnexal masses) cũng như phân độ giai đoạn chính xác của các bệnh lý ác tính tử cung đóng vai trò quyết định trong việc định hướng điều trị. Trước đây, sự thiếu thống nhất trong thuật ngữ mô tả giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ lâm sàng thường dẫn đến những xử trí không cần thiết hoặc chậm trễ trong việc chuyển tuyến bệnh nhân đến các trung tâm ung bướu chuyên sâu.
Sự ra đời của hệ thống phân loại và báo cáo dữ liệu hình ảnh phần phụ (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System - O-RADS) cho cả siêu âm (ultrasonography - US) và cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) đã tạo ra một ngôn ngữ chung toàn cầu. O-RADS không chỉ chuẩn hóa các thuật ngữ mô tả hình thái mà còn đưa ra các mức độ nguy cơ ác tính cụ thể, từ đó đề xuất hướng xử trí lâm sàng tương ứng.
Bên cạnh đó, việc phân loại nhân xơ tử cung (uterine leiomyoma) theo Liên đoàn Phụ sản Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO) và phân độ giai đoạn ung thư cổ tử cung (cervical cancer), ung thư nội mạc tử cung (endometrial cancer) trên MRI là "chìa khóa vàng" để lập kế hoạch phẫu thuật hoặc xạ trị. Việc đánh giá chính xác ranh giới xâm lấn của khối u trên các chuỗi xung cộng hưởng từ độ phân giải cao giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và tiên lượng sống còn cho bệnh nhân.
Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)
1. Nguyên lý phân loại O-RADS trên Siêu âm (O-RADS US)
Phân loại O-RADS US dựa trên việc đánh giá chi tiết các đặc điểm hình thái học của tổn thương phần phụ kết hợp với việc lượng hóa dòng chảy mạch máu bằng điểm tưới máu (color score). Các tiêu chí hình thái chính bao gồm:
- Sự hiện diện của thành phần đặc (solid component): Được định nghĩa là cấu trúc có độ hồi âm dạng mô đặc, không có bóng lưng phía sau (trừ một số trường hợp u xơ hoặc u quái).
Hình 1: Hình ảnh CT cho thấy khối u buồng trứng có thành phần đặc, giúp minh họa cấu trúc đặc trong khối u
-
Vách ngăn (septation): Đánh giá vách ngăn hoàn toàn hay không hoàn toàn, độ dày mỏng của vách.
-
Chồi (papillary projection): Thành phần đặc nhô vào trong lòng nang có chiều cao ≥ 3 mm.
-
Đường bờ trong của thành nang (internal wall margin): Trơn láng hay không đều.
2. Nguyên lý phân loại O-RADS trên Cộng hưởng từ (O-RADS MRI)
O-RADS MRI tận dụng ưu thế vượt trội về độ phân giải mô mềm của cộng hưởng từ, kết hợp giữa chuỗi xung giải phẫu và chuỗi xung chức năng. Trọng tâm của O-RADS MRI là đánh giá sự hiện diện của thành phần đặc ngấm thuốc (enhancing solid component) và phân tích động học ngấm thuốc (kinetic analysis) bằng chuỗi xung cộng hưởng từ động học có tiêm thuốc cản từ (dynamic contrast-enhanced MRI - DCE-MRI).
Đường cong động học (kinetic curve) được chia thành 3 loại dựa trên sự so sánh mức độ ngấm thuốc của thành phần đặc trong u với cơ tử cung (myometrium) bình thường:
-
Đường cong Loại 1 (Type 1 - Gradual curve): Ngấm thuốc chậm và tăng dần, không có pha thải thuốc (washout). Nguy cơ ác tính rất thấp.
-
Đường cong Loại 2 (Type 2 - Plateau curve): Ngấm thuốc nhanh ở pha sớm nhưng thấp hơn hoặc bằng cơ tử cung, sau đó đi ngang ở pha muộn. Nguy cơ ác tính trung bình.
-
Đường cong Loại 3 (Type 3 - Washout curve): Ngấm thuốc cực nhanh và mạnh ở pha sớm (vượt quá mức ngấm thuốc của cơ tử cung), sau đó thải thuốc nhanh ở pha muộn. Nguy cơ ác tính rất cao.
