Bài 13: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt các bệnh lý hạn chế vận động khớp vai (Đông cứng khớp vai, Viêm khớp, Bệnh khớp do chóp xoay)

Tại sao bài này quan trọng?

• Đông cứng khớp vai (adhesive capsulitis) ưu tiên điều trị bảo tồn, tập vật lý trị liệu, hoặc tiêm corticoid nội khớp dưới hướng dẫn của hình ảnh học.
• Bệnh khớp do chóp xoay (rotator cuff arthropathy) đòi hỏi phẫu thuật tái tạo hoặc thay khớp vai đảo ngược (reverse total shoulder arthroplasty).
• Viêm khớp mủ (septic arthritis) là một cấp cứu nội ngoại khoa đòi hỏi chọc hút dịch khớp và dẫn lưu khẩn cấp để tránh hủy hoại khớp toàn bộ.

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Phân tích chi tiết và các dấu hiệu loại trừ mấu chốt

1. Đông cứng khớp vai (Adhesive Capsulitis)

• Dây chằng quạ - cánh tay (coracohumeral ligament - CHL): Đây là cấu trúc chính nằm trong khoảng chóp xoay, bắc cầu từ mỏm quạ đến củ lớn và củ bé xương cánh tay. Bình thường, CHL xuất hiện trên phim MRI T1 hoặc Proton Density (PD) dưới dạng một dải giảm tín hiệu mỏng có chiều dày dưới 2 mm. Trong bệnh lý đông cứng khớp vai, CHL bị thâm nhiễm tế bào viêm và xơ hóa, dẫn đến dày lên rõ rệt > 3 mm (đo trên mặt cắt Sagittal T1 hoặc PD).

Hình 2: MRI cho thấy bao khớp dày lên, dấu hiệu đông cứng khớp vai

Hình 1: Hình ảnh siêu âm/MRI của vai, hiển thị dây chằng coracohumeral (CHL)

• Xóa tam giác mỡ dưới mỏm quạ (subcoracoid fat triangle): Bình thường, vùng không gian dưới mỏm quạ chứa một lượng mỡ tăng tín hiệu tự nhiên trên T1W. Khi có hiện tượng viêm và xơ hóa khoảng chóp xoay, mô xơ viêm (với tín hiệu trung gian trên T1 và tăng nhẹ trên T2) sẽ thay thế hoàn toàn vùng mỡ này, tạo nên dấu hiệu "xóa mỡ dưới mỏm quạ" (effacement of subcoracoid fat).
• Dày bao khớp ngách nách (axillary recess joint capsule): Trên mặt cắt Coronal T2 FS hoặc PD FS, ngách nách bình thường là một túi dịch mỏng được bao bọc bởi màng hoạt dịch mảnh dưới 2 mm. Ở bệnh nhân đông cứng khớp vai, bao khớp vùng này dày lên ≥ 4 mm (một số tài liệu đồng thuận > 3 mm khi đo ở thì không bơm thuốc nội khớp). Khi tiêm thuốc cản quang từ (Gadolinium) tĩnh mạch, vùng bao khớp ngách nách này sẽ ngấm thuốc cực kỳ mạnh do hiện tượng tăng sinh mạch máu (hypervascularity).

2. Bệnh khớp do chóp xoay (Rotator Cuff Arthropathy)

• Khoảng cách cùng - cánh tay (acromiohumeral interval - AHI): Được đo từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên chỏm xương cánh tay. Bình thường, khoảng cách này dao động từ 7 đến 12 mm. Khi AHI < 7 mm, đây là dấu hiệu gián tiếp cực kỳ tin cậy của rách lớn chóp xoay. Khi AHI ≤ 5 mm, chỏm xương cánh tay đã di lệch lên trên sát mỏm cùng vai, khẳng định bệnh khớp do chóp xoay.
• Sự "ổ chảo hóa" mỏm cùng vai (acetabularization of the acromion): Do sự cọ xát cơ học liên tục giữa chỏm xương cánh tay và bờ dưới mỏm cùng vai, mỏm cùng vai sẽ bị mòn và lõm ngược lên trên, tạo thành một "ổ chảo giả" ôm lấy chỏm xương cánh tay. Đồng thời, mặt trên chỏm xương cánh tay cũng bị mài mòn và tròn đều hóa (femoralization).

