Bài 13: Các dấu hiệu hình ảnh học trong cấp cứu phụ khoa

Tại sao bài này quan trọng?

Định nghĩa & Cơ chế hình thành dấu hiệu

1. Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign)

Hình 1: Siêu âm màu Doppler vùng chậu cho thấy dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) của cuống mạch buồng trứng xoắn

• Định nghĩa: Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign) là hình ảnh các vòng tròn đồng tâm xoắn cuộn của cuống mạch bị xoắn khi quét đầu dò siêu âm dọc theo trục của cuống phần phụ. Trên siêu âm Doppler màu (Color Doppler ultrasound), dấu hiệu này biểu hiện dưới dạng các dòng màu đỏ và xanh cuộn xoắn vào nhau như một cơn lốc xoáy.
• Cơ chế hình thành: Buồng trứng và vòi trứng được treo vào thành chậu hông và tử cung qua dây chằng treo buồng trứng (infundibulopelvic ligament) và dây chằng riêng buồng trứng (utero-ovarian ligament). Khi xảy ra hiện tượng xoắn, buồng trứng và vòi trứng sẽ tự quay quanh trục của các dây chằng này (vốn chứa động mạch và tĩnh mạch buồng trứng). Sự xoay trục này làm cuộn xoắn cuống mạch nuôi.
  • Trên mặt cắt ngang qua cuống mạch bị xoắn, siêu âm thang xám (gray-scale ultrasound) sẽ ghi nhận các dải mô mềm đồng tâm xen kẽ các dải giảm âm của lòng mạch bị ép.
  • Khi phổ Doppler màu vào, sự uốn lượn của các mạch máu chạy theo đường xoắn ốc tạo ra các tín hiệu màu đối lập (do hướng dòng chảy thay đổi liên tục so với góc chùm tia siêu âm), tạo nên hình ảnh xoáy nước đặc trưng.
  • Sự tắc nghẽn ban đầu xảy ra ở hệ tĩnh mạch và bạch huyết có áp lực thấp, gây ra phù nề nhu mô buồng trứng (ovarian edema) dữ dội, trong khi động mạch có áp lực cao vẫn tiếp tục bơm máu vào, làm cuống mạch càng căng phồng và dễ quan sát hơn trên siêu âm.

2. Dấu hiệu vòng lửa (Ring of fire sign)

• Định nghĩa: Dấu hiệu vòng lửa (Ring of fire sign) (hay còn gọi là vòng tăng tưới máu ngoại vi) là hình ảnh một viền tăng tưới máu liên tục, dạng vòng tròn bao quanh một cấu trúc dạng nang hoặc hỗn hợp ở vùng phần phụ khi khảo sát bằng siêu âm Doppler màu hoặc Doppler năng lượng (Power Doppler).
• Cơ chế hình thành: Dấu hiệu này phản ánh tình trạng tăng sinh mạch máu cực kỳ mạnh mẽ ở vùng rìa tổn thương với đặc điểm huyết động học là dòng chảy có vận tốc đỉnh tâm thu cao và kháng lực mạch máu (vascular resistance) rất thấp.
  • Trong thai ngoài tử cung: Mô nguyên bào nuôi (trophoblastic tissue) khi làm tổ ở vòi trứng sẽ xâm lấn tích cực vào các mạch máu của thành vòi trứng để thiết lập tuần hoàn nhau thai. Quá trình này giải phóng các chất giãn mạch mạnh, tạo ra mạng lưới mạch máu tân tạo có kháng lực cực thấp (chỉ số kháng lực RI thường nhỏ hơn 0.4) nhằm tối đa hóa lượng máu nuôi phôi.
  • Trong nang hoàng thể (Corpus luteum cyst): Đây là một cấu trúc sinh lý có hoạt động nội tiết cực kỳ cao trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt hoặc trong thai kỳ sớm. Để phục vụ cho việc sản xuất progesterone, mạng lưới mao mạch xung quanh nang hoàng thể phát triển vượt bậc, tạo nên một vòng tuần hoàn phong phú bao quanh nang, cũng có đặc tính kháng lực thấp để tăng lưu lượng máu.

3. Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm (Sentinel clot sign)

Hình 2: CT chụp bụng vùng chậu hiển thị khối dịch có HU cao (≈42) gần buồng trứng, minh hoạ dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm

• Định nghĩa: Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm (Sentinel clot sign) là sự hiện diện của một vùng dịch có độ đậm độ (attenuation value) cao vượt trội (thường từ 45 đến 70 Hounsfield Unit - HU), nằm khu trú ngay sát vị trí cơ quan bị tổn thương hoặc nguồn chảy máu, trong khi dịch máu ở các khoang xa hơn trong ổ bụng có tỷ trọng thấp hơn (khoảng 30 đến 45 HU).
• Cơ chế hình thành: Khi một cấu trúc trong vùng chậu bị vỡ (như vòi trứng chứa thai ngoài tử cung hoặc nang buồng trứng xuất huyết), máu đỏ sẽ thoát ra ngoài khoang phúc mạc.
  • Tại vị trí rách/vỡ, cơ chế đông máu nội sinh sẽ được kích hoạt ngay lập tức để cố gắng bít lỗ rách. Sự hình thành cục máu đông (clotting) làm cô đặc các tế bào hồng cầu và mạng lưới fibrin tại chỗ. Trên hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang, các tế bào hồng cầu bị nén chặt này có độ hấp thụ tia X cao, biểu hiện bằng trị số HU cao (45-70 HU).
  • Ngược lại, lượng máu chảy ra xa nguồn xuất huyết sẽ hòa lẫn với dịch màng bụng sinh lý, hoặc trải qua quá trình tiêu sợi huyết (fibrinolysis) tự nhiên, khiến các tế bào máu bị phân tán. Do đó, dịch tự do ở các khoang xa như rãnh đại tràng, ngách gan thận (Morison's pouch) sẽ có tỷ trọng thấp hơn rõ rệt. Sự chênh lệch tỷ trọng này giúp "chỉ điểm" chính xác nguồn gốc của thảm họa huyết động.

Ý nghĩa chẩn đoán & Các bệnh lý liên quan

1. Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign)

• Giá trị lâm sàng: Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign) được coi là tiêu chuẩn vàng trên siêu âm để chẩn đoán xác định xoắn phần phụ. Sự xuất hiện của dấu hiệu này cho phép bác sĩ lâm sàng bỏ qua các bước thăm dò không cần thiết và tiến hành nội soi ổ bụng cấp cứu (emergency laparoscopy).
• Đánh giá khả năng bảo tồn: Việc phân tích phổ Doppler trong lòng "xoáy nước" cực kỳ quan trọng. Nếu vẫn còn ghi nhận tín hiệu dòng chảy động mạch hoặc thậm chí cả tĩnh mạch bên trong cấu trúc xoắn, điều này chứng tỏ buồng trứng chưa bị hoại tử hoàn toàn (viability). Đây là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc phẫu thuật bảo tồn: chỉ cần tháo xoắn (detorsion) và bảo tồn buồng trứng thay vì cắt bỏ toàn bộ phần phụ (salpingo-oophorectomy), đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản.

2. Dấu hiệu vòng lửa (Ring of fire sign)

• Giá trị lâm sàng: Dấu hiệu này cực kỳ hữu ích trong việc định vị một khối bán đặc/nang nằm ở vùng phần phụ mà mắt thường khó quan sát trên siêu âm thang xám thông thường. Khi quét Doppler màu qua vùng adnexa và thấy "vòng lửa" bùng cháy, nó sẽ hướng sự chú ý của người làm siêu âm vào tổn thương đó.
• Phân biệt lâm sàng: Để tối ưu hóa độ đặc hiệu, chúng ta phải kết hợp chặt chẽ với xét nghiệm định lượng nồng độ Beta-hCG huyết thanh:
  • Nếu Beta-hCG dương tính và siêu âm không thấy thai trong tử cung: "vòng lửa" ở phần phụ có giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value - PPV) lên tới 92% cho một thai ngoài tử cung.
  • Nếu Beta-hCG âm tính: "vòng lửa" hầu như luôn luôn đại diện cho một nang hoàng thể sinh lý bình thường hoặc một nang hoàng thể đang thoái triển/xuất huyết.

3. Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm (Sentinel clot sign)

• Giá trị lâm sàng: Trên phim CT bụng cấp cứu của một bệnh nhân nữ trẻ tuổi vào viện vì đau bụng dữ dội và tụt huyết áp, ổ bụng thường ngập tràn dịch máu (hemoperitoneum). Việc tìm kiếm nguồn chảy máu giữa một "bể dịch" như vậy cực kỳ khó khăn.
• Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm (Sentinel clot sign) hoạt động như một "ngọn hải đăng". Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phát hiện một đám dịch có tỷ trọng cao vượt trội (ví dụ 60 HU) khu trú ở hố chậu phải, ngay cạnh buồng trứng phải, trong khi dịch ở khoang gan thận chỉ có tỷ trọng 30 HU, họ có thể khẳng định chắc chắn với phẫu thuật viên rằng: "Nguồn chảy máu nằm ở phần phụ bên phải". Điều này giúp phẫu thuật viên định hướng đường mổ nhanh chóng, tiếp cận trực tiếp tổn thương để kẹp cầm máu, rút ngắn thời gian phẫu thuật và cứu sống bệnh nhân.