3. Nguyên lý phân độ FIGO trên MRI
Đối với ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, MRI sử dụng các chuỗi xung T2W độ phân giải cao (high-resolution T2-weighted) đa mặt phẳng (multiplanar) làm nền tảng. Nguyên lý cốt lõi là đánh giá sự liên tục của các dải giải phẫu có tín hiệu thấp trên T2W:
-
Trong ung thư cổ tử cung: Đánh giá sự toàn vẹn của vòng chất đệm cổ tử cung (cervical stroma) giảm tín hiệu để loại trừ xâm lấn chu cung (parametrial invasion).
-
Trong ung thư nội mạc tử cung: Đánh giá sự xâm lấn qua vùng chuyển tiếp (junctional zone) giảm tín hiệu vào lớp cơ tử cung (myometrium) tăng tín hiệu trung gian.
Đang tải sơ đồ logic...
Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)
1. Phân loại chi tiết O-RADS US (Từ 1 đến 5)
Hệ thống O-RADS US phân tầng nguy cơ ác tính dựa trên các đặc điểm siêu âm cụ thể:
| Phân loại O-RADS US | Định nghĩa / Mô tả hình thái | Tiêu chí kích thước & Đặc điểm phụ | Nguy cơ ác tính |
|---|---|---|---|
| O-RADS 1 | Thể tích buồng trứng bình thường | Nang noãn sinh lý (follicle) hoặc thể vàng (corpus luteum) | 0% |
| O-RADS 2 | Lành tính chắc chắn | Nang đơn thùy dịch trong (unilocular simple cyst) < 10 cm; Nang nội mạc tử cung (endometrioma) điển hình; Nang bì (dermoid cyst) điển hình; Ứ dịch tai vòi (hydrosalpinx) điển hình < 10 cm | < 1% |
| O-RADS 3 | Nguy cơ ác tính thấp | Nang đơn thùy ≥ 10 cm; Nang đa thùy (multilocular cyst) thành trơn láng < 10 cm; Khối đặc (solid mass) có bờ ngoài trơn láng với điểm tưới máu (color score) 1-3 | 1% đến < 10% |
| O-RADS 4 | Nguy cơ ác tính trung bình | Nang đa thùy thành trơn láng ≥ 10 cm; Nang đơn thùy có thành phần đặc hoặc chồi < 4 chồi; Nang đa thùy có thành/vách không đều; Khối đặc bờ trơn láng với điểm tưới máu (color score) 4 | 10% đến < 50% |
| O-RADS 5 | Nguy cơ ác tính cao | Khối đặc có bờ không đều (irregular border); Nang có từ 4 chồi trở lên; Nang đa thùy có thành phần đặc và điểm tưới máu (color score) cao; Có dịch cổ trướng (ascites) hoặc di căn phúc mạc | ≥ 50% |
Lưu ý về Điểm tưới máu (color score) trên siêu âm:
-
Color Score 1: Không có tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler.
-
Color Score 2: Chỉ có vài tín hiệu mạch máu rải rác (tưới máu tối thiểu).
-
Color Score 3: Tưới máu mức độ trung bình.
-
Color Score 4: Tưới máu rất mạnh, dòng chảy phân bố dày đặc trong thành phần đặc hoặc vách ngăn.
2. Phân loại chi tiết O-RADS MRI (Từ 1 đến 5)
O-RADS MRI được áp dụng khi kết quả siêu âm không xác định được bản chất khối u (indeterminate adnexal mass).