• Hamada Grade 1: AHI > 6 mm, chưa có biến đổi xương.
• Hamada Grade 2: AHI ≤ 5 mm, chỏm xương cánh tay bắt đầu di lệch lên trên.
• Hamada Grade 3: AHI ≤ 5 mm kèm theo hiện tượng "ổ chảo hóa" mỏm cùng vai (acetabularization) và xơ hóa xương dưới sụn ở bờ dưới mỏm cùng vai.
• Hamada Grade 4: Hẹp khe khớp glenohumeral thực sự. Được chia làm hai phân nhóm: 4a (hẹp khe khớp không kèm acetabularization) và 4b (hẹp khe khớp kèm acetabularization).
• Hamada Grade 5: Chỏm xương cánh tay bị sụp, hoại tử vô mạch (humeral head collapse), thoái hóa khớp giai đoạn cuối.

3. Phân biệt các thể Viêm khớp (Arthritides)

Thoái hóa khớp vai (Osteoarthritis - OA)

• Cơ chế: Tổn thương cơ học mạn tính gây mất sụn khớp không đối xứng.
• X-quang: Hẹp khe khớp không đối xứng (thường hẹp ưu thế ở vùng chịu lực phía sau-trên của ổ chảo do xu hướng bán trật khớp ra sau - posterior subluxation). Đặc trưng bởi sự hình thành gai xương lớn ở bờ dưới chỏm xương cánh tay (gọi là gai xương dạng "râu dê" - "goat's beard" osteophyte) và xơ hóa xương dưới sụn (subchondral sclerosis).
• MRI: Khuyết sụn khu trú, nang dưới sụn (subchondral cysts) cơ học, phù tủy xương khu trú ở vùng đối diện điểm tiếp xúc lực. Chóp xoay thường vẫn nguyên vẹn hoặc chỉ rách bán phần do thoái hóa tuổi già.

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA)

• Cơ chế: Viêm màng hoạt dịch tự miễn mạn tính dẫn đến hình thành mô máu (pannus) phá hủy sụn và xương đối xứng.
• X-quang: Hẹp khe khớp đối xứng toàn bộ. Loãng xương lan tỏa quanh khớp (juxta-articular osteopenia) là dấu hiệu rất đặc trưng. Xuất hiện các tổn thương bào mòn xương ở vùng rìa khớp (marginal erosions) - nơi xương tiếp xúc trực tiếp với màng hoạt dịch mà không có sụn che chở (bare areas). Không có gai xương và không có xơ hóa dưới sụn trừ khi có thoái hóa thứ phát chồng lấp.
• MRI: Phì đại màng hoạt dịch dạng thảm, ngấm thuốc Gadolinium mạnh và đồng nhất. Các ổ bào mòn xương chứa đầy mô hoạt dịch viêm tăng tín hiệu trên T2.

Viêm khớp mủ (Septic Arthritis)

• Cơ chế: Nhiễm trùng sinh mủ cấp tính trong khoang khớp.
• Lâm sàng: Cấp tính, hội chứng nhiễm trùng rõ.
• X-quang: Có thể bình thường ở giai đoạn sớm. Giai đoạn muộn thấy hủy xương dưới sụn cực nhanh ở cả hai bên khớp chỉ trong vòng vài ngày đến vài tuần.
• MRI: Dấu hiệu nhạy cảm nhất là phù tủy xương lan tỏa và đối xứng ở cả chỏm xương cánh tay và ổ chảo (kissing bone marrow edema). Kèm theo đó là tràn dịch khớp lượng nhiều, có vách hóa, dày và ngấm thuốc màng hoạt dịch dạng viền không đều. Thường có áp xe phần mềm quanh khớp hoặc dò dịch ra tổ chức dưới da.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm bao dính khớp vai (Adhesive Capsulitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai kèm theo hạn chế phạm vi vận động khớp vai nghiêm trọng, đặc biệt là khó thực hiện các động tác xoay ngoài và nâng tay.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI khớp vai cho thấy dấu hiệu đặc trưng là dày dây chằng quạ - cánh tay (CHL) và dày bao khớp vùng ngách nách, kèm theo xóa tam giác mỡ dưới mỏm quạ do mô xơ viêm thay thế.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh của đông cứng khớp vai, trong đó việc dày bao khớp ngách nách ≥ 4 mm và dày CHL > 3 mm là những dấu hiệu mấu chốt phân biệt với các nguyên nhân đau vai khác.

🩺 Ca bệnh: Bệnh khớp do chóp xoay (Rotator Cuff Arthropathy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân lớn tuổi đau vai mạn tính, đau tăng khi vận động và có hạn chế vận động khớp vai rõ rệt.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận rách chóp xoay mạn tính (chủ yếu gân cơ trên gai) kèm theo di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay, hẹp khe khớp và các biến đổi thoái hóa xương dưới sụn thứ phát.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của bệnh khớp do chóp xoay, nơi rách toàn bề dày gân chóp xoay dẫn đến mất lực đối trọng, gây chỏm xương cánh tay trồi lên trên (AHI giảm), khác biệt hoàn toàn với thoái hóa khớp nguyên phát hay viêm bao dính.