Cạm bẫy chẩn đoán & Dấu hiệu giả (Pitfalls & Mimics)

1. Cạm bẫy liên quan đến "Dấu hiệu xoáy nước"

• Dấu hiệu giả do giãn tĩnh mạch vùng chậu (Pelvic congestion syndrome): Các tĩnh mạch vùng chậu bị giãn rộng, ngoằn ngoèo có thể xếp chồng lên nhau tạo ra hình ảnh các vòng tròn đồng tâm trên siêu âm thang xám. Khi bật Doppler màu, chúng cũng thể hiện các dòng màu xanh đỏ đan xen.
  • Cách phân biệt: Trút đầu dò siêu âm theo các hướng khác nhau. Các tĩnh mạch giãn sẽ được chứng minh là các cấu trúc hình ống liên tục, có thể ép xẹp hoàn toàn dưới lực ấn nhẹ của đầu dò âm đạo, và phổ Doppler là phổ tĩnh mạch liên tục, vận tốc thấp, thay đổi theo nghiệm pháp Valsalva. Trong khi đó, cuống xoắn của buồng trứng là một khối đặc chắc, không thể ép xẹp và có cấu trúc sợi cơ của dây chằng bên trong.
• Vòi trứng ứ dịch gập góc (Folded hydrosalpinx/pyosalpinx): Một vòi trứng bị giãn lớn do ứ dịch hoặc ứ mủ có thể gập lại nhiều khúc. Trên một lát cắt ngang đơn độc, các khúc gập này trông giống như các vòng tròn đồng tâm.
  • Cách phân biệt: Thực hiện quét động (dynamic scanning) liên tục từ đầu đến cuối tổn thương. Bạn sẽ thấy các vách ngăn không hoàn toàn (incomplete septations) đặc trưng của vòi trứng và không tìm thấy lõi mạch máu trung tâm xoắn cuộn.

2. Cạm bẫy liên quan đến "Dấu hiệu vòng lửa"

• Sự nhầm lẫn kinh điển giữa Thai ngoài tử cung và Nang hoàng thể: Đây là cạm bẫy phổ biến nhất. Cả hai đều có thể nằm ở vùng phần phụ và đều thể hiện "vòng lửa" rực rỡ trên Doppler màu với phổ kháng lực thấp.
  • Cách phân biệt bằng "Dấu hiệu trượt" (Sliding sign): Sử dụng đầu dò âm đạo ấn nhẹ vào vùng hố chậu. Nếu là nang hoàng thể (nằm trong nhu mô buồng trứng), nó sẽ di chuyển đồng bộ cùng với nhu mô buồng trứng xung quanh. Nếu là thai ngoài tử cung (nằm ở vòi trứng, tách rời buồng trứng), nó sẽ trượt độc lập so với buồng trứng. Ngoài ra, hãy tìm kiếm viền nhu mô buồng trứng mỏng (ovarian crescent sign) bao quanh nang hoàng thể để khẳng định tổn thương nằm trong hay ngoài buồng trứng.
• Áp xe phần phụ (Tubo-ovarian abscess - TOA): Tình trạng viêm nhiễm nặng nề gây tăng tưới máu dữ dội ở vách của áp xe, tạo ra một vòng lửa giả.
  • Cách phân biệt: Bệnh nhân TOA thường có hội chứng nhiễm trùng rõ rệt (sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng), đau nhiều khi di động cổ tử cung, và hình ảnh siêu âm cho thấy một khối hỗn hợp mất ranh giới giải phẫu bình thường, chứa nhiều mảnh vụn di động bên trong.