| Phân loại O-RADS MRI | Đặc điểm hình ảnh học trên MRI | Đánh giá chuỗi xung chức năng (DWI & DCE) | Nguy cơ ác tính |
|---|---|---|---|
| O-RADS MRI 1 | Không có khối u phần phụ | Buồng trứng bình thường, nang sinh lý | 0% |
| O-RADS MRI 2 | Lành tính chắc chắn | Nang đơn giản (simple cyst); Nang nội mạc tử cung (endometrioma) hoặc nang bì (dermoid cyst) điển hình; U xơ buồng trứng (ovarian fibroma) có tín hiệu T2 rất thấp; Không ngấm thuốc ở thành phần đặc | Gần 0% |
| O-RADS MRI 3 | Nguy cơ thấp | Nang đa thùy dịch trong; Nang nội mạc tử cung (endometrioma) hoặc nang bì (dermoid cyst) không điển hình; Khối có thành phần đặc ngấm thuốc chậm (đường cong động học (kinetic curve) loại 1) | < 5% |
| O-RADS MRI 4 | Nguy cơ trung bình | Khối có thành phần đặc ngấm thuốc vừa phải (đường cong động học (kinetic curve) loại 2); Không có di căn | ≈ 50% |
| O-RADS MRI 5 | Nguy cơ cao | Khối có thành phần đặc ngấm thuốc mạnh và thải thuốc nhanh (đường cong động học (kinetic curve) loại 3); Hoặc có bằng chứng di căn phúc mạc/mạc nối | > 90% |
3. Phân loại FIGO cho Nhân xơ tử cung (Leiomyoma)
Phân loại FIGO chia nhân xơ tử cung thành các nhóm từ Type 0 đến Type 8 dựa trên mối tương quan giải phẫu với nội mạc và thanh mạc tử cung:
| Nhóm FIGO | Phân loại chi tiết | Mô tả vị trí giải phẫu trên hình ảnh |
|---|---|---|
| Type 0 | Dưới niêm mạc (submucosal) | Có cuống, nằm hoàn toàn trong buồng tử cung |
| Type 1 | Dưới niêm mạc (submucosal) | Xâm lấn < 50% vào lớp cơ tử cung |
| Type 2 | Dưới niêm mạc (submucosal) | Xâm lấn ≥ 50% vào lớp cơ tử cung |
| Type 3 | Trong cơ tử cung (intramural) | Tiếp xúc trực tiếp với nội mạc tử cung, 100% nằm trong cơ |
| Type 4 | Trong cơ tử cung (intramural) | Nằm hoàn toàn trong cơ tử cung, không tiếp xúc nội mạc và thanh mạc |
| Type 5 | Dưới thanh mạc (subserosal) | Xâm lấn ≥ 50% vào cơ tử cung |
| Type 6 | Dưới thanh mạc (subserosal) | Xâm lấn < 50% vào cơ tử cung |
| Type 7 | Dưới thanh mạc (subserosal) | Có cuống, nằm ngoài rìa thanh mạc tử cung |
| Type 8 | Vị trí khác | Nhân xơ cổ tử cung, dây chằng rộng (broad ligament), hoặc ký sinh (parasitic) |
| Type 2-5 | Loại hỗn hợp (hybrid) | Chiếm toàn bộ chiều dày cơ tử cung, tiếp xúc cả nội mạc và thanh mạc |
4. Các mốc phân độ FIGO chính trên MRI cho Ung thư cổ tử cung và Ung thư nội mạc tử cung
Hình 2: Sơ đồ và hình ảnh MRI mô tả xâm lấn vào fornix âm đạo trong ung thư cổ tử cung, phù hợp với mô tả phá vỡ vòng chất đệm.
A. Ung thư cổ tử cung (Cervical Cancer) - Đánh giá xâm lấn chu cung
Vai trò quan trọng nhất của MRI trong ung thư cổ tử cung là xác định khối u có thể phẫu thuật được hay không (ranh giới giữa giai đoạn IIA và IIB).
-
Giai đoạn IB: Khối u khu trú ở cổ tử cung. Trên MRI T2W, vòng chất đệm cổ tử cung (cervical stroma) giảm tín hiệu ở ngoại vi vẫn còn nguyên vẹn, ngăn cách hoàn toàn khối u với mỡ chu cung.
-
Giai đoạn IIA: Khối u xâm lấn xuống âm đạo (2/3 trên) nhưng chưa xâm lấn chu cung. Trên MRI, thấy mất dải tín hiệu thấp của thành âm đạo phía trên, nhưng mỡ chu cung vẫn bình thường.