🩺 Ca bệnh: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai (Complete Supraspinatus Tear)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai và mất khả năng nâng cánh tay lên, đặc biệt là khó thực hiện động tác giơ tay qua đầu.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI hoặc siêu âm phát hiện rách toàn bộ bề dày gân cơ trên gai (full-thickness tear) với dấu hiệu co rút đầu gân về phía trong (medial retraction), làm mất sự liên tục giải phẫu bình thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện rách chóp xoay nguyên phát. Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng rách hoàn toàn với co rút gân như thế này sẽ là tiền đề cho sự phát triển của bệnh khớp do chóp xoay trong tương lai.

🩺 Ca bệnh: Viêm khớp vai do tinh thể (Crystal-induced Shoulder Arthropathy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai vai dẳng, giảm vận động khớp vai, có thể kèm theo các đợt viêm cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy dấu hiệu của viêm khớp do lắng đọng tinh thể canxi (calcific tendinitis) đã dẫn đến rách chóp xoay mức độ cao và bất ổn khớp glenohumeral mạn tính.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là một ví dụ điển hình của chẩn đoán phân biệt, nơi nguyên nhân hạn chế vận động không phải do thoái hóa thông thường hay viêm bao dính, mà bắt nguồn từ quá trình bệnh lý tinh thể phá hủy cấu trúc gân và khớp, dẫn đến tổn thương phức tạp cần phác đồ điều trị riêng biệt.

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Quy tắc Khám lâm sàng chủ động so với thụ động (active vs passive ROM):
   • Nếu bệnh nhân bị hạn chế vận động cả chủ động và thụ động ở mọi hướng (đặc biệt là xoay ngoài - external rotation): Hãy nghĩ ngay đến Đông cứng khớp vai (adhesive capsulitis) hoặc Thoái hóa khớp nặng.
   • Nếu bệnh nhân hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động gần như bình thường (bác sĩ có thể nâng tay bệnh nhân lên được): Hãy nghĩ đến Rách lớn chóp xoay đơn thuần hoặc bệnh lý thần kinh.
2. Quy tắc Khoảng cách cùng - cánh tay (AHI Rule):
   • Khi đọc phim X-quang khớp vai thẳng của một bệnh nhân cứng khớp, việc đầu tiên là đo AHI. Nếu AHI ≤ 5 mm, chẩn đoán chắc chắn là Bệnh khớp do chóp xoay (rotator cuff arthropathy). Lúc này, việc tìm kiếm rách gân supraspinatus trên MRI chỉ là để xác nhận mức độ co rút và thoái hóa mỡ cơ (phân loại Patte và Goutallier) phục vụ kế hoạch mổ thay khớp, chứ không còn nghi ngờ về mặt chẩn đoán nữa.
3. Quy tắc Phù tủy xương "Hai bên khớp" (Double-sided Marrow Edema):
   • Trên phim MRI, nếu thấy phù tủy xương (tăng tín hiệu trên T2 FS/T2 STIR) lan tỏa ở cả hai phía đối diện của khớp (chỏm xương cánh tay VÀ ổ chảo): Phải đặt Viêm khớp mủ (septic arthritis) hoặc Viêm khớp dạng thấp tiến triển lên hàng đầu.
   • Thoái hóa khớp (OA) cơ học thường chỉ gây phù tủy xương khu trú ở vùng chịu lực trực tiếp và thường đi kèm gai xương, nang dưới sụn rõ rệt.
4. Quy tắc "Độ dày bao khớp ngách nách" trên MRI:
   • Trong bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ đông cứng khớp vai nhưng X-quang bình thường, hãy tìm lát cắt Coronal T2 FS/PD FS trên MRI: Đo chiều dày một bên thành của bao khớp ngách nách. Nếu chiều dày này ≥ 4 mm (kết hợp với dày CHL > 3 mm ở khoảng chóp xoay), bạn có thể tự tin đặt bút kết luận: Viêm co thắt bao khớp (adhesive capsulitis) giai đoạn tiến triển.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 2 - PMC13170927 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13170927 (Open Access)
• [Hình 2] MRI. Thickened joint capsule, specially at the inferior recess. Could be a sign for a frozen shoulder..jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · RSatUSZ, Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0)