3. Cạm bẫy liên quan đến "Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm"

• Sự lắng đọng dịch kính mờ (Hematocrit effect / Fluid-fluid level): Trong các trường hợp tràn máu phúc mạc bán cấp, các tế bào hồng cầu nặng hơn sẽ lắng đọng xuống vùng thấp nhất của ổ bụng (thường là túi cùng Douglas), tạo ra một ranh giới dịch - dịch với phần dịch trong suốt phía trên có tỷ trọng thấp hơn. Điều này có thể bị nhầm với một cục máu đông chỉ điểm thực sự.
  • Cách phân biệt: Cục máu đông chỉ điểm thực sự là một khối vô định hình, có bờ không đều, không tạo ra đường ngang phẳng lỳ (fluid-fluid level) hoàn hảo và thường bám dính trực tiếp vào bề mặt của cơ quan bị tổn thương chứ không chỉ đơn thuần nằm ở vùng thấp nhất do trọng lực.
• U xơ tử cung thoái hóa đỏ (Red degeneration of leiomyoma): U xơ tử cung bị thoái hóa cấp tính có thể biểu hiện bằng các vùng có tỷ trọng cao tự nhiên trên CT không tiêm thuốc do xuất huyết nội u.
  • Cách phân biệt: Tổn thương này nằm hoàn toàn giới hạn trong giới hạn cơ tử cung hoặc có cuống liên tục với tử cung, không đi kèm với tình trạng tràn dịch máu tự do lượng lớn trong ổ bụng.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Xoắn phụ (Adnexal torsion)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau vùng hạ vị và buồn nôn kéo dài 4 ngày, không có tiền sử bệnh lý nội khoa đáng kể.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối phần phụ phức hợp kích thước lớn tại bên phải, kèm theo dấu hiệu xoắn cuống mạch trên cắt lớp. Lưu ý có dịch ổ bụng màu nâu hổ phách (huyết dịch).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho "Dấu hiệu xoáy nước" (Whirlpool sign), nơi việc xoắn cuống dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết, gây phù nề buồng trứng nặng và xuất huyết nội khối, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

🩺 Ca bệnh: Xoắn buồng trứng trái với phù buồng trứng nặng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử ung thư vú, tái phát đau vùng hố chậu trái. Siêu âm nghi ngờ u di căn Krukenberg.
• Đặc điểm hình ảnh học: Buồng trứng trái tăng kích thước rõ rệt do phù nề nhu mô lan tỏa, không thấy khối u thực thể xâm lấn điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Phù nề buồng trứng dữ dội trong trường hợp này là hậu quả trực tiếp của cơ chế sinh lý bệnh trong xoắn phần phụ: tắc tĩnh mạch/bạch huyết trong khi động mạch vẫn nuôi, làm buồng trứng căng phồng và tăng thể tích, dễ bị nhầm lẫn với khối u nếu không chú ý đến dấu hiệu xoắn cuống.

🩺 Ca bệnh: Chửa ngoài tử cung vòi trứng (Tubal ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau hố chậu phải và xét nghiệm beta-hCG dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Quan sát thấy túi thai có phôi thai và hoạt động tim phôi tại vùng phần phụ phải. Trên động ảnh nén, túi thai tách biệt rõ ràng khỏi buồng trứng phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này là ví dụ điển hình của "Dấu hiệu vòng lửa" (Ring of fire) kết hợp với "Dấu hiệu trượt" (Sliding sign)". Việc túi thai trượt độc lập khỏi buồng trứng khẳng định vị trí ngoài tử cung, trong khi vòng lửa Doppler phản ánh sự tăng sinh mạch máu nuôi mô nguyên bào.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Không bao giờ chẩn đoán xoắn phần phụ chỉ dựa vào kích thước buồng trứng: Buồng trứng to ra là dấu hiệu gợi ý, nhưng Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign) mới là bằng chứng trực tiếp và đặc hiệu nhất xác nhận tình trạng xoắn cuống mạch. Hãy luôn chủ động tìm kiếm dấu hiệu này ở vùng gian ranh giới giữa tử cung và buồng trứng.
• Luôn kết hợp Beta-hCG khi phân tích "Dấu hiệu vòng lửa" (Ring of fire sign): Một vòng lửa rực rỡ ở phần phụ có thể là một nang hoàng thể sinh lý vô hại, nhưng cũng có thể là một khối thai ngoài tử cung đang đe dọa vỡ. Hãy dùng Dấu hiệu trượt (Sliding sign) trên siêu âm thời gian thực để phân biệt tổn thương nằm trong hay ngoài buồng trứng.
• Sử dụng "Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm" (Sentinel clot sign) như bản đồ dẫn đường cho phẫu thuật viên: Khi đối mặt với một ca tràn máu phúc mạc lượng lớn trên CT, hãy tìm kiếm vùng dịch có tỷ trọng cao nhất (45-70 HU). Đó chính là nơi thủ phạm đang lẩn trốn.
• Phổ Doppler màu là chìa khóa vàng quyết định thái độ xử trí: Trong xoắn buồng trứng, việc còn hay mất tín hiệu Doppler dòng chảy bên trong "xoáy nước" sẽ quyết định việc phẫu thuật viên tiến hành bảo tồn buồng trứng hay cắt bỏ hoàn toàn.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 3 - PMC13199951 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13199951 (Open Access)
• [Hình 2] Fig. 2 - PMC12914534 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC12914534 (Open Access)