-
Giai đoạn IIB: Khối u xâm lấn chu cung (parametrial invasion). Đây là mốc chống chỉ định phẫu thuật triệt căn (phương pháp điều trị chuyển sang hóa xạ trị đồng thời). Trên MRI, dấu hiệu đặc trưng là sự phá vỡ hoàn toàn vòng chất đệm cổ tử cung giảm tín hiệu trên T2W và có dải tín hiệu trung gian của u lan trực tiếp vào lớp mỡ chu cung bao quanh các mạch máu.
B. Ung thư nội mạc tử cung (Endometrial Cancer) - Đánh giá độ sâu xâm lấn cơ tử cung
Độ sâu xâm lấn cơ tử cung là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất để quyết định có nạo hạch chậu hay không.
-
Giai đoạn IA: Khối u giới hạn ở nội mạc tử cung hoặc xâm lấn < 50% bề dày cơ tử cung. Trên MRI T2W và đặc biệt là chuỗi xung DCE-MRI ở thì muộn (equilibrium phase), dải ranh giới (junctional zone) có thể bị gián đoạn nhưng lớp cơ tử cung phía ngoài vẫn giữ được độ dày bình thường và không bị u xâm lấn quá một nửa chiều dày.
-
Giai đoạn IB: Khối u xâm lấn ≥ 50% bề dày cơ tử cung. Trên MRI, khối u có tín hiệu T2 trung gian phá vỡ hoàn toàn vùng chuyển tiếp và lan sâu vào nửa ngoài của lớp cơ tử cung, tiếp cận sát lớp thanh mạc (serosa) nhưng chưa vượt qua thanh mạc.
Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)
1. Cạm bẫy do cục máu đông trong nang xuất huyết (Hemorrhagic Cyst)
-
Cạm bẫy: Trên siêu âm, cục máu đông (blood clot) trong nang xuất huyết có thể có cấu trúc hồi âm dày dạng đặc, dễ bị nhầm lẫn với thành phần đặc hoặc chồi của u buồng trứng ác tính (O-RADS 4 hoặc 5).
-
Cách khắc phục:
- Sử dụng siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler) hoặc Doppler màu (color Doppler) với cài đặt tối ưu cho dòng chảy chậm (low PRF). Cục máu đông sẽ hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu bên trong.
- Thực hiện nghiệm pháp ấn chẩn bằng đầu dò (probe tenderness/ballottement) để quan sát sự di động hoặc biến dạng của cục máu đông.
- Nếu vẫn nghi ngờ, chụp MRI vùng chậu: Cục máu đông sẽ không ngấm thuốc cản từ trên chuỗi xung T1W+C hoặc DCE-MRI.
2. Phù nề quanh u (peritumoral edema) trong ung thư cổ tử cung
-
Cạm bẫy: Phản ứng viêm hoặc phù nề của mô đệm xung quanh khối u cổ tử cung có thể làm tăng tín hiệu trên T2W, dẫn đến đánh giá quá mức giai đoạn (overstaging) từ IIA thành IIB (nhầm phù nề là u xâm lấn chu cung).
-
Cách khắc phục:
- Sử dụng chuỗi xung khuếch tán (diffusion-weighted imaging - DWI) kết hợp bản đồ ADC (apparent diffusion coefficient). Mô u thực sự sẽ có hiện tượng hạn chế khuếch tán mạnh (tín hiệu cao trên DWI, thấp trên ADC), trong khi vùng phù nề lành tính sẽ có giá trị ADC cao (không hạn chế khuếch tán).
- Đánh giá kỹ trên chuỗi xung DCE-MRI ở pha sớm: Khối u sẽ ngấm thuốc mạnh và sớm hơn vùng phù nề xung quanh.
3. Cơ tử cung quá mỏng ở phụ nữ mãn kinh
-
Cạm bẫy: Ở phụ nữ sau mãn kinh, cơ tử cung bị teo nhỏ và vùng chuyển tiếp (junctional zone) thường không còn rõ ràng trên T2W. Điều này khiến việc phân biệt giữa giai đoạn IA (< 50% xâm lấn) và IB (≥ 50% xâm lấn) của ung thư nội mạc tử cung trở nên cực kỳ khó khăn.
