Bài 14: Bất thường bánh nhau, dây rốn, nước ối và phổ nhau cài răng lược (PAS)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Phổ nhau cài răng lược (Placenta Accreta Spectrum - PAS)

Hình 1: Sơ đồ mô tả các mức độ của Placenta Accreta Spectrum: accreta, increta và percreta

1. Nhau bám chặt (Placenta Accreta): Các gai nhau bám trực tiếp vào bề mặt cơ tử cung mà không có lớp màng rụng đáy ngăn cách.
2. Nhau cài răng lược (Placenta Increta): Các gai nhau xâm lấn sâu vào trong lớp cơ tử cung.
3. Nhau xuyên thấu (Placenta Percreta): Các gai nhau xuyên qua toàn bộ chiều dày cơ tử cung, vượt qua lớp thanh mạc (Serosa) và có thể xâm lấn vào các cơ quan lân cận, phổ biến nhất là bàng quang (Urinary Bladder).

Nhau tiền đạo (Placenta Previa)

Hình 2: Sơ đồ vị trí bánh nhau so với cổ tử cung trong trường hợp Placenta Previa

Mạch máu tiền đạo (Vasa Previa)

Bất thường thể tích nước ối

• Thiểu ối (Oligohydramnios): Thường do giảm tưới máu bánh nhau (suy bánh nhau), bất thường hệ tiết niệu thai nhi (bất sản thận, van niệu đạo sau) hoặc rỉ ối/vỡ ối non.
• Đa ối (Polyhydramnios): Thường liên quan đến đái tháo đường thai kỳ của mẹ, bất thường hệ tiêu hóa thai nhi gây cản trở động tác nuốt (teo thực quản, teo tá tràng), hoặc các bất thường hệ thần kinh trung ương.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Siêu âm Phổ nhau cài răng lược (PAS)

• Mất vùng kém âm sau nhau (Loss of Retroplacental Hypoechoic Zone): Bình thường có một vùng kém âm mỏng nằm giữa bánh nhau và cơ tử cung (đại diện cho màng rụng đáy và các mạch máu nhỏ). Trong PAS, vùng này bị mất hoàn toàn tại vị trí xâm lấn.
• Các hốc huyết bánh nhau (Placental Lacunae): Sự xuất hiện của các khoảng trống chứa dịch có hình dạng không đều, kích thước thay đổi bên trong bánh nhau, tạo nên hình ảnh "bánh nhau ăn mòn" (moth-eaten appearance). Trên Doppler màu, các hốc huyết này biểu hiện dòng chảy hỗn loạn (turbulent flow) với vận tốc cao.
• Mỏng cơ tử cung (Myometrial Thinning): Chiều dày lớp cơ tử cung vùng bên dưới bánh nhau bị mỏng đi rõ rệt, thường dưới 1 mm, hoặc không còn quan sát thấy lớp cơ này.
• Mất liên tục ranh giới cơ tử cung - bàng quang (Loss of Uterovesical Interface): Đường ranh giới tăng âm giữa thanh mạc tử cung và thành bàng quang bị gián đoạn hoặc lồi ra phía bàng quang (gợi ý nhau xuyên thấu - Placenta Percreta).
• Tăng sinh mạch máu vùng ranh giới (Uterovesical Hypervascularity): Trên Doppler màu, xuất hiện mạng lưới mạch máu dày đặc, ngoằn ngoèo chạy dọc theo ranh giới giữa tử cung và bàng quang.
• Mạch máu xuyên thấu (Bridging Vessels): Các mạch máu lớn chạy từ bánh nhau, xuyên qua cơ tử cung và đi thẳng vào thành bàng quang hoặc các cơ quan lân cận.

2. Siêu âm Nhau tiền đạo (Placenta Previa)

• Cần xác định vị trí mép dưới bánh nhau so với lỗ trong cổ tử cung bằng siêu âm ngả âm đạo (TVUS) khi bàng quang trống.
• Nhau tiền đạo (Placenta Previa): Mép bánh nhau che lấp hoàn toàn hoặc một phần lỗ trong cổ tử cung.
• Nhau bám thấp (Low-lying Placenta): Mép dưới bánh nhau nằm cách lỗ trong cổ tử cung trong khoảng từ 1 mm đến 20 mm.

3. Siêu âm Mạch máu tiền đạo (Vasa Previa) và Dây rốn bám màng (Velamentous Cord Insertion)

• Dây rốn bám màng: Vị trí cắm của dây rốn không nằm trên bánh nhau mà cắm vào màng ối tự do. Các mạch máu rốn chạy trần trên màng ối trước khi đi vào bánh nhau.
• Mạch máu tiền đạo: Sử dụng Doppler màu quét qua vùng cổ tử cung để tìm các mạch máu của thai nhi chạy ngang qua lỗ trong cổ tử cung. Nhịp đập của các mạch máu này trùng với nhịp tim thai (Fetal Heart Rate), giúp phân biệt với mạch máu của mẹ.

