Bài 14: Bệnh lý màng phổi và Thành ngực

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Giai đoạn dịch tiết (exudative stage): Dịch vô trùng tích tụ nhanh do tăng tính thấm mao mạch.
2. Giai đoạn fibrin mủ (fibrinopurulent stage): Vi khuẩn xâm nhập, lắng đọng fibrin tạo thành các vách ngăn (loculations).
3. Giai đoạn tổ chức hóa (organizing stage): Các nguyên bào sợi xâm nhập tạo màng dày màng phổi (pleural peel), làm phổi bị giam cầm (trapped lung).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tràn dịch màng phổi và Viêm mủ màng phổi

• Đặc điểm: Hai lớp màng phổi trơn láng, tách rời nhau bởi dịch đậm độ thấp.
• Giá trị: Giúp phân biệt viêm mủ màng phổi (empyema) với áp xe phổi (lung abscess) - nơi mà các mạch máu và phế quản bị đẩy lệch thay vì bị bao bọc, và không có sự phân tách rõ rệt của hai lớp màng phổi.

2. Dày màng phổi: Lành tính vs. Ác tính

3. Khối u thành ngực và Xương sườn

• Dấu hiệu góc tiếp xúc: Khối u từ thành ngực hoặc màng phổi thường tạo góc tù (obtuse angle) với nhu mô phổi, trong khi khối u nhu mô phổi tạo góc nhọn (acute angle).
• U xương sườn nguyên phát:
  • Sa-côm sụn (chondrosarcoma): Là u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của thành ngực. Thường biểu hiện là khối lớn, phá hủy xương, có ma trận vôi hóa dạng vòng và cung (rings and arcs) đặc trưng.
  • Sa-côm Ewing (Ewing sarcoma): Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, biểu hiện bằng phản ứng màng xương dạng vỏ hành (onion-skin periosteal reaction) và khối phần mềm lớn đi kèm.

Hình 1: X‑ray ngực mặt trước cho thấy phản ứng màng xương dạng vỏ hành (onion‑skin) ở xương dài, đặc trưng cho Ewing sarcoma.

• Di căn xương sườn (rib metastases): Thường đa ổ, có thể là dạng hủy xương (lytic) như trong ung thư phổi, thận, tuyến giáp hoặc dạng tạo xương (blastic) như trong ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú.
• Đa u tủy xương (multiple myeloma): Các tổn thương hủy xương dạng đột lỗ (punched-out lesions) rải rác các xương sườn và cột sống, thường không có phản ứng màng xương.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm mủ màng phổi (empyema) vs. Áp xe phổi (lung abscess):
   • Empyema: Hình thấu kính hai mặt lồi, tạo góc tù với thành ngực, có dấu hiệu màng phổi tách đôi (split pleura sign), đẩy lệch các mạch máu phổi lân cận.
   • Áp xe phổi: Hình cầu, tạo góc nhọn với thành ngực, thành dày không đều, các mạch máu và phế quản đi thẳng vào thành khối áp xe và bị gián đoạn.
2. U sợi đơn độc màng phổi (solitary fibrous tumor of the pleura - SFTP) vs. U trung biểu mô màng phổi ác tính (mesothelioma):
   • SFTP: Thường là một khối đơn độc, giới hạn rõ, có thể có cuống và di động khi thay đổi tư thế. Không liên quan đến phơi nhiễm amiăng. Đa số là lành tính nhưng có tiềm năng ác tính.
   • Mesothelioma: Dày màng phổi lan tỏa, dạng nốt, bao quanh phổi, liên quan chặt chẽ với phơi nhiễm amiăng.
3. Mảng màng phổi (pleural plaques) vs. Dày màng phổi lan tỏa (diffuse pleural thickening):
   • Mảng màng phổi: Dày khu trú, thường ở màng phổi thành vùng thấp và phía sau, thường vôi hóa, không gây triệu chứng lâm sàng (là dấu hiệu đặc trưng của phơi nhiễm amiăng).
   • Dày màng phổi lan tỏa: Dày liên tục, ảnh hưởng đến màng phổi tạng, thường gây dính màng phổi và hạn chế hô hấp.
4. U tủy bào đơn độc (plasmacytoma) vs. Di căn xương sườn (rib metastases):
   • Plasmacytoma: Thường là một tổn thương hủy xương đơn độc, thổi phồng xương (expansile), có thể có các vách ngăn bên trong.
   • Di căn: Thường đa ổ, xâm lấn phần mềm xung quanh mạnh hơn và ít khi có dạng thổi phồng xương điển hình như plasmacytoma.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U Pancoast (Pancoast Tumor)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, nhập viện vì yếu hai chi trên, khó thở và ho ra máu kéo dài 2 tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u vùng đỉnh phổi trái xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, đỉnh lồng ngực và các cấu trúc thần kinh - mạch máu lân cận.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của khối u đỉnh phổi (Pancoast tumor) xâm lấn thành ngực, gây ra hội chứng Pancoast (Pancoast syndrome) do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và chuỗi hạch giao cảm cổ.