-
Cách khắc phục:
- Bắt buộc phải sử dụng chuỗi xung DCE-MRI động học (dynamic sequences). Thì lý tưởng nhất để đánh giá độ sâu xâm lấn cơ tử cung là thì muộn (delayed/equilibrium phase) từ 1.5 đến 2 phút sau tiêm. Lúc này, cơ tử cung bình thường ngấm thuốc mạnh và đồng nhất, tạo ra sự tương phản rõ nét nhất với khối u nội mạc tử cung vốn ngấm thuốc kém hơn.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: U nang da bì buồng trứng (Ovarian dermoid cyst)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ xuất hiện đau bụng hạ vị, phát hiện khối u vùng chậu tình cờ.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Trên MRI thấy khối u buồng trứng có thành phần mỡ với tín hiệu cao trên T1 và bị triệt tiêu trên chuỗi mỡ; hình ảnh "bó bi" (sack of marbles) đặc trưng do các cục bã đậu nổi trong lòng nang.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của O-RADS US 2 hoặc O-RADS MRI 2 (lành tính chắc chắn). Sự hiện diện của mỡ (fat) là dấu hiệu đặc hiệu, giúp phân biệt với các khối u ác tính mà không cần đánh giá thêm độ tưới máu phức tạp.
🩺 Ca bệnh: U nang nội mạc tử cung hai bên (Bilateral ovarian endometriomas)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau bụng hạ vị mạn tính, nghi ngờ lạc nội mạc tử cung.
-
Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy hai khối nang buồng trứng có tín hiệu cao đặc trưng trên cả T1 và T2 với dấu hiệu bóng mờ (shading sign) do tích tụ sản phẩm máu cũ (chronic blood products); không thấy chồi thịt hay thành phần đặc ngấm thuốc.
-
Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện này tương ứng với O-RADS US 2 (nang nội mạc điển hình). Dấu hiệu "shading" trên T2 là kết quả của máu đông và nồng độ sắt féric cao, giúp xác định chẩn đoán lạc nội mạc và loại trừ nguy cơ ác tính.
🩺 Ca bệnh: U tế bào hạt người lớn (Adult granulosa cell tumor)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân sau mãn kinh xuất hiện đau vùng hạ vị, tiểu rắt và chảy máu âm đạo bất thường.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Khối u lớn đa nang, đa vách với nhiều mức dịch-máu (fluid-fluid levels); có thành phần đặc ngấm thuốc và tín hiệu T1/T2 biến đổi do xuất huyết nội khối.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho O-RADS US 4 hoặc 5 do có thành phần đặc và chồi. Việc phân tích đường cong DCE-MRI (thường là Type 2 hoặc 3) sẽ giúp xác định mức độ nguy cơ ác tính cao và định hướng phẫu thuật.
🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô nội mạc tử cung dạng nội mạc (Endometrioid endometrial carcinoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân béo phì, xuất hiện chảy máu tử cung bất thường; sinh thiết xác định ung thư biểu mô nội mạc tử cung FIGO Grade 2.
-
Đặc điểm hình ảnh học: MRI thấy khối u tại thân tử cung (uterine body), xâm lấn sâu vào lớp cơ tử cung (giai đoạn FIGO IB); đánh giá trên chuỗi DCE-MRI cho thấy độ sâu xâm lấn vượt quá 50%.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ứng dụng cốt lõi của phân độ FIGO trên MRI. Việc xác định chính xác độ sâu xâm lấn cơ tử cung (giai đoạn IA vs IB) quyết định chỉ định nạo hạch chậu, dựa vào sự tương phản giữa cơ tử cung ngấm thuốc và khối u trên thì muộn.
🩺 Ca bệnh: U tử cung đa u xơ (Multi-fibroid uterus)
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Ovarian Squamous Carcinoma Tumor.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Yan Luo and Ce Bian, Wikimedia Commons (CC BY 4.0)
-
[Hình 2] Fig. 2 - PMC13237291 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13237291 (Open Access)