4. Đánh giá thể tích nước ối

• Chỉ số nước ối (Amniotic Fluid Index - AFI): Chia tử cung làm 4 phần, đo xoang ối sâu nhất không chứa dây rốn và các chi thai nhi ở mỗi phần, sau đó cộng lại.
  • Thiểu ối (Oligohydramnios): AFI < 5 cm.
  • Đa ối (Polyhydramnios): AFI > 24 cm.
• Xoang ối lớn nhất (Maximum Vertical Pocket - MVP hoặc Single Deepest Pocket - SDP): Đo chiều sâu thẳng đứng của xoang ối lớn nhất không chứa dây rốn và chi thai nhi.
  • Thiểu ối: MVP < 2 cm.
  • Đa ối: MVP > 8 cm.
  • Lưu ý: MVP là phương pháp được khuyến cáo ưu tiên trong thai kỳ đa thai (Multiple Gestations) để tránh chẩn đoán quá mức thiểu ối/đa ối.

5. Vai trò của Cộng hưởng từ (MRI) trong PAS

• Tử cung phình to khu trú (Uterine Bulging).
• Bánh nhau có cấu trúc không đồng nhất (Placental Heterogeneity).
• Các dải giảm tín hiệu trên T2 (Dark T2 Bands) chạy từ bề mặt bánh nhau vào trong cơ tử cung.
• Mất liên tục lớp cơ tử cung trên phim T2W.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Bong rau (Placental abruption)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sản phụ xuất hiện đau bụng cấp tính và ra máu âm đạo, nghi ngờ bong non bánh nhau đe dọa tính mạng thai nhi.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện khối tụ máu sau nhau với độ hồi âm thay đổi tùy thời gian, nằm giữa bánh nhau và thành tử cung, có thể kèm dày bất thường thành bánh nhau.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng cho nguyên nhân gây thiểu ối thứ phát do rỉ ối hoặc tổn thương mạch máu, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt bong rau với các khối dịch khác để chẩn đoán phân biệt chính xác.

🩺 Ca bệnh: Hạn chế tăng trưởng trong tử cung bất đối xứng kèm suy thai (Asymmetrical intrauterine growth restriction with fetal distress)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Thai phụ có tiền sử tử cung lưu nhiều lần, siêu âm kiểm tra thấy thiểu ối (AFI ≈ 4.6 cm) và dấu hiệu suy thai trên Doppler.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm ghi nhận thể tích nước ối giảm mạnh (xoang ối lớn nhất < 2 cm), Doppler động mạch rốn có dòng chảy tâm thu nghịch chiều (reversal of diastolic flow) và nhịp tim thai bất thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của thiểu ối do nguyên nhân suy chức năng bánh nhau (giảm tưới máu), phản ánh sự mất cân bằng nghiêm trọng giữa sản xuất và tái hấp thu nước ối, cần can thiệp cấp cứu.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Luôn sử dụng siêu âm ngả âm đạo (TVUS) để đánh giá nhau tiền đạo và PAS: Nhiều bác sĩ e ngại TVUS gây chảy máu trong trường hợp nhau tiền đạo, nhưng các nghiên cứu đã chứng minh TVUS cực kỳ an toàn nếu đầu dò được đưa vào âm đạo một cách nhẹ nhàng và không chạm trực tiếp vào cổ tử cung. TVUS cung cấp độ phân giải không gian vượt trội để đánh giá ranh giới cơ tử cung - bàng quang và cổ tử cung.
2. Bẫy chẩn đoán bàng quang căng (Full bladder pitfall): Khi thực hiện siêu âm ngả bụng với bàng quang quá căng, thành trước tử cung bị ép mạnh vào thành sau, có thể tạo ra hình ảnh giả nhau tiền đạo (False-positive placenta previa) hoặc giả mất vùng kém âm sau nhau. Hãy luôn yêu cầu bệnh nhân đi tiểu sạch trước khi đánh giá chi tiết vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung bằng ngả âm đạo.
3. Cảnh giác cao độ với sẹo mổ cũ: Bất kỳ sản phụ nào có tiền sử mổ lấy thai hoặc phẫu thuật tử cung kèm theo tình trạng nhau tiền đạo/nhau bám thấp ở thai kỳ này đều phải được tầm soát PAS một cách hệ thống và kỹ lưỡng. Sự kết hợp giữa sẹo mổ cũ và nhau tiền đạo có tỷ lệ đồng mắc PAS lên đến hơn 60% ở lần mổ đẻ thứ ba trước đó.
4. Phân biệt hốc huyết bánh nhau (Lacunae) với hồ huyết bánh nhau sinh lý (Placental Lakes): Hồ huyết sinh lý thường có dòng chảy rất chậm hoặc không có dòng chảy trên Doppler, hình dạng tròn đều và không đi kèm với tình trạng mỏng cơ tử cung hay mất vùng kém âm sau nhau. Trong khi đó, các hốc huyết trong PAS có hình dạng méo mó, dòng chảy xiết và hỗn loạn.
5. Đo thể tích nước ối chính xác: Khi đo AFI hoặc MVP, đầu dò siêu âm phải luôn được giữ vuông góc với mặt đất (không vuông góc với thành bụng cong của sản phụ) để tránh sai số do hiệu ứng khúc xạ âm. Tuyệt đối không được tính các xoang ối có chứa dây rốn hoặc các phần chi của thai nhi vào kết quả đo. Sử dụng Doppler màu là một mẹo hữu ích để phát hiện các quai dây rốn "tàng hình" trong xoang ối.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Placenta accreta-ar.png - Nguồn: Wikimedia Commons · Original: TheNewMessiah Derivative: Abdou7878, Wikimedia Commons (Public domain)
• [Hình 2] 2906 Placenta Previa-02.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · OpenStax College, Wikimedia Commons (CC BY 3.0)