🩺 Ca bệnh: U Pancoast với Hội chứng Horner

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam đau vai và ngực phải tiến triển, kèm theo sụp mi (ptosis) mắt phải mới xuất hiện.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực phát hiện khối u phá hủy đỉnh phổi phải, xâm lấn lên đỉnh lồng ngực và dọc theo các rễ thần kinh cổ.
• Đối chiếu lý thuyết: Sự xâm lấn của khối u vào chuỗi hạch giao cảm ngực (thoracic sympathetic chain) gây ra hội chứng Horner (Horner syndrome) kinh điển với các triệu chứng: co đồng tử (miosis), sụp mi (ptosis) và giảm tiết mồ hôi (anhidrosis) nửa mặt cùng bên.

🩺 Ca bệnh: Di căn Melanoma thành ngực

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử u hắc tố ác tính (melanoma), xuất hiện khối sưng đau tăng dần kích thước ở vùng thành ngực trước bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u phần mềm lớn tại thành ngực trước bên phải, xâm lấn phá hủy các cấu trúc xương sườn và phần mềm xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho tổn thương ác tính thứ phát (di căn) tại thành ngực, đặc trưng bởi sự phá hủy xương sườn và khối phần mềm xâm lấn rộng, là một chẩn đoán phân biệt quan trọng với u xương sườn nguyên phát.

🩺 Ca bệnh: Di căn màng ngoài tim và màng phổi

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có tiền sử ung thư vú và ung thư buồng trứng di căn rộng, nhập viện vì khó thở tăng dần và tràn dịch màng phổi.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực có tiêm thuốc cản quang cho thấy dày màng phổi và màng ngoài tim dạng nốt (nodular), ngấm thuốc mạnh sau tiêm, kèm theo tràn dịch màng phổi hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện dày màng phổi dạng nốt và ngấm thuốc mạnh là dấu hiệu gợi ý ác tính cao, phù hợp với tình trạng di căn màng phổi và màng ngoài tim (carcinomatosis) từ ung thư biểu mô nguyên phát.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Dấu hiệu màng phổi tách đôi (split pleura sign) là chìa khóa vàng để chẩn đoán viêm mủ màng phổi (empyema) trên CT ngực có tiêm thuốc cản quang. Dấu hiệu này phản ánh sự hiện diện của fibrin và tình trạng tăng sinh mạch máu ở cả hai lớp màng phổi do phản ứng viêm mạnh mẽ.
2. Dày màng phổi > 1 cm, dạng nốt (nodular), hoặc bao quanh (circumferential) phải được xem là ác tính cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của CT hoặc nội soi lồng ngực là cần thiết để xác định chẩn đoán.
3. Dấu hiệu mỡ ngoài màng phổi (extrapleural fat sign): Trong các trường hợp viêm mủ màng phổi hoặc u màng phổi, lớp mỡ ngoài màng phổi thường dày lên và tăng đậm độ do phản ứng phù nề lân cận. Đây là một dấu hiệu phụ hữu ích để xác định tổn thương thuộc về màng phổi.
4. U xương sườn ở người lớn phần lớn là ác tính (di căn hoặc đa u tủy xương). Khi phát hiện một tổn thương hủy xương đơn độc ở xương sườn, luôn phải tầm soát các cơ quan khác để tìm u nguyên phát (đặc biệt là phổi, vú, thận, tuyến giáp).
5. Cạm bẫy "U giả" (pseudotumor): Dịch khu trú trong rãnh liên thùy (thường gặp trong suy tim) có thể trông giống một khối u phổi trên X-quang ngực thẳng. Dấu hiệu nhận biết là hình ảnh thấu kính hai mặt lồi nằm dọc theo đường đi của rãnh liên thùy và biến mất nhanh chóng sau điều trị lợi tiểu (còn gọi là "u biến mất" - vanishing tumor).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/ewing-sarcoma-rib